Обзор инфузионной и электролитной терапии при травмах, болезнях и истощении.

Очень важно понимать разницу между количеством жидкости и электролитов, которые требуются для нормального функционирования организма (ежедневного жизнеобеспечения), и нужны для восстановления жизненных функций или замещения их аномальных потерь.

Кристаллоидные растворы содержат соли или сахара с малым молекулярным весом, которые полностью растворяются в воде и свободно переходят между внутрисосудистым и межклеточным пространствами. Коллоидные растворы содержат вещества с большим молекулярным весом, которые не полностью растворяются в воде и, в зависимости от их молекулярного размера, структуры и проходимости капилляров больного, дольше задерживаются в сосудах, чем кристаллоидные растворы. Для достижения одного уровня заполнения сосудов требуется в несколько раз больше кристаллоида, чем коллоида, а поскольку кристаллоидные растворы быстро переходят в межклеточное пространство, побочным эффектом терапии с использованием кристаллоидов является большая вероятность внутритканевого отека, чем при использовании коллоида.

Было проведено множество исследований в попытке сравнить результаты использования коллоидов и кристаллоидов для объемного замещения жидкостей.⁹⁰ К сожалению, большинство докторов не знают составов и клинических свойств различных коллоидов и кристаллоидов; более того, само предположение о том, что все коллоиды и все кристаллоиды имеют схожие свойства - неверно.⁹¹ Широко используемыми коллоидами являются желатины, альбумин и гидроксиэтилированные крахмалы. Все они содержат значительное количество натрия и хлора (Таблица 1). В общем, желатины обладают малым молекулярным весом и быстро выводятся через почки, что приводит к увеличению объема жидкости на краткий период. У здорового человека 40% альбумина находится во внутрисосудистом пространстве и просачивается через капиллярные поры со скоростью 5% в час, а затем возвращается в обращение через лимфатическую систему. Этот поток увеличивается при воспалении, включая сепсис, и хирургическом вмешательстве, что послужило причиной (наряду с высокой ценой) уменьшения использования альбумина в качестве заместителя объема при реанимации. Препараты гидроксиэтилированных крахмалов обладают широко различающимися свойствами в зависимости от их среднего молекулярного веса, степени замещения гидроксиэтилированной группой полимера крахмала и степени замещения С2/С6.^92,93 Существуют известные и хорошо документированные различия в фармакокинетических свойствах данных коллоидов.⁹³

Поскольку выбор правильного коллоида – вопрос дискуссионный, там, где в рекомендациях указан «подходящий коллоид», врач выбирает коллоид на свое усмотрение и на основании своего собственного опыта. Однако необходимо подчеркнуть, что свойства коллоидов могут значительно различаться, поэтому нужно принять меры для обеспечения организма достаточным количеством воды во избежание гиперонкотического состояния, которое может привести к острой почечной недостаточности.⁴⁶ Использование любого внутривенного раствора сопряжено с риском, поэтому очень важно, чтобы врач внимательно прочитал инструкцию к препарату и понял ограничения по его применению и следовал рекомендациям.

Как видно из Таблицы 1, за исключением 5% растворов глюкозы, почти все внутривенные растворы содержат натрий и хлор: некоторые практически в физиологических концентрациях 140 ммоль/л для натрия и 95 ммоль/л для хлора, а другие - в избыточном количестве, например, 154 ммоль/л Na и 154 ммоль/л Cl в 0.9% (так называемом «физиологическом») растворе NaCl. Несколько исследований показали, что по сравнению с более физиологичными растворами, такими как раствор Хартмана, даже здоровые люди с трудом выводят большое количество хлора при введении 0.9% раствора NaCl, и это вызывает гиперхлоремический ацидоз и понижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).^2,4,94-96

Больным с травмами и хирургическим больным гораздо труднее выводить избыточную соль и воду и поддерживать нормальную осмотическую концентрацию сыворотки крови по нескольким причинам.

1. Стрессовая реакция на травму или хирургическое вмешательство вызывает антидиурез и олигурию посредством вазопрессина, катехоламина и РААС. Таким образом, вода и соль не выводятся даже при их избытке. Роль натрийуретических пептидов в данной ситуации неясна.

2. После операции, даже когда осмотическая концентрация сыворотки уменьшена введением гипотонической жидкости, способность выводить свободную воду ограничена^97,98, потому что способность почек уменьшать и увеличивать концентрацию мочи нарушается (см. ниже). Поэтому введение свободной воды увеличивает риск развития гипонатриемии с синдромом хронической неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ).

3. При введении физиологического раствора, избыток ионов хлора сопровождает избыток ионов натрия, в результате гиперхлоремия вызывает сужение сосудов почек и снижение СКФ^89,99, что еще больше снижает способность почек выводить натрий и воду.

4. У более тяжелых хирургических больных с явлениями гиперкатаболизма, с серьезными сопутствующими болезнями и увеличенной выработкой мочевины снижается способность увеличивать концентрацию мочи¹⁰⁰. В результате, для вывода избытка ионов натрия и хлора, полученных в периоперационный период, требуется объем мочи, как минимум вдвое превышающий обычный. Вывод натрия и хлора затруднен выводом азота, мобилизованного в результате воспалительной реакции на хирургическое вмешательство, поэтому большой объем введенного натрия, хлора и воды остается в организме и вызывает внутритканевой отек.¹⁰¹

5. Недостаток калия, как по причине деятельности РААС, так и из-за клеточных потерь, сопровождающих катаболизм протеинов, снижает способность выводить избыточный натрий.¹⁰²

6. В результате синдрома абдоминального компартмента, сдавливающего почки снаружи^103-105, и увеличенного внутрисосудистого давления из-за отечности почечной ткани¹⁰⁶ может возникнуть острая почечная недостаточность.

7. Продолжительное увеличение проходимости капиллярной системы (так называемая, капиллярная «утечка») позволяет альбумину и сопутствующим ему жидкостям (18 мл на каждый грамм альбумина) проникать в межклеточное пространство^81,107,108, что еще более усугубляет внутритканевый отек. Это также вызывает внутрисосудистую гиповолемию и дальнейшую задержку натрия и воды в организме из-за активации РААС и секреции вазопрессина.

8. При травмах, шоке¹¹² и синдроме анорексии/кахексии¹¹³ по причине отсутствия внутриклеточной энергии и недостаточности клеточного Na/K АТФазного насоса^109-111 может происходить внутриклеточная изоляция натрия и жидкости. В тяжелых случаях это вызывает так называемый синдром «больных клеток» (sick cell syndrome).^109,110

В последние годы выражались серьезные опасения в связи с риском развития гипонатриемии со СНАДГ при введении гипотонических растворов в педиатрической практике^114,115. Но даже при лечении детей, у которых риск развития гипонатриемии наиболее высок, лучше полностью не запрещать какие-либо растворы и подвергать ребенка риску чрезмерного введения натрия^10,116-118, а помнить о том, что внутривенные растворы необходимо использовать с осторожностью. При использовании околоизотонических растворов гипонатриемия может развиваться даже у взрослых после операции.¹¹

При отсутствии осложнений, олигурия, появляющаяся вскоре после операции, обычно является нормальной физиологической реакцией организма на хирургическое вмешательство. Однако у лежачих больных снижающаяся выработка мочи часто рассматривается как признак гиповолемии, в результате чего вводится еще большее количество жидкости, содержащей натрий. Это не только увеличивает ОЦК, (что часто не требуется), но и чрезмерно увеличивает внутритканевое количество жидкости, вызывая отеки и набор веса, а также приводит к гемодилюции, что вызывает снижение концентрации альбумина сыворотки и снижение показателей гематокрита.^2,67,86 Реакция на травму нарушает способность больного выводить избыточный объем физиологического раствора, что осложняет внутритканевой отек, нарушает функции органов и увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний и смертности. Также при наличии гипоальбуминемии с СНАДГ, нормоволемической гипонатриемии или гипонатриемии со СНАДГ также часто ошибочно назначают введение еще большего количества физиологического раствора.

Ключевой вопрос – есть ли у больного с олигурией признаки значительной внутрисосудистой гиповолемии, которая требует лечения? Ответ можно получить по клиническим результатам, но в более тяжелых случаях и, особенно, во время операции, возможно, потребуется диагностика (см. ниже – раздел 4). Клинические признаки, отражающие внутрисосудистый объем, включают в себя: заполнение капилляров, центральное венозное давление и тенденции изменений показаний пульса и кровяного давления. Выработку мочи следует интерпретировать именно в свете данных показателей, учитывая нормальные краткосрочные физиологические эффекты хирургического вмешательства на выработку мочи.

Рекомендация 1

Из-за риска развития гиперхлоремического ацидоза при обычной практике с использованием кристаллоидов для восстановления жизненных функций и замещения объема крови, необходимо заменять 0,9% физиологический раствор NaCl сбалансированными солевыми растворами (лактатом/ацетатом Рингера или раствором Хартмана), за исключением случаев гипохлоремии, например, вследствие рвоты или дренирования желудка.

Степень достоверности 1b ^1-7

Рекомендация 2

Растворы глюкозы (4% глюкоза в 0.18% физиологическом растворе или 5%) являются важными источниками свободной воды для поддержания жизнедеятельности организма. Но при этом они должны использоваться с осторожностью, так как их избыточное введение может привести к гипонатремии, особенно у детей и пожилых. Данные растворы не подходят для восстановления жизненных функций или заместительной объемной терапии, за исключением случаев значительного дефицита свободной воды, например, при несахарном диабете.

Степень достоверности 1b ^8-11

5. Оценка требований по жидкости

Ниже приведены рекомендации по решению частых гемодинамических проблем, возникающих при проведении инфузионной и электролитной терапии во время пре-, интра- и послеоперационного периода. Для многих хирургических процедур оценка требований по жидкости не представляет трудностей и делается на основе обычных клинических показателей. Хотя «золотым стандартом» для заместительной терапии является инвазивная сердечная диагностика (см. ниже), особенно больных после операции, в большинстве случаев требования по жидкости можно оценить, используя обычный клинический подход на основе истории болезни, клинического осмотров и исследований¹¹⁹ (Таблица 2). Ни один симптом или признак по отдельности не является патогномоничным, поэтому выводы необходимо делать, только рассматривая комбинацию различных параметров в контексте имеющейся патофизиологии. Изменения, происходящие со временем с любой переменной, или реакция организма на какую-либо проблему с жидкостью обычно более ярко выражены, чем при проведении изолированных измерений. В Таблице 2 приведены некоторые из данных переменных и их возможные значения.(Table 2: Assessment and monitoring of fluid balance).

Прежде чем назначать инфузионную терапию для реанимации, замещения текущих потерь или поддержания функций организма, необходимо рассмотреть следующие моменты:

А) Клиническая оценка состояния больного по жидкости, то есть - имеется ли дефицит, требующий замещения, или больному нужна жидкость только для поддержания организма.

Б) Если имеется дефицит жидкости (например, кровотечение, вазодилятация, диарея, рвота, неощутимые потери или потери через почки), необходимо определить природу это дефицита.

В) Тип жидкости, который наилучшим образом устранит дефицит или будет поддерживать нормальный объем жидкости.

Г) Надлежащая скорость введения жидкости, заданная на основе клинических оценок и ограничений безопасности.

Д) Предполагаемое конечное клиническое состояние.

Е) Обеспечение непрерывного мониторинга состояния жидкости и электролитов.