Обзор нормального гомеостаза натрия и воды

БРИТАНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНУТРИВЕННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ВЗРОСЛЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Jeremy Powell-Tuck (председатель)¹, Peter Gosling², Dileep N Lobo^1,3 Simon P Allison¹, Gordon L Carlson^3,4, Marcus Gore³, Andrew J Lewington⁵, Rupert M Pearse⁶, Monty G Mythen⁶

От имени BAPEN Medical¹ (ключевой группы Британской ассоциации парентерального и энтерального питания (BAPEN)), Ассоциации клинической биохимии ² (Association of Clinical Biochemistry), Ассоциации хирургов Великобритании и Ирландии ³ (Association of Surgeons of Great Britain and Ireland), Общества научной и исследовательской хирургии ⁴ (Society of Academic and Research Surgery), ассоциации нефрологов⁵ (Renal Association) и Общества реаниматологов ⁶ (Intensive Care Society).

При участии и согласии:Британской ассоциации парентерального и энтерального питания (BAPEN), Ассоциация клинической биохимии (Association for Clinical Biochemistry), Ассоциации хирургов Великобритании и Ирландии (Association of Surgeons of Great Britain and Ireland), Общества научной и исследовательской хирургии (Society of Academic and Research Surgery), Ренальной ассоциации (Renal Associatio) и Общества реаниматологов (Intensive Care Society). А также следующих лиц, которые принимали участие в выработке согласованных рекомендаций: Ravalia Abdulsatar, William Alazawi, Nawaf Al-Subaie, Charlotte Anderson, Jana Bellin, Matthew Biggart, Harsha Boralessa, Tim Bowling, Christopher Chan, Michael Colley, Euan Dickson, Simon Eaton, Marinos Elia, John Feehally, Ian Fellows, Simon Gabe, David Gore, Emma Greig, Richard Griffiths, Arpan Guhu, Mark Hamilton, Sura Hamoudi, Richard Hartopp, Anne Holdoway, Alan Jackson, Shaman Jhanji, Suren Kanagasundaram, Liza Keating, Andrew Kilner, Fiona Leitch, Raz Mahroof, Jo Manson, Michael Margarson, Peter Mathieson, Peter McQuillan, Telet Mumtaz, Thomas Mphanza, Ruth McKee, Penny Neild, Nicholas Levy, Maria O'Donnell, Tim Palfreman, Kanthi Raveendran, Platon Raziz, Kalpana Krishna Reddy, Saxon Ridley, Brian Rowlands, Christine Russell, G. Samra, Sophia Sanibdeen, Charles Schmulian, Jon Shaffer, Debbie Shawcross, Nicola Simmonds, Mike Stroud, Clare Soulsby, Mo Thavasothy, Roger Townsend, Tim Trebble, Bill Tunnicliffe, Martin Tweeddale, Howard Wakeling, Jagadeesh Waran, Tim Webb, David Welsh, Chris Willars, P. Vadgama, Kumaresh Venkatesan

Королевский колледж анестезиологов выражает свою поддержку Рекомендациям и надеется участвовать во всех обновлениях и редакциях данного документа.

Введение

Впервые солевые растворы стали вводиться внутривенно в 1830-х для устранения последствий потери жидкостей, вызываемой холерой^74,75, а физиологический раствор стали вводить внутривенно хирургическим больным в конце 19-ого века. Еще в 1911 Еванс⁷⁶ предупреждал об опасностях избыточного введения физиологического раствора, впоследствии в середине 20-ого века об этом говорили и Коллер⁷⁷, и Ле Кесне (Le Quesne)⁷⁸.

В 1959 Фрэнсис Мур ввел в обращение термины «фаза удержания натрия» для описания изменений, сопутствующих фазе прилива реакции на повреждение; и «фаза диуреза натрия» для описания обычной способности выведения хлорида натрия и воды, которая предшествует восстановлению и выздоравлению.⁷⁹ Данные наблюдения показали, как патофизиология реакции на повреждение увеличивала чувствительность хирургических больных к ошибкам в инфузионной и электролитной терапии, а также указали на важность ясного понимания реакции организма на введение различных жидкостей. Несмотря на все проведенные работы, исследование в Великобритании в 1997 показало, что баланс жидкости у послеоперационных больных был часто положительным на 7 литров и более, а положительная нагрузка натрием составляла 700 ммоль в первые несколько послеоперационных дней.⁸⁰

Хотя проблема перегрузки солью и водой не нова, масштаб проблемы осознается только сейчас. Несмотря на то, что перед врачами давно стоит требование не допускать периоперационную гиповолемию, а предоперационная внутривенная терапия увеличивает выживаемость больных^{25,29,30,81-83}, избыточное введение жидкости приводит к перегрузке организма натрием, хлором и водой, и только сейчас признается главной причиной послеоперационных осложнений и дополнительным фактором, определяющим длительность пребывания больного в больнице, риск развития недостаточности каких-либо органов и смертности.⁸⁴ При анализе практических ситуаций в США, Arieff проанализировал истории 13 больных, которые умерли от послеоперационного отека легких; средняя послеоперационная задержка жидкости у них составила 7 литров, а положительный баланс жидкости был более 67 мл/кг/день в течение первых 36 послеоперационных часов.⁶⁰ Если в США от общего числа смертей, которые могут быть связаны с отеком легких, вычесть смерти по всем прочим причинам, то окажется, что 8315 больных умирает ежегодно от отека легких по причине избыточного введения жидкости.

Телефонный опрос⁶², два исследования^56,63 и почтовое анкетирование 710 консультирующих хирургов⁶¹ подтвердили, что за назначение жидкостей, чаще всего, отвечают только что закончившие ВУЗ штатные врачи, но менее половины из них или старших семейных врачей знают содержание натрия в обычном физиологическом растворе. Слишком мало врачей регулярно проверяют графики баланса жидкости или понимают, например, необходимость замещения жидкости при подготовке кишечника. Некоторые консультанты осознают эту проблему и считают, что необходимо лучшее образование, хотя по поводу оптимального подхода к замещению жидкости и электролитов среди них нет единого мнения.⁶¹ Отчет по общебританскому конфиденциальному опросу о причинах послеоперационной смертности, помимо акцентирования на том факте, что на показатели послеоперационных осложнений и смертности влияют ошибки в инфузионной и электролитной терапии, указывал, что подобные ошибки вызваны недостаточными знаниями и подготовкой врачей.⁸⁵

В настоящем согласованном документе мы ставим своей целью предоставить основы рекомендуемых процедур для лечения взрослых больных и ресурсы для соответствующего обучения, которые затем могут быть распространены посредством наших медицинских и хирургических обществ.

Процесс согласования

В октябре 2006 года Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии, Общество научной и исследовательской хирургии (SARS), общество BAPEN Medical, Общество реаниматологов, Ассоциация клинической биохимии и ассоциация нефрологов назначила ключевых членов управляющего комитета, которые собрались с целью выработать согласованные рекомендации для надлежащей периоперационной инфузионной терапии.

После Международного круглого стола, проведенного в главном здании Общества реаниматологов 27-28 февраля 2007, в марте 2007 было проведено собрание британских врачей, на котором собрались более 50-ти делегатов от вышеуказанных сообществ, которым ранее были представлены основные положения ключевых презентаций. Во время этого собрания делегаты проработали структурированную повестку презентаций, участвовали в обсуждении в больших и малых группах и выполняли иллюстрированные упражнения. Затем управляющий комитет подготовил первоначальную редакцию рекомендаций, которая была разослана все делегатам, участвовавшим в собрании в марте, а также ряду других лиц, пожелавшим принять участие в согласовании. Всего в процесс согласования был включен 71 человек. Были собраны комментарии, на основании которых была создана новая редакция документа. Данный документ был передан управляющему комитету, который снова собрался в сентябре 2007. На конференциях, проходивших в течение 2007 года с участием Ассоциации хирургов, Общества научной и исследовательской хирургии, общества BAPEN Medical и Общества реаниматологов, присутствовало большое количество участников. Были предоставлены презентации, относящиеся к документу, которые, в свою очередь, породили новые обсуждения и комментарии. Была выработана и разослана широкому кругу лиц предпоследняя редакция документа, комментарии по которой были рассмотрены на последнем заседании управляющего комитета в марте 2008 и включены в окончательную редакцию.

Члены управляющего комитета использовали определения Оксфордского центра по степеням достоверности медицинских свидетельств (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence) от мая 2001 года, доступные по ссылке http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025, для назначения степени достоверности данных, каждая из которых после обсуждения была принята единогласно.

Рекомендация 1

Из-за риска развития гиперхлоремического ацидоза при обычной практике с использованием кристаллоидов для восстановления жизненных функций и замещения объема крови, необходимо заменять 0,9% физиологический раствор NaCl сбалансированными солевыми растворами (лактатом/ацетатом Рингера или раствором Хартмана), за исключением случаев гипохлоремии, например, вследствие рвоты или дренирования желудка.

Степень достоверности 1b ^1-7

Рекомендация 2

Растворы глюкозы (4% глюкоза в 0.18% физиологическом растворе или 5%) являются важными источниками свободной воды для поддержания жизнедеятельности организма. Но при этом они должны использоваться с осторожностью, так как их избыточное введение может привести к гипонатремии, особенно у детей и пожилых. Данные растворы не подходят для восстановления жизненных функций или заместительной объемной терапии, за исключением случаев значительного дефицита свободной воды, например, при несахарном диабете.

Степень достоверности 1b ^8-11

5. Оценка требований по жидкости

Ниже приведены рекомендации по решению частых гемодинамических проблем, возникающих при проведении инфузионной и электролитной терапии во время пре-, интра- и послеоперационного периода. Для многих хирургических процедур оценка требований по жидкости не представляет трудностей и делается на основе обычных клинических показателей. Хотя «золотым стандартом» для заместительной терапии является инвазивная сердечная диагностика (см. ниже), особенно больных после операции, в большинстве случаев требования по жидкости можно оценить, используя обычный клинический подход на основе истории болезни, клинического осмотров и исследований¹¹⁹ (Таблица 2). Ни один симптом или признак по отдельности не является патогномоничным, поэтому выводы необходимо делать, только рассматривая комбинацию различных параметров в контексте имеющейся патофизиологии. Изменения, происходящие со временем с любой переменной, или реакция организма на какую-либо проблему с жидкостью обычно более ярко выражены, чем при проведении изолированных измерений. В Таблице 2 приведены некоторые из данных переменных и их возможные значения.(Table 2: Assessment and monitoring of fluid balance).

Прежде чем назначать инфузионную терапию для реанимации, замещения текущих потерь или поддержания функций организма, необходимо рассмотреть следующие моменты:

А) Клиническая оценка состояния больного по жидкости, то есть - имеется ли дефицит, требующий замещения, или больному нужна жидкость только для поддержания организма.

Б) Если имеется дефицит жидкости (например, кровотечение, вазодилятация, диарея, рвота, неощутимые потери или потери через почки), необходимо определить природу это дефицита.

В) Тип жидкости, который наилучшим образом устранит дефицит или будет поддерживать нормальный объем жидкости.

Г) Надлежащая скорость введения жидкости, заданная на основе клинических оценок и ограничений безопасности.

Д) Предполагаемое конечное клиническое состояние.

Е) Обеспечение непрерывного мониторинга состояния жидкости и электролитов.

Требования для поддержания организма

У взрослых больных для поддержания функций организма ежедневно достаточно введения базового количества питательных веществ (БПВ) – 70 ммоль натрия и 1500-2000 мл воды. При отсутствии заболеваний почек или гиперкалиемии, необходимо вводить калий в дозах, близких к БПВ для взрослых (40-80 ммоль/сутки), с учетом того, что в организме при дефиците питательных веществ и инсулина баланс калия может восстанавливаться гораздо медленнее во внутриклеточном пространстве, чем при введении инсулина или значительных объемов углеводов.

Рекомендация 3

Для поддержания функций организма взрослые пациенты должны получать 50-100 ммоль/сутки натрия, 40-80 ммоль/сутки калия в 1,5-2,5 литрах воды пероральным, энтеральным или парентеральным путем (или их сочетанием). Дополнительные объемы должны вводиться только для восполнения дефицита или при продолжающихся потерях.

Необходимо тщательно наблюдать за больными с применением клинических осмотров, графиков баланса жидкостей или регулярными взвешиваниями, если это возможно.

Степень достоверности 5¹²

Рекомендации по дооперационной инфузионной терапии

а) Поддержание нормального объема жидкости

Большинство больных, которым предстоит плановое оперативное вмешательство, получают жидкость перед операцией обычным оральным путем. Тем больным, которым требуется экстренное оперативное вмешательство, возможно, придется вводить жидкость и электролиты парентерально, как для замещения, так и для поддержания функций организма. Оценка на практике будут зависеть от клинических параметров, таких как яремное (центральное) венозное давление, пульс, давление крови, наполнение капилляров, наличие отеков, а также от графика баланса жидкости.

б) Предоперационное голодание

Часто причины нарушений жидкостного и электролитного балансов во время и после операции обусловлены мерами по подготовке больного к операции. Поэтому очень важно, чтобы больные направлялись в операционную при стабильном нормальном жидкостном и электролитном балансе. Если возможно, задержка жидкости в организме, вызванная заболеваниями сердца, почек или печени, должна быть устранена до операции.

Необходимо провести анализ питания больного перед операцией, и в случае его недостаточности рассмотреть возможность дополнительного питания больного перед операцией (см. стр. 29). Также для больного важно получить достаточное количество жидкости перед операцией. Традиционная аксиома о том, что необходимо воздержаться от перорального приема пищи и жидкости с вечера перед введением анестезии, была пересмотрена. Теперь, согласно экспертной рекомендации, опубликованной как в США¹³, так и в Великобритании¹⁵, нужно ограничивать доступ к чистым жидкостям без примесей только за два часа до введения анестезии. Эти рекомендации были поддержаны в Кохрановском обзоре¹⁴, который представил результаты 22-х исследований: послабления в сроках предоперационного голодания незначительно изменили объем или pH желудочных секретов (хотя было мало данных об аспирации и отрыжке, и в исследованиях не участвовали больные с высоким риском смертности из-за аспирации).

Рекомендация 4

Пациентам без нарушений опорожнения желудка, проходящим плановую хирургию, можно давать перорально чистые жидкости без примесей не позже, чем за два часа до введения анестезии.

Степень достоверности 1a^13-15

в) Предоперационное введение жидкостей, богатых углеводами

Послабления в требуемом периоде предоперационного голодания привели к появлению исследований о влиянии питательных веществ на состояние больного и результаты после операции. Как показали некоторые исследования, предоперационное оральное введение растворов олигомеров углеводов ослабляют жажду и тревожность перед операцией, а также уменьшают тошноту и позывы к рвоте после нее. Это также значительно уменьшает послеоперационную резистентность к инсулину и тем самым увеличивает эффективность послеоперационного питания.^16-20

Рекомендация 5

При отсутствии нарушений опорожнения желудка или диабета, предоперационное введение жидкостей, богатых углеводами, за 2-3 часа до анестезии может улучшить состояние пациента и облегчить восстановление после операции. Данные действия должны быть частью обычной предоперационной подготовки для планового хирургического вмешательства.

Степень достоверности 2a^16-20

г) Подготовка кишечника

Многие больные, которым предстоит операция на кишечнике, принимают препараты, предназначенные для освобождения кишечника от твердого кала. Хотя механическая подготовка кишечника ранее считалась ключевой для проведения безопасной колоректальной хирургии²¹, использование мощного слабительного для опорожнения толстой кишки оказывает значительное отрицательное воздействие на баланс жидкости во время операции¹²⁰, а польза от подобной процедуры может быть не такой значительной, как предполагалось ранее. Хотя исследования показали, что большинство колоректальных хирургов в Великобритании, США и Скандинавии продолжают использовать механическую подготовку кишечника^121,122, в результате происходит дегидратация и нарушение концентрации электролитов в плазме, даже у ранее здоровых пациентов²³. Если данные нарушения не будут устранены до операции, они могут осложнить инфузионную терапию во время и после нее. Это может усилить гиповолемию после введения анестезии, что потребует чрезмерного замещения жидкостями во времени операции, вызовет задержку жидкости во внесосудистом пространстве и приведет к послеоперационному отеку. Кроме того, механическое опорожнение кишечника может, на самом деле, увеличить скорость анастомотических утечек; и оно также не показало никаких преимуществ относительно вероятности послеоперационных осложнений²². Поэтому необходимо рассмотреть вопрос о не использовании механического опорожнения кишечника при обычной колоректальной хирургии. В тех случаях, когда механическое опорожнение кишечника может оказаться необходимым, нужно одновременно провести внутривенную инфузионную терапию для минимизации последующих нарушений жидкостного и электролитного баланса.

Рекомендация 6

Обычное использование механического опорожнения кишечника не оказывает положительного влияния на больного и может затруднить терапию для достижения жидкостного и электролитного баланса во время операции и после нее. Необходимо избегать этой процедуры, если это возможно.

Степень достоверности 1a^21-23

Рекомендация 7

Если используется механическое опорожнение кишечника, часто возникают нарушения жидкостного и электролитного баланса, которые должны устраняться одновременным (с очищением кишечника) проведением внутривенной инфузионной терапии с применением растворов Хартмана или Рингера лактата/ацетата.

Степень достоверности 5

д) Замещение потерь жидкости

Замещение жидкости должно соответствовать типу дефицита (например, чистое обезвоживание, недостаток соли и воды или внутрисосудистая гиповолемия). Замещение также требуется при эндокринных или почечных заболеваниях, при которых происходят потери соли. Увеличенная потеря воды вследствие испарения, например, из-за гипервентиляции, неувлажненных лицевых масок, открытых ран или избыточной потливости означает необходимость пропорционального замещения свободной воды.

В Таблице 3 указано приблизительное содержание электролитов в выделяемых биологических жидкостях, что позволяет оценить потребности в замещении свыше потребностей для проведения процедур, поддерживающих функции организма, в случае, если произошли потери данных жидкостей.²⁴ Поэтому после устранения любой имеющейся внутрисосудистой гиповолемии (см. ниже) ежедневно пациенту должны проводиться следующие процедуры:

· Введение воды и электролитов для поддержания функций организма

· Введение воды и электролитов для устранения внешних потерь биологических жидкостей вместе с содержимым желудка, рвотными массами, каловыми массами при диарее, выводом кишечной стомы и кожно-брюшной фистулы; или внутренних потерь, например, при скоплении жидкости из пищеварительного тракта в результате заворота кишечника или непроходимости.

· Устранение любых продолжающихся потерь внутрисосудистой жидкости, например, серьезных потерь при ранениях или увеличенной скорости потерь альбумина из-за воспаления.

Иногда врачи забывают, что при наличии гиповолемии эффективный механизм поддержания сывороточной осмотической концентрации в организме не функционирует, так как приоритетной становится необходимость сохранять объем, поэтому почки удерживают весь объем и состав введенных жидкостей⁹⁸. Если введенная жидкость окажется гипотонической, существует риск (особенно у пожилых больных) развития гипонатриемии и соответствующих осложнений.¹²³

Рекомендация 8

Выраженные потери жидкости с содержимым желудка/рвотными массами необходимо устранять перед операцией соответствующим кристаллоидным раствором с добавлением калия. Гипохлоремия указывает на необходимость использования 0,9% физиологического раствора NaCl с соответствующим добавлением калия, а также необходимость принятия мер для недопущения избытка натрия в организме.

Потери от диареи/илеостомии/свища тонкой кишки/заворота кишечника/кишечной непроходимости должны быть возмещены в объеме потерь растворами Хартмана или Рингера лактата/ацетата.

Гипонатриемия, например, вследствие воздействия мочегонных средств наилучшим образом лечится сбалансированным электролитным раствором, таким как раствор Хартмана.

Степень достоверности 5 Консенсус для содержания биологических жидкостей (Таблица III) на основе Научных таблиц Гейджи²⁴

Степень достоверности 2a для раствора Хартмана против 0,9% физиологического раствора.^1-7

Рекомендация 9

У тяжелых пациентов, которым предстоит операция, предоперационное лечение с помощью внутривенного введения жидкостей и инотропов должно приводить к достижению заранее установленных показателей по сердечному выбросу и доставке кислорода, так как это может уменьшить негативные эффекты после операции.

Степень достоверности 1b^25-28

Рекомендация 10

Хотя этого трудно добиться во многих клиниках, предоперационная или операционная гиповолемия должна диагностироваться потоковыми методиками. Также необходимо принимать во внимание общий ход болезни и сопутствующие параметры, что позволит понять, насколько вероятна гиповолемия. Если непосредственные измерения потока крови невозможны, гиповолемия может быть диагностирована клинически на основе показаний пульса, периферического кровообращения и наполнения капилляров, венозного (в яремной вене/ или центрального венозного) давления и коматозной шкалы Глазго вместе с измерениями кислотно-щелочного баланса и концентрации лактата. Если учитывать только снижение диуреза, то это может привести к неверным выводам. В подобном случае необходимо принимать во внимание параметры сердечно-сосудистой системы пациента, приведенные выше.

Диагностирование гиповолемии. Степень достоверности 1b^29-36,51

Рекомендация 11

Лечение гиповолемии, возникшей преимущественно в результате кровопотери, должно заключаться во введении сбалансированного кристаллоидного раствора или подходящего коллоида до тех пор, пока не станет возможно введение эритроцитарной массы. Лечение гиповолемии, возникшей в результате серьезного воспаления (например, инфекции, перитонита, панкреатита или ожогов), должно заключаться во введении или подходящего коллоида, или сбалансированного кристаллоида. При любом клиническом течении заболевания необходимо следить за тем, чтобы вводить достаточное количество сбалансированного кристаллоида и коллоида для нормализации гемодинамических параметров и минимизации перегрузки. Возможности организма тяжелобольных по выводу избытка натрия и воды нарушены, что создает опасность развития внутритканевого отека. Введение большого количества коллоида без достаточного количества свободной воды (например, 5% глюкозы) может спровоцировать гиперонкотическое состояние.

Подходящий коллоид или кристаллоид при гиповолемии: Степень достоверности 1b^37-48

Введение достаточного количества воды: Рекомендации производителя^49,50:

Степень достоверности 5

Рекомендация 12

Если имеются сомнения в правильности диагностирования гиповолемии, и центральное венозное давление не повышено, необходимо проверить реакцию организма на болюсное введение 200 мл подходящего коллоида или кристаллоида. Реакция должна оцениваться по сердечному выбросу пациента и систолическому объему крови, измеряемому потоковым методом (если это возможно). С другой стороны, реакцию можно отследить с помощью измерений пульса и наполнения капилляров, центрального венозного давления и давления перед и через 15 минут после введения кристаллоида или коллоида. Необходимо повторять данную процедуру до тех пор, пока не будет наблюдаться дальнейшее увеличение систолического объема крови и улучшение клинических параметров.

Для потоковых измерений: Степень достоверности 1b⁵¹

Для болюсного введения: Степень достоверности 1b⁵²

Вводимый объем: Степень достоверности 5

Для подходящего коллоида: Степень достоверности 1b³⁷

Рекомендации по операционной инфузионной терапии

Базовые принципы поддержания адекватной перфузии тканей также должны соблюдаться и во время операции. Однако на применение этих принципов влияет ряд факторов, таких как: сосудорасширяющие эффекты анестезии, потеря крови, гормональная реакция на хирургическое вмешательство, увеличенная проницаемость капилляров, высокая скорость потери альбумина, а также другие потери жидкости, которые сложно оценить.

Несколько моноцентровых исследований оценивали применение интраоперационной инфузионной терапии у больных, которым предстояли ортопедические^29,34 и абдоминальные операции ^31-33,35,52. Последние мета-анализы предложили этот подход в связи с сокращением времени послеоперационного пребывания пациента в стационаре и меньшей вероятностью осложнений, хотя и не смертностью^53,54. Данные исследования у больных, подвергшихся операциям на брюшной полости, показали, что при использовании потоковой инфузионной терапии больной раньше переходит на энтеральное питание^32,33,53,54. Этот факт можно объяснить уменьшением мезентериальной гипоперфузии и, соответственно, послеоперационного пареза кишечника.¹³¹

Рекомендация 13

Пациентам, которым предстоят ортопедические и абдоминальные операции, необходимо проводить внутривенную инфузионную терапию во время операции для достижения оптимального значения систолического объема, если это возможно, так как подобная процедура может снизить вероятность развития осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Ортопедические операции: Степень достоверности 1b^29,34

Операции на брюшной полости: Степень достоверности 1a^{31-33,35,52-54}

Существует очень мало опубликованных данных, которые можно использовать в качестве рекомендаций для проведения инфузионной терапии у больных, которым предстоит экстренное оперативное вмешательство. Тем не менее, в некоторых исследованиях гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей, в одной подгруппе пациентов проводили экстренную операцию, в результате чего была отмечена польза данного подхода^31-33,52,55. Данная точка зрения также подтверждается исследованием, описывающем значительные улучшения выживаемости пациентов при раннем применении гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей, у терапевтических и хирургических больных, доставленных в больницу с тяжелым сепсисом и септическим шоком¹³². Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования.

Рекомендация 14

Пациенты, которым выполняются экстренные обширные ортопедические или абдоминальные операции, должны получать жидкость внутривенно для достижения оптимального значения систолического объема в течение операции и во время первых восьми часов после нее. Данная процедура может быть дополнена введением малых доз допексамина.

Степень достоверности 1b^25-28,55

Рекомендации по послеоперационной инфузионной терапии

Чрезвычайно важно оценить гемодинамическое состояние больного по его прибытии в больничную палату, послеоперационную палату или палату интенсивной терапии. Перед назначением послеоперационной схемы инфузионной терапии, необходимо соизмерять объем и состав жидкостей, вводимых перед операцией и периоперационно, с количеством периоперационных потерь жидкости. Частой ошибкой является применение стандартной послеоперационной схемы инфузионной терапии, вместо ее подстройки под нужды конкретного больного. Это происходит частично потому, что подробная информация о жидкостном балансе часто небрежно записывается в разные документы. Важно отследить тот момент, когда цели адекватной заместительной и реанимационной терапии достигнуты, и теперь необходимо мобилизовать жидкость и натрий в организме. Перегрузка организма жидкостью часто вызывается заместительной терапией, продолжающейся дольше, чем необходимо.

В послеоперационном периоде почти все больные имеют избыток натрия и жидкости в организме, что часто выражается во внутритканевом отеке, поэтому целью терапии должно быть восстановление нормального веса больного и объема жидкости в межклеточном пространстве. Для диагностики нормоволемии, необходимо способствовать суммарному выводу избытка соли и воды из организма. Необходимо рассматривать послеоперационную инфузионную терапию, воздействующую на текущий баланс, с учетом ранее назначенной пред- и интраоперационной инфузионной терапии. Необходимо также вносить корректировки в зависимости от периоперационных потерь жидкости и гемодинамического состояния больного, поступающего в больничную палату, послеоперационную палату или палату интенсивной терапии.

Рекомендация 15

Информация о вводимых жидкостях должна быть подробно записана и легко доступна.

Степень достоверности 5

Рекомендация 16

Когда пациенты переводятся из операционной в больничную палату, послеоперационную палату или в палату интенсивной терапии, необходимо оценить объем жидкости в организме. Необходимо сравнить объем и тип жидкостей, вводимых периоперационно, с потерями жидкостей в операционной, включая мочу и другие потери, которые трудно измерить.

Степень достоверности: см. ниже

Рекомендация 17

Пациентам с нормоволемией и в гемодинамически стабильном состоянии необходимо начать введение жидкости перорально как можно скорее.

Степень достоверности: см. ниже

Рекомендация 18

Если пациентам требуется продолжительное внутривенное введение жидкостей для поддержания функций организма, то такие жидкости должны иметь низкое содержание натрия и вводиться в небольшом объеме до тех пор, пока пациент не восстановит свой натриевый и жидкостный баланс. После этого состав и объем жидкости, вводимой внутривенно, должен соответствовать требованиям для ежедневного поддержания гомеостаза электролитов в организме и замещения любых дополнительных потерь.

Степень достоверности: см. ниже

Рекомендация 19

Необходимо наблюдать за гемодинамическим состоянием и балансом жидкости у тех пациентов, чей организм не выделяет натрий, полученный во время операции, и особенно у тех, у кого концентрация натрия в моче < 20 ммоль/л.

Степень достоверности: см. ниже

Степени достоверности для рекомендаций 16,17,18 & 19: 1b^2,8,56-63

Трудности, связанные с предоперационным приемом в палату интенсивной терапии, привели к изменению целей для гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей. Результаты недавних исследований показывают, что проведение послеоперационной гемодинамической терапии, ориентированной на достижение целевых показателей по системной доставке кислорода в первые восемь часов после операции, может значительно снизить риск развития осложнений у тяжелых хирургических больных⁵⁵. Данные результаты подтверждаются схожими исследованиями у пациентов, подвергшихся операциям на сердце^35,66, а также неопубликованным в настоящий момент мета-анализом по изучению введения малых доз допексамина во время операции⁵⁵. В данном мета-анализе использовался мониторинг сердечного выброса во время терапии, ориентированной на достижение оптимального значения систолического объема при введении жидкости; кроме того, пациентам, у которых параметр доставки кислорода не достиг целевых показателей, были введены малые дозы допексамина. Важно отметить, что использование инотропных веществ в малых дозах не повышает риск развития миокардиальной ишемии⁶⁵, что считалось проблемой в некоторых ранее используемых схемах гемодинамической терапии, ориентированных на достижение целевых показателей.

Рекомендация 20

Тяжелым пациентам, перенесшим обширную операцию на брюшной полости, необходимо пройти курс внутривенной инфузионной терапии с малыми дозами допексамина для того, чтобы получить желаемые значения системной доставки кислорода, так как подобная процедура может снизить вероятность развития осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Степень достоверности 1b^35,55,64-66

(a) Лечение послеоперационного отека

Понятие «послеоперационный отек» означает накопление соли и воды во внутритканевом пространстве, и связан с положительным водным балансом и увеличением веса. Недостаток калия и гиперхлоремия затрудняют устранение отека. У критических больных отек вследствие перегрузки внутритканевого пространства солью и водой может присутствовать вместе с внутрисосудистой гиповолемией. В данном случае рекомендуется лечить внутрисосудистую гиповолемию (раздел 4ж), а затем коррегировать отрицательный водный баланс и баланс натрия. В тяжелых случаях баланс натрия может быть оценен путем сравнения поступления натрия в организм и ожидаемых потерь на основе измерений концентрации натрия в моче; при этом выведение натрия должно превышать его введение. Необходимо исключить использование диуретиков или применять их с большой осторожностью для того, чтобы избежать внезапного сокращения объема циркулирующей крови. Ежедневное взвешивание больного позволяет оценить эффективность уменьшения отека.

Организм голодающих и истощенных больных не способен справиться с избытком соли и воды. При голодании со значительной потерей веса, объем межклеточной жидкости увеличивается по отношению к общему объему жидкости по сравнению со здоровыми людьми, то есть он увеличивается относительно безжировой и жировой массы тела. Хотя возобновление питания таких больных первоначально приводит к дополнительной задержке соли и воды в организме, что является частью рефидинг-синдрома, улучшение питания необходимо для восстановления нормального внутри- и межклеточного распределения натрия, калия и воды¹³³.

Рекомендация 21

У больных с отеками необходимо провести коррекцию гиповолемии, если она есть (согласно Разделу 6ж), после чего добиться отрицательного натриевого и водного бала<