Помощь на поле боя, доврачебная и первая врачебная помощь
соответствуют объему мероприятий при огнестрельных переломах костей.
Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь.В ОМедБ первичную хирургическую обработку выполняют только по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят в ткани вокруг раны и парентерально антибиотики, исправляют повязки и иммобилизацию.
Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, перидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводниковых блокад.
Первичная хирургическая обработка
1. При «точечных» ранах без значительного напряжения тканей и без
воспалительных изменений показано консервативное лечение. Мягкие ткани в
области раневого канала инфильтрируют растворами антибиотиков.
Выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости
сустава антисептиками и введением антибиотиков. Применяют иммобилизацию
гипсовыми повязками.
2. При обширном повреждении мягких тканей с незначительным
повреждением суставных концов костей производится обработка с экономным
иссечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков
связок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани,
инородных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава
обильно промывают растворами антисептиков и капсулу после освежения
краев и введения антибиотиков ушивают наглухо. При невозможности
ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение
первичного шва на кожу, в том числе с использованием различных видов
кожной пластики, с обязательным прогочно-аспирационным дренированием. Выполняют иммобилизацию бесподкладочными гипсовыми повязками или накладывают аппарат внеочаговой фиксации.
3. При обширном ранении мягких тканей, значительном повреждении или дефекте суставных концов костей возможна экономная первичная резекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осуществляется при разрушении суставных концов с отделением большей их части от мягких тканей.
Значительный дефект сочленяющихся костей с размозжением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов при явных признаках нежизнеспособности конечности и отсутствии перспективы ее сохранения является показанием к ампутации.
Хирургическое лечение осложнений при ранениях суставов включает пункцию, артротомию с дренированием, резекцию суставных концов и ампутацию конечности.
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Боевые повреждения кисти подразделяются на закрытые и открытые. Открытые могут быть огнестрельными и неогнестрельными.
По тяжести огнестрельные ранения кисти распределяются на ограниченные или обширные повреждения, разрушения или отрывы кисти.
Тяжесть ранения кисти зависит от вида ранящего снаряда: пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупно- и мелкоосколочные), осколочно-взрывные, взрывные и др.; от направления воздействия снаряда; от локализации воздействия: пальцы, пястная область, лучезапястный сустав.
Первую помощьосуществляют с помощью стерильной, иногда давящей повязки.
Квалифицированная помощьраненым в кисть в медсанбате должна быть ограничена остановкой кровотечения и иммобилизацией.
При ранении лучевой или локтевой артерии перевязывают одну из них, но ни в коем случае не обе, поскольку это чревато некрозом. Кожу на кисти иссекают только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу сохраняют.
Пальцы ампутируют в случае их явного некроза. Особенно это касается I пальца. Иногда сохраняют хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся. Ампутацию пальцев производят лоскутным способом.
В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев используют тонкие
спицы Киршнера. При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястно-фаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, прибегают к очень экономному удалению этих участков.
После любого вмешательства на кисти обязательна ее иммобилизация. Фиксацию кисти осуществляют в функционально выгодном положении.
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Иммобилизация при повреждениях опорно-двигательной системы подразделяется на транспортную и лечебную.
Цельютранспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и 2 смежных суставов в период эвакуации на этап оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи.
Средстватранспортной иммобилизации подразделяются на табельные и нетабельные. К числу последних относятся подручные средства (доски, ветви деревьев и т.п.), фиксация плеча косыночной повязкой, прибинтовыванием верхней конечности к туловищу, а поврежденных сегментов нижних конечностей — к здоровым.
Табельные средства представлены комплектами шин Б-2 и Б-5, а перевязочные средства — комплектами Б-1, Б-3, Б-4. Для наложения гипсовых повязок используется комплект БГ. Средства комплектов используются на этапах оказания доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи».
Проведению иммобилизации табельными средствами должна предшествовать адекватная анестезия,в том числе с применением блокад растворами анестетиков. Раненым, находящимся в состоянии шока, на Ml 111, a по возможности и раньше, следует проводить инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами.
При ранениях тазобедренного сустава,бедра и коленного сустава используют шину Дитерикса,которую накладывают, не снимая с раненого одежды и обуви. Наложение шины начинается с подгонки костылей. Бранши наружного костыля накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего костыля — в промежность. Периферическая часть костыля должна выступать за край стопы на 10-15 см. После подгонки бранши костылей закрепляют. Закругленные части костылей покрывают ватой. По задней поверхностиот поясничной области и до нижней трети голени укладывают предварительно отмоделированную лестничную шину. К стопе (на сапог) прибинтовывают деревянную подошву. Дистальные концы костылей вводят в «ушки» подошвы. Лямками шину закрепляют на туловище к ноге. Выполняется ручное вытяжение и достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протяжении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют поясным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей. Шину накладывают на МПП и на этапе квалифицированной хирургической помощи при отсутствии показаний к первичной хирургическом обработке.,
Повреждения голениголеностопного сустава и стопы иммобилизуются
лестничными шинами. При переломах костей голени обязательно фиксируют голеностопный и коленный суставы, шина достигает верхней трети бедра; иммобилизация стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми или U-образной шинами с фиксацией коленного сустава.
Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами при отведенном до 25-30° плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Шина моделируется от надплечья здоровой стороны. Конечность вместе с шиной подвешивается на косынке или прибинтовывается к туловищу.
При переломах костей предплечьятранспортная иммобилизация осуществляется лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается положение тыльного сгибания под углом 35-40°.
Повреждения кистииммобилизуются лестничной шиной или гипсовой лонгетой, захватывающей кончики пальцев, предплечье и локтевой сустав. В лучезапястном суставе создается тыльное сгибание под углом 35-40°, в пястно-фаланговых суставах — сгибание под углом 60-70°, а в межфаланговых — под углом 45-60°.
Транспортная иммобилизация при боевых повреждениях костей таза
достигается эвакуацией раненого на носилках со щитом в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Перед транспортировкой выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с добавлением при ранениях антибиотиков широкого спектра действия.
Раненых с огнестрельными переломами позвоночника транспортируют на щите или на носилках в положении на животе.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
1. Переломы костей, вывихи, повреждения связок.
2. Циркулярные ожоги конечностей, глубокие ожоги области сустава.
3. Синдром длительного сдавления (желательно пневмотические шины из
набора ПН-5).
4. Повреждение артерий, нервов.
5. Обширные повреждения мягких тканей, размозжение тканей (на всю
глубину).
5. Гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция.
ПРАВИЛА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
1. Захват двух смежных суставов. При переломе бедра и плеча - трех суставов из-за места прикрепления мышц (каких?).
2. Желательно, но необязательно фиксация в среднефизиологическом
положении (какие положения?).
3. Подкладка в область суставов.
4. Фиксация с двух взаимоперпендикулярных сторон. Недостаток шины
Дитерикса - параллельные стороны, поэтому надо дополнять сзади
лестничной шиной!
5. Должны быть видны пальцы для контроля (на верхней конечности).
1. Для курации студентам на 10 мин. выдаются истории болезни и больные с
открытыми переломами костей конечностей разных локализаций. Затем со всей группой
проводится разбор этих больных в палатах уточняются вопросы клиники, диагностики,
медицинской сортировки и лечения на этапах медицинской эвакуации (докладывают об этом
студенты с поправкой и дополнениями преподавателя).
2. Отработка практических навыков проводится путем: работы в гипсовой - наложение
гипсовых повязок, в перевязочной - перевязки больных с открытыми переломами и ранами; в
операционной - участие в операциях - остеосинтез костей конечностей, открытая репозиция
перелома, секвестрэктомия при осложненных переломах - преподаватель заранее готовит
материал для работы со студентами.
3. Основная часть практического занятия полностью посвящается практическому
освоению методов транспортной иммобилизации. При этом каждый студент под контролем
и при помощи преподавателя должен отработать правила наложения шины Дитерикса, шины
Крамера, шины Энтина и др. Преподаватель, проверяя выполненное задание, должен
оценить качество выполненного студентом задания и поставить оценку. В заключение
преподаватель просит собрать все средства транспортной иммобилизации, уложить
тщательно, смотать бинты, сложить другие средства - ватные прокладки, косынки.
В заключение преподаватель отвечает на вопросы студентов, оценивает качество подготовки их к занятию, делает замечания и задает домашнее задание для самостоятельной подготовки к следующему практическому занятию.
(фосфор, иприт, люизит).
7. Оказание помощи на поле боя, в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации при комбинированных поражениях. Организация сортировки в условиях массовых поражений.
8.Организация и особенности методики хирургической обработки ран, зараженных РВ и БОВ.
9. Лучевые (радиационные) ожоги, классификация в зависимости от дозы
облучения. Периоды течения лучевых ожогов.
10. Особенности клиники и местных симптомов. Лечение лучевых ожогов в
действующей Армии.
Список литературы:
1.Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина,
1982.
2. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М., Медицина, 1995.
3. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.
4. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;
Военно-медицинский журнал.