ТЕМА № 10 «Невынашивание беременности»

1. Определение понятий невынашивания, недонашивания и привычного невынашивания беременности;

Невынашиванием беременности считается самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37-й недели.

Невынашивание беременности до 22-х недель относят к самопроизвольным выкидышам (абортам).

Невынашивание на сроке до 16 недель принято считать ранним самопроизвольным выкидышем, на сроке 16-22 недели – поздним.

Прерывание беременности с 22-й по 28-ю неделю относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения, и к поздним самопроизвольным выкидышам в случае его гибели.

Прерывание беременности в сроки 28-37 недель считается преждевременными родами.

Привычным невынашиванием беременности или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз.

Дети при преждевременных родах считаются недоношенными, они рождаются незрелыми, гипотрофичными и дают высокий процент детской заболеваемости и детской смертности. Недоношенность означает недостаток развития плода и проявляется в низкой его массе при рождении (500-2500 г), физической незрелости и гестационном возрасте менее 37 недель (259 дней). Только сочетание этих трёх основных критериев позволяет считать новорождённого ребёнка недоношенным.

2. Частота прерывания беременности в структуре невынашивания в I, II и III триместрах;

Частота невынашивания беременности составляет 10—25% от общего числа беременностей, в I триместре (до 50%), реже во II и III триместрах – 20% и 30% соответственно.

3. Этиология невынашивания беременности;

Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы;

- патологические состояния организма женщины (отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез),

- иммунологические факторы,

- генные и хромосомные нарушения,

- средовые факторы,

- возраст моложе 18 и старше 30 лет.

4. Основные причины прерывания беременности в I триместре;

Основными причинами на этих сроках являются эндокринные (гиперандрогения, гипоэстрогения, синдром недостаточности лютеиновой фаза и синдром неовулировавшего фолликула), иммунные (антифосфолипидный синдром) нарушения, а также генные и хромосомные мутации, пороки развития половых органов, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.

5. Формы и клинические признаки гиперандрогении;

Существует гиперандрогения (избыточная продукция андрогенов) надпочечникового, яичникового и смешанного генеза.

Клиническими признаками избыточной продукции андрогенов являются гирсутизм, акне, себорея, стрии, ожирение, гипоплазия молочных желез и матки, мужской тип телосложения.

6. Другие гормональные заболевания, приводящие к нарушению развития беременности;

У женщин с привычным невынашиванием могут быть выявлены следующие типы нарушений гормональной функции яичников:

- неполноценность 2-й фазы двухфазного менструального цикла,

- недостаточность функции яичников на фоне гиперпролактинемии,

- гипофункция яичников с наличием ановуляторных циклов,

- нарушение гормональной функции яяичников, связанное с гиперандрогенией.

В этиологии невынашивания имеют значение также сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы.

7. Роль антифосфолипидного синдрома при привычном невынашивании;

При привычном невынашивании формируется аутоиммунный процесс, связанный с появлением антител к фосфолипидам, приводящий к развитию антифосфолипидного синдрома (АФС). При АФС нарушается система гемостаза, развивается хроническая форма ДВС-синдрома. Патогенетическое действие АФС обусловлено развитием тромбоэмболических осложнений в сосудах плаценты.

8. Причины прерывания беременности во II триместре;

Основной причиной прерывания на данном сроке беременности является истмико-цервикальная недостаточность.

9. Инфекции, наиболее часто приводящие к прерыванию беременности;

Отмечается значительное усиление роли условно-патогенной флоры и высокая частота (67%) бессимптомного течения воспалительного процесса.

10. Понятие и виды истмико-цервикальной недостаточности;

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патологическое состояние шейки матки, при котором имеет место неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, способствующая развитию недостаточности перешейка и шейки матки.

Выделяют органическую и функциональную ИЦН.

11. Особенности органической (структурной) ИЦН;

Органическая ИЦН возникает в связи с травматическими повреждениями истмического отдела шейки матки во время искусственного аборта, осложненных родов, при рождении крупного плода и т.д.

12. Причины функциональной ИЦН;

Функциональная ИЦН встречается чаще и обусловлена гормональной недостаточностью.

13. Факторы риска преждевременных родов;

Факторами риска являются социально-демографические и медицинские (ранее перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции).

14. Диагностика угрозы прерывания беременности;

Основывается на выявлении жалоб, клинических данных, а также результатах ультразвукового исследования (гипертонус миометрия).

15. Диагностика истмико-цервикальной недостаточности;

Для оценки состояния шейки матки используется осмотр ее в зеркалах, влагалищное исследование, ультразвуковое измерение диаметра внутреннего зева.

16. Принципы лечения невынашивания;

При наличии гормональных нарушений проводится соответствующая их коррекция. При инфекционном генезе невынашивания – антибактериальная, противовирусная, противопаразитарная терапия с учетом чувствительности возбудителя.

При ИЦН чаще всего используется хирургическая коррекция, основанная на двух принципах: механическом сужении неполноценного внутреннего зева путем наложения циркулярного шва на шейку матки и ушивании наружного зева шейки матки.

Обязательным компонентом лечения является спазмолитическая, токолитическая, седативная терапия. Неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных путем назначения глюкокортикоидов.

В случае ведения преждевременных родов через естественные родовые пути второй период родов ведется без защиты промежности, проводится эпизиотомия. Недоношенным детям в первые часы после рождения целесообразно введение сурфактанта, тщательный контроль за ведущими параметрами жизнедеятельности.

17. Реабилитация пациенток после перенесенного самопроизвольного выкидыша;

Мероприятия по реабилитации женщин с привычным невынашиванием рассчитаны на 1 год и включают 4 этапа:

- на первом этапе (3 месяца) проводят комплексное противовоспалительное и общеукрепляющее лечение;

- на втором этапе (3 месяца) проводится обследование в женской консультации и стационаре для установления причин невынашивания;

- на третем этапе (3 месяца) проводят патогенетически обоснованную терапию в зависимости от результатов второго этапа;

- на четвертом этапе осуществляют госпитализацию в ранние, критические и индивидуально критические сроки наступившей беременности.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите одну или несколько букв, соответствующих правильным ответам.

1. Синтез эстрогенов в организме беременной осуществляется в:

1. Надпочечниках;

2. Яичниках;

3. Плаценте;

4. Жировой ткани;

5. Все перечисленное выше верно.

2. Во время беременности синтез пpогестеpона и его предшественников происходит во всех органах, кроме:

1. Надпочечников плода;

2. Яичников;

3. Плаценты;

4. Эпифиза плода;

5. Надпочечников женщины.

3. Какой тест функциональной диагностики не используют для оценки степени эстрогенных влияний:

1. Измерение длины натяжения шеечной слизи;

2. Определение каpиопикнотического индекса;

3. Базальную температуру;

4. Визуальную оценку количества шеечной слизи (симптом «зpачка»);

5. Исследование кристаллизации шеечной слизи (симптом «папоротника»).

4. Под влиянием эстрогенов происходит все перечисленное ниже, кроме:

1. Повышения базальной температуры;

2. Пролиферативных изменений эндометрия;

3. Накопления слизи в канале шейки матки;

4. Роста выводных протоков молочных желез;

5. Сенсибилизации матки к окситотическим веществам.

5. Под действием эстрогенов происходят все перечисленные ниже процессы, кроме:

1. Ороговения эпителия влагалища и мочеполового тракта;

2. Пролиферации выводных протоков молочных желез;

3. Повышения выведения аскорбиновой кислоты с мочой;

4. Пролиферации паренхимы молочных желез;

5. Продукции шеечной слизи.

6. Температурный тест позволяет:

1. Выявить однофазный менструальный цикл;

2. Определить продолжительность фаз цикла;

3. Установить характер нарушения менструального цикла;

4. Определить время овуляции;

5. Все перечисленное выше

7. Характерные особенности базальной температуры при двухфазном менструальном цикле:

1. Снижение накануне овуляции;

2. Снижение за 1–3 дня до менструации;

3. Повышение во вторую фазу цикла;

4. Все перечисленное верно;

5. Все перечисленное неверно.

8. Для оценки функции желтого тела диагностическое выскабливание эндометрия следует производить на:

1. 15–18–й день цикла;

2. 18–25–й день цикла;

3. 25–27–й день цикла;

4. 11–14–й день цикла;

5. Независимо от фазы менструального цикла.

9. Основная задача специализированных кабинетов по ведению женщин с привычным невынашиванием беременности:

1. Выявление женщин, подлежащих диспансерному наблюдению;

2. Проведение обследования вне беременности;

3. Определение степени риска невынашивания беременности и разработка лечебно–профилактических мероприятий;

4. Своевременная госпитализация беременной в стационар;

5. Все перечисленное выше.

10. Анатомические особенности матки можно определить по результатам:

1. Ультразвукового исследования;

2. Гистероскопии;

3. Гистеросальпингографии;

4. Лапароскопии;

5. Все перечисленное выше.

11. Оценка функционального состояния гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы может быть дана на основании результатов:

1. Измерения базальной температуры;

2. Оценки кольпоцитограмм;

3. Определения уровня гормонов и их метаболитов;

4. Биопсии эндометрия;

5. Все перечисленное выше.

12. При привычном невынашивании в I триместре беременности необходимо провести:

1. Генетическое обследование супружеской пары;

2. Обследование женщины на вирусные инфекции;

3. Клиническое обследование;

4. Коррекцию гормональных нарушений;

5. Все перечисленное выше.

13. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий у женщин с привычным невынашиванием беременности необходимо начинать:

1. По истечении 3 месяцев после самопроизвольного выкидыша;

2. По истечении 6 месяцев;

3. По истечении 1 месяцев;

4. Сразу после самопроизвольного выкидыша;

5. При планировании следующей беременности.

Ответы к тестовым заданиям:

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
1.		8.
2.		9.
3.		10.
4.		11.
5.		12.
6.		13.
7.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

В женской консультации на диспансерном учете состоит беременная в возрасте 25 лет. В анамнезе один искусственный аборт и две беременности, закончившиеся самопроизвольными выкидышами в сроках 20 и 25 недель.

При осмотре в сроке 17 недель беременности отмечено укорочение шейки матки до 1,5 см, размягчение ее на всем протяжении, канал свободно пропускает палец. При УЗИ – ширина внутреннего зева 2,4 см.