Оценка на основе развития и его составляющих

В свете вышесказанного очевидно, что детские анали­тики должны избавляться от ригидных, статических, описатель­ных и других неподходящих для их области диагностических ка­тегорий. Только после этого они смогут по-новому взглянуть на клиническую картину и оценить ее с точки зрения значимости

для процесса развития. Для этого нужно перевести внимание с картины симптомов на позицию пациента на шкале развития, учитывая инстинкты, Эго и Супер-Эго, структуру личности (ус­тойчивые границы между Ид, Эго и Супер-Эго), типы функцио­нирования (продвижение от первичного к вторичному процессу мышления, от принципа удовольствия к принципу реальности) и т. д. Нужно также спросить себя, достиг ли обследуемый ре­бенок адекватного для своего возраста уровня, в каких аспектах обогнал его, а в каких отстал; как проходят процессы взросле­ния и развития и насколько им повредило расстройство; случа­лись ли регрессии и задержки и если да, то до какой степени и на какой фазе.

Чтобы найти ответы на эти вопросы, нужна схема средних норм развития для всех аспектов личности, вроде той, что была приблизительно очерчена в предыдущей главе. Чем полнее схе­ма, тем точнее можно поставить диагноз конкретному пациенту с учетом равномерности скорости развития, гармонии или дис­гармонии линий развития и временного или постоянного харак­тера регрессий.

Неравномерное развитие Эго и стремлений

Когда различные области развиваются с разной ско­ростью, мы ожидаем патологических последствий. Первая ситуа­ция знакома нам по этиологии невроза навязчивости, где ускоре­но развитие Эго и Супер-Эго и замедлено или же сравнительно замедлено развитие инстинктов. Несоразмерность относительно высоких моральных и этических требований Супер-Эго и отно­сительно грубых фантазий и инстинктов приводит к внутренне­му конфликту, который, в свою очередь, запускает в движение навязчивую защитную деятельность⁹.

Противоположная ситуация, т. е. замедленное развитие Эго и Супер-Эго. в сочетании с нормальным или ускоренным раз­витием инстинктов, встречается в настоящее время среди боль­ных по крайней мере столь же часто, как и первая. Она вносит свой вклад во многие нетипичные клинические картины, погра­ничные проявления и т. д. Где Эго и Супер-Эго недостаточно развиты по сравнению с уровнем активности инстинктов, там

См.; 3. Фрейд (Freud, 1913): «...Я полагаю, что хронологическое отстава­ние развития либидо от развития Эго следует включить в условия воз­никновения неврозов навязчивости». Другую причину образования на­вязчивого симптома, т.е. одностороннюю регрессию влечении, мы об­судим ниже.

ни соответствующие эмоциональные объектные отношения, ни довольно сильные социальные и моральные обязательства не могут ограничить и контролировать прегенитальные и агрессив­ные компоненты инстинктов. Когда в сексуальном развитии эти дети достигают анально-садистического уровня, их Эго недоста­точно развито, чтобы конвертировать и нейтрализовать преге­нитальные тенденции этой фазы, т. е. преобразовать их в соот­ветствующие реактивные образования и сублимации и сделать ценным вкладом в формирование характера. Когда эти дети до­стигают фаллического уровня, им не хватает обычно развиваю­щихся в го же время эго-дегерминированных объектных отно­шений, которые организуют разрозненные фаллические тенден­ции в целостную картину Эдипова комплекса. В подростковом возрасте эти дети достигают физической зрелости раньше, чем Эго готово к нормальным генигальным отношениям, которые придают психический смысл сексуальному акту, и т. д.

Коротко говоря, если ускоренное развитие Эго ведет к воз­растанию конфликтов, возникновению невротических симптомов и формированию навязчивого характера, то ускоренное разви­тие инстинктов порождает недостаток контроля в вопросах секса и агрессии, недостаточную интеграцию личности' и импульсив­ный характер (Michaels, 1955).

Дисгармония линий развития

Как указывалось выше, мы не ждем от детей равно­мерности развития и готовы принять то, что достижения в ка­кой-то жизненной области больше, чем в другой. Дисгармония линий развития становится патогенетическим фактором только в том случае, если личность чрезмерно' разбалансирована.

В этом случае детей направляют на диагностическое обследо­вание, притом обычно за ними тянется целый шлейф жалоб из дома и школы. Это «проблемные» дети. Внутренне они так же бес­покойны, как и с точки зрения окружающих. Они не принимают правил общества и потому не вписываются в социальную жизнь.

Клиническое обследование подтверждает, что им не подхо­дят и обычные диагностические ярлыки (категории). Одним из возможных путей к пониманию их анормальности является со­измерение уровней разных линий развития.

Если мы пойдем этим путем, го обнаружим, что уровни их достижений совершенно непропорциональны между собой. Наи­более показательным примером могут служить дети с исключи­тельно высоким коэффициентом умственного и вербального раз-

вития, часто сочетающимся не только с исключительно низким уровнем производительности (что вызывает подозрения на орга­ническое повреждение), но и с отставанием по линии эмоцио­нальной зрелости, способности заводить друзей и в овладении своим телом. Вытекающие отсюда нарушения поведения весьма тревожны, особенно в таких областях, как действия из сексу­альных и агрессивных побуждений, избыточные фантазии, тон­кие рационализации делинквентных установок и недостаток кон­троля над анальными и уретральными тенденциями. Обычно такие случаи классифицируются как «пограничные» или «пред-психотические».

Еще одна нередкая ситуация — это неспособность ребенка достичь конечной стадии на линии игра —работа, причем эмо­циональное и социальное развитие, контроль над телом и т. д. совершенно нормальны, и в этом отношении ребенок действует адекватно своему возрасту. Таких детей направляют в клинику как неспособных к обучению, что противоречит их высокому ин­теллекту. При обычном диагностическом исследовании сложно обнаружить те конкретные ступени в развитии взаимоотноше­ний Ид—Эго, в достижении которых они потерпели неудачу, если не рассматривать эти ступени с точки зрения предпосы­лок надлежащего отношения к работе, таких, как контроль и мо­дификация прегенитальных инстинктивных компонентов, функ­ционирование в соответствии с принципом реальности, получе­ние удовольствия от конечного результата деятельности. Иногда отсутствуют все эти ступени, иногда только некоторые из них. Описывая таких детей, обычно отмечают «недостаток сосредо­точенности», «неустойчивость внимания», «заторможенность».