Четыре специфические этиологические проблемы

Мы последовательно обсудим:

А Различия в темпераменте и их воздействие на развитие.

Б. Органические факторы.

В. Значение эмоциональной привязанности между матерью и ребенком для развития последнего. Г. Смерть одного из родителей; развод.

А. РАЗЛИЧИЯ В ТЕМПЕРАМЕНТЕ

Широкой известностью пользуется исследование (Thomas, Chess & Birch, 1968), которое называлось «Нью-Йоркское лонгитюдинальное исследование», целью которого было показать ин­дивидуальные различия между детьми и их связь с последую­щим нормальным или аномальным поведением. Авторы разгра­ничили содержание (что) и формальные характеристики (как) поведения. Под содержанием понимались такие варианты пове­дения, как плач, игра, поиск и др. Формальные характеристики поведения, взятые вместе, называются «темпераментом». Они представлены в таблице 1.

Помимо всего прочего, данное исследование доказало, что характеристики являются стабильными с рождения и до (по мень­шей мере) 5-летнего возраста. Это означает, что новорожден­ный ребенок — это не tabula rasa, он с самого начала обладает определенными характеристиками, которые им используются в отношениях с окружающей средой, особенно с его родителями. Возникает вопрос: что является причиной этих индивидуальных различий?

Предлагают несколько возможных объяснений: (а) ненас­ледственные пре-, пери- и постнатальные факторы; (б) разли­чия в темпах роста мозга; (в) фактор пола; (г) наследственные факторы.

Таблица 1 Качественные характеристики темперамента

Уровень активности	высокий	средний	низкий
Ритмичность	высокая	меняющаяся	отсутствует
Тенденция сбли­жаться, отдаляться	готовность к сближению	меняющаяся	отдаление
Способность к адаптации	адаптируемый	изменчив	неадаптируемый
Порог реагирования	высокий	средний	низкий
Интенсивность реагирования	интенсивные реакции	реакции, меняющиеся по интенсив­ности	безразличный
Характеристика настроения	позитивное	изменчивое	негативное
Оталекаемость	легко концентри­руется	меняющийся	отвлекающийся
Объем внимания	разно­сторонний	меняющийся	неровный

а) Пре-, пери- ипостнатальные факторы

Известны следующие факторы:

— этническая принадлежность родителей;

— социоэкономический статус семьи;

— возраст матери;

— какой по счету ребенок в семье;

— физическое состояние матери;

— питание матери;

— прием матерью лекарственных препаратов в период бе­ременности;

— курение матери в период беременности;

— внутриутробная гипоксия;

— пре- и постнатальная инфекция центральной нервной си­стемы;

— низкий вес при рождении;

— психическое состояние матери (психоз, депрессия).

Методологические трудности не позволяют представить их более дифференцированно, но вероятность воздействия этих фак­торов очень высока.

б) Различие в темпах роста мозга

Dobbing и Sands (1970) показали два «рывка» роста мозга, соответственно между 15-й и 20-й неделями беременнос­ти и с 25-й недели беременности до 2-го года после рождения. Так как пропорции черепа очень индивидуальны, вполне веро­ятно, что темпы роста также индивидуально различаются. Но вероятно и то, что различные подсистемы мозга растут в раз­личном темпе у различных индивидуумов. Влияние на индиви­дуальное развитие поведения также возможно, но его нельзя из­мерить—за исключением экстремальных случаев.

в) Фактор пола

Пол играет большую роль. Hutt (1974) описал три вза­имозависимые характеристики лиц мужского пола по сравне­нию с лицами женского пола.

— Большая уязвимость и восприимчивость к расстройствам. Большее количество спонтанных абортов, большее количество пери- и постнатальных осложнений; большая вероятность у маль­чиков психозов в детском возрасте, проблем, связанных с обу­чением, более медленное речевое развитие, умственная отста­лость и нарушение поведения.

— Большее фенотипическое разнообразие. Больший разброс низких и высоких показателей IQ у мальчиков, большая частота крайних показателей данных характеристик по сравнению с де­вочками.

— Девочки уже при рождении опережают мальчиков на не­сколько недель в созревании; в возрасте 6 лет они опережают уже на 12 месяцев, а впубертате разрыв составляет около 2 лет. Девочки начинают садиться, ползать и ходить раньше, раньше начинают говорить и развивать свои интеллектуальные способ­ности, чем мальчики, и, вполне возможно, в этом играют роль женские половые гормоны.

Если мы считаем, что развитие проходит через ряд критичес­ких фаз, то тогда эти фазы у мальчиков длятся дольше и их стрес­совое воздействие может быть более выраженным. Rutter (1966) провел исследование детей, родители которых страдали психичес­кими заболеваниями, и обнаружил, что определяющими фактора­ми в развитии нарушений поведения по сравнению с контрольной

группой были переживания в связи с разлукой, характеристики темперамента и пол ребенка. Оказалось, что мальчики более чув­ствительны к семейной дисгармонии как в интактной, так и в рас­павшейся семье. Мальчики по сравнению с девочками испытыва­ли большие трудности при вынужденном кратком пребывании вне дома, хотя последствия длительного пребывания в детских учреж­дениях были одинаковыми и для мальчиков, и для девочек. Поло­вые различия также не проявляются и в отношении риска психи­ческих расстройств вследствие органической церебральной пато­логии, как показало исследование Wight (цит. по: Rutter et al., 1970).

Bergman (1974) провел в Швейцарии лонгитюдинальное ис­следование более 100 мальчиков и девочек в возрасте от 10 до 13 лет, которые не посещали школу в течение длительного времени по болезни или по семейным обстоятельствам. Результаты ис­следования показали, что у мальчиков интеллектуальная деятель­ность (особенно невербальная) страдала в результате воздействия стрессовых факторов больше, чем у девочек при подобных об­стоятельствах, на которых они сказывались сравнительно мало.

Hutt обследовал 200 детей раннего возраста (до 5 лет) и об­наружил половые различия уже на этой стадии: мальчики были более энергичны, более любознательны и более ориентированы на предметы, в то время как девочки были более зависимы и ориентированы на людей. Другие исследователи пришли к дру­гим выводам (Maccoby & Jacklin, 1974).

В основе многих из этих различий лежат мужские гормоны; девочки, которые в период внутриутробного развития подвергались воздействию андрогенов, впоследствии проявляли озорное маль­чишеское поведение, а мальчики были более агрессивны, чем их братья, которые не подвергались в период беременности матери воздействию мужских гормонов. В случае влияния женских гор­монов во время внутриутробного развития они были сравнительно мало агрессивны. Генетические индивидуумы мужского пола при­обретают женский фенотип с «женскими» интересами и т. д. как следствие недостатка или отсутствия мужских половых гормонов.

Таким образом, выявляются половые различия в способнос­тях, сенсорных характеристиках и в поведении. Но вместе с тем не следует недооценивать роль закрепления, которое ребенок получает с самого начала своей жизни. Это можно рассматри­вать на двух примерах. Отцы обычно более агрессивны к маль­чикам, которые изначально более склонны к агрессивности (т. е. они закрепляют это качество), но они не закрепляют агрессив­ности дочерей (которые изначально менее склонны к агрессив­ности). Второй пример — игра в куклы: если в куклы играют

девочки (что для них более соответственно) — это закрепляется родителями, если мальчики —не закрепляется.

Имеются четкие свидетельства активной роли закрепления уже в первые месяцы жизни. Так, Moss показал, что новорожден­ные мальчики плачут больше, а спят меньше, чем девочки, и ре­акция матери на такое поведение определяется полом ребенка.

* г) Наследственные факторы

Почти все научные исследования в данной области по­строены на близнецовом методе. Многие исследователи показа­ли, что в социальном поведении однояйцовых близнецов больше сходства, чем в разнояйцовых близнецовых парах. В вышеупо­мянутом Нью-Йоркском лонгитюдинальном исследовании при сравнении близнецов и их сиблингов были получены убедитель­ные данные, свидетельствующие о генетическом компоненте раз­личных особенностей темперамента, в частности таких, как уро­вень активности, сближение /удаление и адаптация. Порог и ин­тенсивность реагирования и особеиности настроения, как было показано, имеют генетическую основу лишь на первом году жиз­ни, но в целом генетическое влияние на характеристики темпе­рамента выступало наиболее отчетливо на первом году жизни по сравнению со 2—3-м годами жизни. Исследование также от­четливо показало, что средовые факторы оказывают большое вли­яние на характеристики темперамента.

Насколько значимы конституциональные факторы для пси­хиатрии развития? В какой степени они в одном случае влияют на развитие психических расстройств, а в другом — нет? Cant-well & Tarjan высказывают следующее мнение:

(а) возможно, индивидуальные различия ведут к различиям в реакции на стрессовые ситуации и к различиям в адаптации к этим ситуациям;

(б) характеристики темперамента играют роль в оформле­нии жизненного опыта;

(в) характеристики темперамента определяют восприятие ре­бенком окружающей среды и то, какое окружение является «эф­фективным» для ребенка;

(г) различия темперамента определяют также и реакцию дру­гих лиц на ребенка. По типу реакции, которую провоцирует ре­бенок, этот ребенок может быть предрасположен к какому-либо психическому нарушению.

Насколько постоянны эти конституциональные качества? Cohen et al. (1972) обследовали десять пар близнецов через

неделю после их рождения, а затем в возрасте 3,5 лет. Дети, продемонстрировавшие в возрасте 3,5 лет более сложные сю­жетные игры, более зрелую речь и более оригинальное поведе­ние в детском саду, имели также и самые высокие оценки на «Оце­ночной шкале первой недели жизни» в период новорожденное™, Дети, которые в возрасте 3,5 лет отличались тревожностью и боль­шей отвлекаемостью, имели после рождения значительно более низкие показатели. При исследовании семей авторы обнаружили ту же тенденцию, подтверждающую вышеупомянутые результаты — по данным заполнения родителями соответствующего опросника. Совершенно очевидно, что существуют типичные особенно­сти, проявляемые уже новорожденными, и эти особенности имеют прогностическую ценность в отношении степени компетентнос­ти и социально-эмоционального созревания к 3,5 годам.

Rutter et al. (1970) оспаривают эти данные и считают такую выраженную корреляцию вряд ли возможной. Но упомянутые прогностические данные укладывались в диапазон нормального развития поведения; определенные характеристики темперамента младенцев, согласно исследованию, достоверно коррелировали с развитием в последующем нарушений поведения.

Было выделено три группы: (1) «трудные дети» (нерегуляр­ность в биологическом функционировании; уход от новых сти­мулов, трудная адаптация к изменениям; часто «плохой харак­тер», интенсивная реакция); (2) «легкие дети» (регулярность, лег­кость приближения к новым стимулам, легкость адаптации, в основном хорошее настроение, реакция в диапазоне средней силы); (3) «дети со сниженной активностью» (медленная адап­тация, реакция низкая по интенсивности, низкий уровень ак­тивности, тенденция к отдалению).

«Трудные дети» составляли 10% от всей группы детей в ра­нее упомянутом Нью-Йоркском лонгитюдинальном исследовании, но позже они составляли 25% среди детей с нарушениями по­ведения — и они сохраняли те же характеристики темперамен­та. «Легкие дети», как правило, развивались без поведенческих проблем. Дети со сниженной активностью сохраняли те же осо­бенности темперамента, которые не отличали их резко от «труд­ных детей», но не привлекали к себе внимания.

Мы хотели бы знать патогенез нарушений развития. Из вы­шеупомянутого Нью-Йоркского лонгитюдинального исследования и исследования детей, родители которых страдают психически­ми нарушениями, проведенного в Лондонской Кембервэлл, можно выделить некоторые характеристики темперамента, которые име-

ют прогностическое значение для последующих проявлений на­рушений поведения. Можно предложить различные объяснения:

(а) Больные родители имеют детей с такими характеристи­ками темперамента, которые предрасполагают ребёнка к пси­хическим нарушениям. Эта гипотеза отвергнута, так как корре­ляция между нарушениями в семье и характеристиками темпе­рамента не была достаточно выраженной.

(б) Определенные характеристики темперамента могут вес­ти к психическим нарушениям у ребенка, а последние, в свою очередь, в конечном итоге — к соответствующим нарушениям от­ношений внутри семьи. Это предположение было отвергнуто в связи с тем, что нарушения отношений в семье предшествуют развитию нарушений поведения у ребенка.

(в) Определенные характеристики темперамента и опреде­ленные нарушения отношений в семье действуют независимо друг от друга; те и другие играют роль в развитии психических нарушений у ребенка. Эта гипотеза была также отвергнута, так как существуют некоторые взаимозависимости.

(г) Определенные характеристики темперамента делают ре­бенка уязвимым в отношении неблагоприятных последствий внеш­него стресса, особенно дисгармонии в семье. Такое объяснение очень вероятно.

Слишком часто в кругах специалистов в областях психологии развития и детской психиатрии взаимоотношения между родителями и ребенком рассматриваются как односторонний процесс. Но дети оказывают большое влияние на родителей и вызывают у них опре­деленные виды поведения. Разные дети одной матери могут вызы­вать у нее различные виды поведения, что не подтверждает мысли об «общем материнском отношении» и т. п. Имеются серьезные сви­детельства, что черты характера и поведения, которые описываются как уверенность в себе, сенсомоторные возможности и социальное поведение и навыки, являются врожденными, и варианты этих черт характера и поведения влияют на реакции родителей.

У родителей, как правило, нет какой-либо методики воспи­тания детей, но у них в репертуаре есть два варианта поведе­ния: (1) «контроль верхней границы» и (2) «контроль нижней границы», т.е. родители оказывают гомеостатическое влияние на поведение ребенка. Таким образом, имеет место отчетливая i интерференция врожденных особенностей ребенка и образа жиз­ни взрослых: поведение ребенка вызывает определенные реак­ции родителей, которые оказывают регулирующее воздействие на поведение ребенка. В последующем это распространяется на других людей в окружении ребенка. До настоящего момента мы

в принципе обсуждаем типы поведения, относящиеся к норме. А как же этот принцип реализуется при психических расстрой­ствах? Дети в вышеперечисленных исследованиях, характери­зовавшиеся незначительной упорядоченностью, слабой гибкос­тью, низкой адаптацией и т.д., происходили из семей того же типа, что и дети, обладающие более благоприятными особенно­стями темперамента. В действительности все обследованные се­мьи, особенно в Лондонском исследовании, имели те или иные отклонения. Но внутри этих семей упомянутые дети подверга­лись большому риску стать объектом критики родителей. Роди­тели использовали этих детей для того, чтобы отреагировать свою фрустрацию. То же показали и результаты Нью-Йоркского ис^ следования. Дети с одними и теми же характеристиками в од­них средовых условиях обнаруживали нарушения поведения, а в других нет. Отношение родителей, педагогов и т. д., по-види­мому, является решающим фактором у таких детей. Rutter (1972) обобщил взаимодействие генетических и социальных факторов:

— новорожденный ребенок является сложным существом, ко­торое реагирует на среду, но также и влияет на нее;

— уже при рождении имеется много физиологических и по­веденческих различий;

— индивидуальные различия играют большую роль в гене­тических и биологических влияниях;

— эти индивидуальные различия частично сохраняются по мере роста ребенка, но они, в свою очередь, подвергаются воз­действию опыта ребенка;

— индивидуальные различия определяют также особеннос­ти реагирования взрослых на ребенка;

— они частично определяют, какое окружение является для ребенка «эффективным» (т. е. окружение, в котором ребенок «расцветает»);

— они также частично определяют, какого рода жизненный опыт может ожидать данного ребенка (так как ребенок, кото­рый не предприимчив, получит иной опыт);

— легкость, с которой ребенок относится к изменению жиз­ненных обстоятельств, и адекватная адаптация поведения ока­жут воздействие на его чувствительность к стрессам.

Б. ОРГАНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Строго говоря, следует четко разграничивать пораже­ние мозга и дисфункцию мозга. В первом случае речь идет о струк­турных, а во втором — о функциональных нарушениях (например, аномальная ЭЭГ-активность). Каковы же подходы к диагностике?

1. Анамнез со слов родителей. Эта информация сама по себе ненадежна. Minde et al. (1968) посвятили этому вопросу отдель­ное исследование. Пре- и перинатальные факторы, сообщенные родителями, коррелировали с гиперактивностью у детей, но эту корреляцию нельзя было доказать данными медицинской доку­ментации, имеющимися в истории болезни.

2. Медицинская документация. В истории болезни часто от­сутствуют решающие документы, необходимые для постановки диагноза поражения мозга. Кроме того, взаимоотношения между осложнениями при родах и фактическим поражением мозга дале­ко не просты. В-третьих, неизвестно, в каком проценте пораже­ния мозга ведут также к определенным нарушениям поведения.

3. Физическое и неврологическое обследование. Эти обследо­вания позволяют объективизировать аномалии, в случае если они выявляют такие специфические симптомы, как, например, реф­лекс Бабинского. Вместе с тем такие «жесткие знаки» обнаружи­ваются лишь у небольшого количества детей с психическими расстройствами. В связи с этим было введено в употребление поня­тие «мягких» знаков для обозначения «легкого» или «минималь­ного» поражения мозга у детей с аномальным поведением. К сожа­лению, отсутствуют четкие критерии выделения «мягких знаков».

4. Электроэнцефалография (ЭЭГ)- Сомнительно значение ЭЭГ для диагностики поражений мозга у детей. Werry et al. (1972, I) обнару­жили больше ЭЭГ-изменений у детей с невротическими расстрой­ствами, чем у детей с гиперкинетическим синдромом, несмотря на то что у детей с гиперкинетическим синдромом предполагается при­сутствие «минимального поражения мозга» или «минимальной моз­говой дисфункции» (ММД), в то время как при неврозах подразуме­вается наличие внутрипсихического конфликта. Кроме того, среди исследователей отсутствует единство мнений относительно критери­ев того, что мы называем аномальной ЭЭГ, а также по поводу значе­ния аномальной ЭЭГ для неврологического статуса.

5. Психологические исследования как показатель дисфунк­ции мозга. В данном направлении ситуация еще хуже. Несколь­ко исследователей (Cantwell & Tarjan, 1979) показали, что ва-лидность тестов не доказана. Тесты предназначены для диффе­ренциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом. Кро­ме того, можно возразить против двух изначальных положений:

а) что у детей с поражениями мозга должен быть единый психологический профиль;

б) что психологический эффект у детей с поражениями го­ловного мозга должен качественно отличаться от того, что мы находим у нормальных детей.

Werry (1972, II) пишет следующее: «Диагноз поражения го­ловного мозга или церебральной дисфункции, за исключением случаев выраженных аномалий, основывается на различных анам­нестических, медицинских или психологических измерениях, большей частью недостоверных, которые плохо дифференцируют нормальную популяцию и популяцию с поражениями головного мозга и которые скорее измеряют некоторые взаимозависимые функции вместо гомогенной переменной, носящей название "по­ражение головного мозга". На настоящей стадии исследований этот диагноз у детей с отклоняющимся поведением в большин­стве случаев является лишь игрой».

В заключение можно сказать, что даже в случаях, когда нет сомнений в диагнозе поражения головного мозга, совершенно невозможно в отдельно взятом случае доказать, что данное по­ражение головного мозга является причиной, а не второстепен­ным фактором нарушения поведения.

Чаще ли психические нарушения встречаются среди детей с поражениями головного мозга? В ходе крупномасштабного ис­следования, проведенного на острове Уайт, была обследована большая группа из 3300 детей в возрасте 10—11 лет {Rutter et al._r 1970). Результаты исследования обобщены в таблице 2.

Встречаются ли поражения/дисфункции головного мозга чаще среди детей с психическими нарушениями, чем среди дру­гих детей?

Werry изучил большой объем литературы по данному воп­росу. Он пришел к выводу, что у детей с психическими нару­шениями, возможно, чаще бывают неврологические и ЭЭГ-ано-малии. Из исследования Rutter et al. на острове Уайт следует, что почти у 5% детей с психическими расстройствами встреча­ются также отчетливые поражения головного мозга, т. е. в 12 раз чаще, чем среди детей без психических расстройств. Вместе с тем было ясно, что выявленные нарушения не являются специ­фическим синдромом. В первую очередь это относится к типам поведения, которые связываются родителями и педагогами с це­ребральными поражениями и которые часто наблюдаются у де­тей с поражениями мозга и/или эпилепсией {расторможенность, плохая концентрация внимания, раздражительность и агрессив­ность), но которые, похоже, встречаются с такой же частотой среди детей с невротическим или антисоциальным поведением без каких-либо неврологических симптомов. Шансы на выявле ние органического поражения мозга или дисфункции, возмож­но, особенно велики среди детей с олигофренией и значитель­но ниже среди детей с так называемым гиперкинетическим син­ил

дромом (или синдромом дефицита внимания); они еще меньше среди детей с нарушениями поведения и являются минималь­ными для детей с неврозами.

Таблица 2