Частные случаи желудочно-кишечных кровотечений.

Самым частым источником кровотечения (60% всех ЖКК) являются язвы ДПК и желудка, клиническая картина в зависимости от того, где находиться источник язвенного кровотечения в ДПК или желудке приведена выше. Другие случаи кровотечения встречаются реже, но также достаточно часто.

Эрозивный гастрит или дуоденит.Заболевание сопровождается образованием на слизистой желудка или ДПК одиночных или множественных поверхностных эрозий. Процесс имеет стадийный характер. Начинается заболевание со спазма сосудов в глубоких слоях желудочной стенки, что ведет к локальной гипоксии и повышенной проницаемости слизистой. Местное изменение проницаемости сопровождается обратной диффузией водородных ионов, освобождению пепсина и гистамина. Именно последние вызывают кровоизлияния и отек слизистой, повреждение ее с образованием язвенных дефектов. Макроскопически на поверхности слизистой появляются круглые или продолговатые по форме участки побледнения, через несколько часов на их месте возникают точечные кровоизлияния, а затем образуются эрозии до 3 мм в d. В следующие 24 часа можно обнаружить глубокие некротческие дефекты слизистой оболочки с отечными краями. Через несколько дней дефекты достигают 2 см в диаметре, небольшие участки поражения сливаются в большие язвы. Нередко отмечается сочетание различных стадий процесса.

Острые эрозии в хроническую язву не превращаются. Этиологически возникновение геморрагического гастрита может быть следствием местного повреждающего фактора - действия токсических или лекарственных веществ на сосуды слизистой (ацетилсалициловая кислота, стероиды, атофан, и др.)

Иногда отдельно выделяют острые или стрессовые язвы. К ним относят острое изъязвление слизистой желудка и ДПК, возникающие через несколько часов или дней после экстремального воздействия на организм.Кпоследним относят: все случаи шока, сопровождающегося централизацией кровообращения и «обкрадывание периферии» с гипоксией тканей. К причинам шока можно отнести: острую кровопотерю, травму, в том числе операционную, ожоговую, действие низкой температуры, септическое состояние, эклампсиюю, инфаркт миокарда, уремию, печеночную недостаточность и др. Механизм возникновения острых эрозий такой же, как и при геморрагическом гастрите и связан с нарушением кровообращения слизистой, гипоксией и нарушением проницаемости. Обычно глубина эрозивного процесса ограничивается мышечным слоем, хотя не исключается и более глубокое распространения процесса вплоть до перфорации.

Определенное значение в образовании эрозий имеют и анатомические особенности кровоснабжения желудка. Так в кардиальном отделе по малой кривизне отсутствует подслизистое сосудистое сплетение, сосуды имеют концевое строение и расположены тангенциально по отношению к слизистой. Поэтому острве язвы там образуются чаще. Учитывая анатомию, необходимо тщательно осматривать во время операции или ФГДС именно кардиальный отдел желудка.

Синдром Маллори-Вейсса состоит в образовании линейных продольных разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающихся кровотечением различной тяжести. Синдром встречается в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

Основной причиной разрывов является внезапное повышение внутрижелудочного давления вследствие дискоординации замыкательной функции кардиального и пилорического жомов. Возникновение кровотечения обычно следует за рвотой, которая ведет к повышению внутрижелудочного давления, нарушает кровообращение в растянутом слизистом слое и приводит к его разрывам. Таким образом, у большинства больных начало заболевания связывают с приступами повторной сильной рвоты и, как правило, это связано с приемом большого количества алкоголя (запойное пьянство). Иногда развитию этого синдрома предшествует продолжительная икота, приступы кашля, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, пилородуоденальный стеноз, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа). Обычно разрывов бывает три, хотя можно встретить и одиночные. Разрывы идут параллельно оси пищевода и желудка, то есть вдоль пищевода. При ФГДС видно, как онив виде багровых полос начинаются в кардиальном отделе пищевода (в самых нижней части пищевода), переходят на розетку кардии, а затем уходят в кардиальный отдел желудка.

Клиническая картина. Практически всегда у больных с синдромом Меллори-Вейсса в анамнезе имеются указания на причину его возникновения. Большинство больных имеют признаки алкогольной интоксикации, запойного пьянства, или (реже) многочисленную рвоту в связи с заболеванием желудка или непереносимостью каких-либо лекарств, отравлениями.

Заболевание начинается с рвоты съеденной пищей, желчью, а при возникновении разрывов начинается рвота кровью. Кровь ярко красная, часто бывают сгустки крови. Не правильно говорить «рвота с примесью крови», так как кровотечение артериальное и крови бывает очень много, по сути человека рвет одной кровью. Вид больных настолько характерен, а рвота красной кровью бывает только при пищеводных кровотечениях, поэтому обычно диагноз Меллори-Вейссаставиться безошибочно. ФГДС полностью подтверждает или отвергает диагноз в сомнительных случаях.

Варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из них является прямым осложнением портальной гипертензии. Заболевания, которые приводят к портальной гипертензии это: цирроз и рак печени, реже встречается синдром Бадда-Хиари (тромбоз печеночных вен). Непосредственной причиной развития варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка является повышение давления крови в системе воротной вены до 270-300 мм.вод.ст., так как пассаж крови через склерозированную печень нарушен.Кровь из воротной вены не может пройти через печень и ищет обходные пути в систему верхней полой вены. Кровь из воротной вены устремляется в венозные анастомозы, которые существуют между воротной и верхней полой веной (порто-ковальные анастомозы) и они резко переполняются кровью. Эти анастомозы проходят под слизистой верхней трети желудка и пищевода, крови настолько много что эти вены резко растягиваются, возникает их варикозное расширение.

После развития варикозного расширения вен пищевода и желудка создаются все условия для разрыва вен и возникновения мощного пищеводного кровотечения. Иногда пусковым механизмом кровотечения являются гипертонические кризы в портальной системе, вызывающие нарушения целостности вен. Иногда вены разрываются под воздействием желудочного сока при рефлюкс-эзофагите. Кроме того у подавляющего числа больных с портальной гипертензией имеются различного рода нарушения в системе свертывания крови (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, усиление фибринолитической активности и др.)

Клиническая картина. Обращает на себя внимание наличие печеночной патологии, иногда эта патология носит запущенный и доминирующий характер: асцит, желтуха. При осмотре и УЗИ печень увеличена или наоборот уменьшена в размерах. На печёночную патологию указывают показатели крови: билирубин, АЛТ, АСТ, печеночные пробы.

При возникновении кровотечения появляется массивная рвота темной венозной кровью (темно-вишневый цвет), кровь жидкая, пенистая, обычно без сгустков. При затекании крови в желудок и кишечник может быть мелена, но основным признаком все же является рвота большим количеством венозной крови.

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА - ЭЛЛИСОНА (не входит в обязательную программу) - ульцерогенная аденома поджелудочной железы, относится к довольно редким хирургическим заболеваниям. Ульцерогенная аденома обычно имеет вид отграниченного, дольчатого или кистозноизмененного узла различной консистенции, расположенного поверхостно или наоборот глубоко врастающего в ткань поджелудочной железы. Размеры опухоли достигают 10-12 см. У 25% больных опухоль располагается вне поджелудочной железы, чаще в стенке ДПК. Более половины ульцерогенных аденом являются злокачественными и способны к быстрому метастазированию в лимфатические узлы, печень легкие и другие органы.

При электронной микроскопии клетки опухоли характеризуются наличием секреторных гранул, такихже как и в G – клетках антральной части желудка. Вещество, экстрагируемое из них, аналогично гастрину и способно резко стимулировать желудочную секрецию и выработку свободной соляной кислоты. Гастриноподобным действием обладают и экстракты из метастазов.

Основной клинической формой (собственно синдром Золлингера - Эллисона) является гиперсекреторная, для нее характерно наличие язвы пищеварительного тракта, встречается у 94% больных. Второй вариант течения - кишечный, проявляющийся поносом, гипокалемией, ахлоргидрией. Третья форма это полигландулярныйэндокринныйаденоматоз. В этом случае поражение поджелудочной железы сочетается с аденомами в других железах внутренней секреции: гипофизе, надпочечниках, щитовидной и парощитовидных железах. Соответственно отмечаются и различные гормональные нарушения.

Большинство клинических проявлений можно объснить избыточной продукцией гастрина. Под его влиянием выделяется большое количество желудочного сока (до 10 л. в сутки). Число обкладочных клеток в желудке увеличивается в 6 раз. Гиперсекреция соляной кислоты сопровождается повышенным выделением панкреатического сока, желчеотделением, тормозится всасывание воды и электролитов в кишечнике, нарушается деятельность всего сфинктерного аппарата.

Более чем в 90% случаев при синдроме возникают язвы. При этом только у 25% больных это одиночные язвы в луковице ДПК. Чаще они располагаются в дистальной части ДПК или тощей кишке. Следует всегда думать о синдроме Золлингера – Эллисона при необычной локализации язвы. Множественные язвы отмечаются у 20% больных. Часто одна язва располагается в луковице, а другие в нисходящей части ДПК или тощей кишке.

Характерно упорноерецидивирование язв после оперативных вмешательств (резекций, ваготомий), очень высокая устойчивость к консервативной терапии. Кровотечение перенесли 32% больных, перфорации 23%, стеноз 7%, множественные перфорации 8%. Осложнений не было только у 16%. Болевой синдром резко выражен, наблюдается у 90% больных и обусловлен, как язвенным диатезом, так и поносом.

При диагностике заболевания, наряду с перечисленными клиническими признаками, учитывают уровень желудочной секреции, а также проводят тесты по определению содержания гастрина в крови, в том числе и с применением провокационных проб (проба с белковой нагрузкой, секретиновая проба, кальциевая проба, глюкагоновая проба и др.) подробно о них можно узнать в руководстве А.А.Шалимова Хирургия пищеварительного тракта. 1987 г Киев, Здоров,я . 242-252с.

Инструментальная диагностика. При УЗИ можно непосредственно обнаружить аденому и ее метастазы. Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта: характерна резкая гипертрофия складок слизистой оболочки желудка. Чем ниже обнаружена язва, тем выше вероятность синдрома Золлингера–Эллисона. ДПК, начиная от луковицы, расширена, перистальтика ее ослаблена, также дилятирована и тощая кишка. При ангиграфии поджелудочной железы можно увидеть саму опухоль, округлой формы, четко ограниченную, с богатой васкуляризацией.

Лечение оперативное. При одиночных аденомах возможно удаление опухоли или выполнение панкреатодуоденальной резекции. Радикальная операция становится невозможной при наличии множественных метастазов, что, к сожалению, бывает у большинства больных. Хотя заболевание прогрессирует медленно, всегда имеется высокая вероятность гибели больных от различных осложнений связанных с наличием язвы. Единственной операцией надежно избавляющей больного от язв любой локализации в данной ситуации является полное удаление всей кислотопродуцирующейзоны т. е. выполнение гастрэктомии. Наличие метастазов в печени и отдаленных лимф.узлах не является противопоказанием к этой операции. Показана она также и при язвенном кровотечении вызванном ульцерогенной аденомой.

Л Е Ч Е Н И Е

Любое ЖКК является абсолютным показанием к экстренной госпитализации в хирургическое или реанимационное отделение. В зависимости от источника кровотечения и состояния больного ряд больных лечится консервативно, другие при поступлении подвергаются экстренному оперативному вмешательству. Иногда необходимость в операции возникает через несколько часов с момента поступления больного.

Экстренная операция на высоте кровотечения сопровождается высокой летальностью (20-25% и выше) поэтому она выполняется в случае крайней необходимости и по строгим показаниям. Показаний к выполнению экстренной операции у больных с ЖКК три это:

1. Больной доставлен в состоянии кровопотери 3 степени по Березову-Горбашко. То есть при поступлении отмечают падение систолического АД ниже 80 мм.рт.ст, Пульс – 120-140. Возможно стойкое нарушение сознания. Обычно такое кровотечение возникает при поражении крупного артериального сосуда. При резком падении АД кровотечение может на время остановиться, но при лечении и проведении противошоковых мероприятий кровотечение тут же начинается вновь. Поэтому больные с кровопотерей 3 ст. по Березову, в состоянии геморрагического шока тут же при поступлении должны быть поданы в операционную, все реанимационные и противошоковые мероприятия на операционном столе.

2. Продолжающееся кровотечение.Больной доставлен в приемное отделение с кровопотерей 2 степени по Березову-Горбашо, но в процессе обследования и лечения вы установили, что кровотечение и не думает останавливаться и на данный момент продолжается, в этом случае больной немедленно должен быть взят на операцию.

Признаки продолжающегося кровотечения могут быть обнаружены при экстренной ФГДС, когда эндоскопист видит струю пульсирующей крови ( Forrest IА), или активноеподтеканиесвежей крови из язвы (Forrest I B).

При отсутствии возможности выполнить ФГДС факт продолжающегося кровотечения можно установить клинически. Подтверждением этому может служить выделение свежей крови по желудочному зонду. Вы установили в желудке зонд, затем отмыли желудок до «чистой воды», затем перекрыли зонд, а через час вновь открыли, если по зонду вновь течет кровь – значит кровотечение продолжается.

Наконец вполне надежно о продолжающемся кровотечении говорят такие симптомы, как: стойкое или прогрессирующее снижение артериального давления, а также повторная мелена или повторная кровавая рвота. Например, вами госпитализирован больной с кровотечением (предположительно) из язвы ДПК, кровопотеря 2 ст. по Березову-Горбашко. АД-100/60. Несмотря на проводимую вами инфузионную терапию и переливание крови, давление не повышается и остается прежним или снизилось до 90/50. Такая гемодинамика должна расцениваться, как признак продолжающегося кровотечения.

Другой вариант: этот же больной госпитализирован вами в отделение реанимации, но через час у него был жидкий черный стул,через час еще один раз. Это явление нельзя объяснять «выделением старой крови». Кровь в кишечнике вызывает бурную перистальтику и очень быстро покидает организм, поэтому это явление также надо расценивать, как продолжающееся кровотечение, больному показана экстренная операция.

3. Рецидив кровотечения.Вам удалось остановить кровотечение консервативными методами, но через 3, 4 или даже 5 дней возникло повторное кровотечение из язвы. Рецидив кровотечения вызван усилением и разрастанием некробиотических процессов в язвенном дефекте, обусловленных кровопотерей. Рецидив кровотечения очень опасен и может оказаться сильнее первого кровотечения. Именно рецидив кровотечения является одной из основных причин смерти больных с ЖКК. В случае возникновения рецидива кровотечения больному немедленно показана операция.