Лечение на уровне метаболитов

Целью нек-рых подходов является избежать влияния аномального энзима путем диетического или фармакологического лечения. Ограничение субстрата в диете снижает количество вещества, к-рое не может быть усвоено и накапливается за метаболическим барьером. Напр., лечение ФКУ предполагает диету, бедную содержанием фенилаланина, к-рая снижает накопление токсических фенилкетонов. Эта терапия является классическим примером генетически-средового взаимодействия и модификации цепи обменных реакций с помощью нового средового фактора — специальной диеты. Нек-рые ВАМ с успехом лечатся путем устранения определенного типа пищи из диеты. Так, диета, свободная от галактозы, с использованием детских смесей, не включающих лактозу, предотвращает появление задержки умственного развития и бельма, являющихся следствием галактоземии.

Манипуляции с диетой не излечивают расстройство, невозможность правильно усваивать вещество у больных сохраняется. Обычно такие пациенты по окончании периода развития переводятся со специальной диеты на нормальную пищу. Это приводит к тяжелой пренатальной патологии у потомства пораженных расстройством женщин. Поскольку женщины потребляют нормальную пищу, к-рую они не в состоянии правильно усваивать во время беременности, продуцируется токсическое вещество, поступающее в кровеносную систему зародыша-плода, вызывая пренатальную смерть или задержку умственного развития и др. тяжелые нарушения ЦНС. Т. о., генетическое расстройство у матери приводит к патологическому пренатальному средовому воздействию на потомство. Наиболее известным примером такого эффекта является фенилкетонурия у матери, однако его можно ожидать и при галактоземии и др. ВАМ, леченных диетой во время периода развития. Степень, до к-рой при возвращении к специальной диете у пораженных женщин снижается пренатальное патологическое воздействие на потомство, зависит от типа расстройства и времени возвращения к диете.

Необходимый продукт метаболизма, дефицит к-рого вызывается блокадой обменных процессов, может возмещаться фармакологически. Профилактика кретинизма, являющегося следствием блокады продукции тироксина, осуществляется заменой тиреоидного гормона. При др. подходах используются снижение накопления метаболитов и ингибиторы обменных процессов.

Лечение на уровне дисфункционального протеина

При усилении ферментативной активности вводится требуемый кофактор, содействующий активности дефицитарного энзима. При нек-рых ВАМ, вызываемых неферментативным дефицитом протеина, эффективным является прямая замена мутантного протеина; попытки прямой замены при лечении таких ферментативно обусловленных расстройств, как болезни Тея-Сакса, оказываются гораздо менее успешными. В нек-рых случаях нормальное функционирование достигается добавлением белковых подгрупп, модифицирующих мутантный протеин.

Трансплантация органов

Трансплантация органов предоставляет возможность замещения органа, не поставляющего необходимый протеин, тем, к-рый в состоянии это делать.

Генная инженерия

Технология рекомбинирования ДНК и новая информ. о специфической локализации генов, обусловливающих расстройства, полученная в рамках проекта «Геном человека», предоставляет возможность устранения дефектного гена с заменой его на нормальный ген.

См. также Генетика поведения, Девиантное созревание, Доминантные и рецессивные гены, Наследственные болезни, Наследуемость

Р. Т. Браун

Врожденные инфекции (congenital infections)

Нек-рые инфекции, приобретенные женщиной до или во время беременности, могут передаваться плоду и оказывать тяжелое физ. или поведенческое тератогенное воздействие. Такими последствиями м. б. преждевременные роды, аномалии развития или даже смерть плода с последующим непроизвольным выкидышем или мертворождением. Обычно эта передача происходит во время беременности, но иногда при родах. Нек-рые из таких инфекций дают сходные клинические проявления, что позволяет сгруппировать их в комплекс ТКЦГ (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и герпес) или в комплекс СТКЦГ с добавлением к этим инфекциям сифилиса. В период беременности могут передаваться со сходными эффектами и др. инфекции, напр., ветряная оспа. Особое значение имеет внутриутробный вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), ведущий к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД), к-рый может вызывать тяжелые последствия для ребенка, помимо передачи самого вируса, добавляя еще один элемент к и без того уже трагичной ситуации.

К общим для этих В. и. эффектам относятся: внутриутробная задержка роста, дефекты зрения (включая катаракту и микрофтальмию), дисплазии ЦНС, включая микроцефалию, кортикальные и мозжечковые аномалии с последующей задержкой развития, олигофренией и судорожным синдромом, а тж потеря слуха. Новорожденные, родившиеся без клинических симптомов, могут проявить их позднее.

Неск. факторов усугубляют проблемы, связанные с этими инфекциями. Дифференциальная диагностика нек-рых инфекций на основе одних лишь клинических признаков затруднительна и может потребовать проведения лабораторных цитологических тестов для точной постановки диагноза и назначения адекватной терапии. Патогенное действие таких инфекций на плод может произойти до того, как мать узнает, что беременна, и сможет принять соотв. меры предосторожности. Краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ) и токсоплазмоз могут оставаться недиагностированными в силу слабой выраженности симптоматики у заболевших детей и взрослых или латентного течения заболевания. Беременная женщина, т. о., может не знать об инфекции и связанном с ней потенциальным риском. Информ. о врожденной краснухе достаточно широко распространена, тогда как сведения о ЦМВ и токсоплазмозе, к-рые теперь представляют собой факторы большего риска, менее известны. Поскольку мозг является органом, наиболее чувствительным к тератогенам в ходе своего развития, инфекции, оказывающие плохо обнаруживаемое воздействие на структуры организма, могут иметь более серьезные неврологические и, соответственно, поведенческие последствия.

См. также Болезнь серповидных эритроцитов, Злоупотребление психоактивными веществами, Интоксикационные психозы

Р. Т. Браун

Всеобщее здравоохранение (universal health care)

Равный доступ к адекватной мед. помощи для всех американцев вне зависимости от их социоэкономического статуса — это старая идея, интерес к к-рой резко оживился в 1990-е гг. Она вызывает ожесточенные споры, не прекращающиеся в течение шести десятилетий — с 1932 по 1992 гг. Отсутствие решения этой проблемы сделало США последней индустриально развитой страной, в к-рой отсутствует гос. система здравоохранения. Взамен имеется «лоскутное одеяло» реализуемых уже неск. десятков лет подряд мероприятий, к-рые экономисты здравоохранения не считают системой. В последнем десятилетии XX в. в Америке от 30 до 40 млн чел. не могли претендовать на получение соц. обеспечения и в то же время были слишком бедны, чтобы позволить себе мед. страхование. Почти половина из них — это дети, что заставило мн. американцев изменить свои взгляды на мед. страхование. В 1992 г. опросы общественного мнения показали, что 70% всех американцев поддерживают идею гос. мед. страхования. Такая ориентация большинства населения была выявлена тогда впервые.

Движение за В. з. впервые привлекло к себе серьезное внимание в 1930-е гг. Назв. «общенародной медициной» (socialized medicine), оно было встречено в штыки Американской мед. ассоц. (АМА), в рез-те чего в течение последующих двадцати лет не смогло получить действенной общественной поддержки.

Движение за национализацию системы здравоохранения возникло и развивалось в середине 1960-х и большей части 1970-х гг. Сторонники отказались от термина «общенародная медицина» и пропагандировали ту же самую концепцию гос. здравоохранения под назв. гос. мед. страхование (national health insurance). Это вызвало тж негативную реакцию со стороны АМА, но с меньшим успехом. Рез-том этого второго периода интереса к гос. системе здравоохранения было введение в действие неск. федеральных программ, хотя собственно гос. здравоохранение еще не приблизилось к тому, чтобы стать реальностью. Важными программами являются «Медикэр» (Medicare)и «Медикэйд» (Medicaid)(разделы 18 и 19 Закона о соц. обеспечении), к-рые предоставляют мед. помощь пожилым и малообеспеченным лицам. Закон Хилла-Бартона (Hill-Burton Act) стимулировал рост и распространение больниц во всей стране; др. законы обеспечили мед. помощь членам семей военнослужащих. Законы стимулировали создание гос. структур здравоохранения и помогли открыть эру регулируемого государством здравоохранения в 1980-е гг. Управление по делам ветеранов войны получило новые действительные полномочия после войн в Корее и Вьетнаме.

Эти законодательные акты создали схемы гос. и частного здравоохранения, к-рые не представляли еще собой систему В. з. Однако к 1992 г. общее финансирование всех гос. программ здравоохранения уже составляло свыше 50 центов из каждого доллара, потраченного в США на мед. обслуживание.

Хотя в США в начале последнего десятилетия XX в, еще не была принята всеобщая система здравоохранения, в штате Гавайи был принят закон, обеспечивавший доступность мед. помощи всему населению штата. Закон обязывает всех владельцев предприятий определенного размера предоставлять мед. страхование своим наемным работникам и устанавливает категорию лиц, нуждающихся в мед. помощи: это лица, к-рые не вправе претендовать на гос. пособие, но слишком бедны, чтобы самостоятельно оплатить мед. страховку. Такое финансирование осуществляется программой «Медикэйд» вне зависимости от помощи, оказываемой в рамках др. программ соц. обеспечения.

В 1987 г. в штате Массачусетс была принята аналогичная система. Однако состояние экономики штата не позволило реализовать ее, и Гавайи, как и в 1992 г., остаются пока единственным штатом с всеобщей системой здравоохранения.

В начале 1990-х гг. появилось осознание кризиса системы американского здравоохранения и необходимости перемен касательно повышения доступности и контроля уровня инфляции при обеспечении мед. обслуживания. На 101-ом Конгрессе было принято свыше 400 законов, направленных на реформирование системы здравоохранения. Несмотря на большое количество законов, обсуждавшихся в 1992 г., интерес к В. з. сосредоточился на трех главных предложениях: а) модели расширенного производственного страхования, рекомендованной комиссией (Клода) Пеппера; б) ориентированной на потребителя модели, предпочтенной фондом «Наследие»; в) модели, в к-рой все расходы по мед. обеспечению идут из гос. бюджета.

Целью производственной модели мед. страхования является привлечение частного сектора для покрытия расходов по обслуживанию приблизительно 35 млн малоимущих американцев. Работодателям предписывается пли обеспечить мед. страховку для своих служащих, или отчислять средства в гос. фонд. Поскольку от работодателей ожидается или застраховать своих сотрудников («игра»), или заплатить в государственный фонд, это предложение стали иносказательно называть моделью игры-или-платы (play-or-pay model).

Фонд «Наследие» предложил провести приватизацию всего здравоохранения в Америке. Потребители смогли бы выбирать из большого разнообразия конкурирующих частных систем мед. обслуживания. Единственной ролью, к-рую должно играть правительство в этом «ориентированном на потребителя» плане, было бы покрытие ежемесячного страхового взноса для безработных. В конечном итоге упразднению подлежали бы даже программы «Медикэр» и «Медикэйд». Эта концепция имеет задачу снижения расходов по здравоохранению за счет высококонкурентоспособного частного предпринимательства.

Третье осн. предложение делает правительство единственным источником финансирования здравоохранения. Роль частного сектора сводится при этом лишь к предоставлению дополнительных льгот.

Хотя опросы общественного мнения свидетельствуют о том, что большинство американцев впервые поддерживают национализацию здравоохранения, те же самые опросы выявили, что американцы не готовы принять повышение налогов и рационирование мед. обслуживания. Каждая страна, в к-рой было принято В. з., почувствовала увеличение налогового бремени.

Члены Конгресса, столкнувшиеся с проблемами здравоохранения, склонялись к системе правительственного финансирования приватизированного сектора мед. обслуживания. Даже европейские страны с давно устоявшимися системами гос. здравоохранения финансируют эксперименты, направленные на возвращение определенного объема приватизации. 101-й Конгресс столкнулся с бюджетным дефицитом. Отсутствие общественных фондов и уровень инфляции стоимости мед. помощи, по оценкам нек-рых экспертов, привели к тому, что над компаниями регулируемого здравоохранения, число к-рых резко выросло в 1980-х гг., нависла опасность превратиться в средство распространения В. з.

С началом последнего десятилетия XX в, все секторы экономики, включая организованную медицину, считали реформу системы здравоохранения необходимой. Споры возникали лишь вокруг того, какую форму должна принять эта реформа. Практ. мед. работники хотели решить вопрос о том, когда и без какой мед. помощи можно обойтись. Больницы требовали возмещения расходов. Страховые компании приветствовали конкурирующее предложение ставок во всех секторах системы. Но во всех сектоpax экономики были согласны с тем, что самым решающим вопросом, с к-рым сталкивается система здравоохранения, является доступ к обслуживанию.

Финансовая администрация здравоохранения в течение шести лет проводила изучение мед. обслуживания 36 000 лиц, получавших пособие по безработице, в сравнении с 75 000 федеральных служащих. Было обнаружено, что служащие легко пользовались службами здравоохранения. В отличие от них, получавшие пособие имели трудности доступа к мед. помощи.

Это исслед. тж подтвердило рез-ты, полученные во мн. более ранних работах по изучению работающего населения: всесторонняя система здравоохранения, использующая льготы на психол. обслуживание, повышает доступ к мед. помощи и снижает мед. расходы за счет психотерапевтического лечения соматизации, обусловленной стрессом — феномен, известный как мед. компенсация. К 1990 г. все были согласны с тем, что любая система предоставления комплексного мед. обслуживания должна включать тж комплексный психол. сектор, иначе мед. сектор окажется перегруженным 60% визитов к врачам, связанным не с физ. заболеванием, а со стрессом и соматизацией.

История преподала психологии ценный урок. Когда программа «Медикэр» была принята в 1965 г., психология не была включена в список правомочных поставщиков услуг. Потребовалось 25 лет активного лоббирования, прежде чем Конгресс принял в 1990 г. законодательство, согласно к-рому психологи и соц. работники получали право стать поставщиками услуг в рамках программы «Медикэр». Предвосхищая возможное принятие какой-то формы В. з., Американская психол. ассоц. в 1990 г. начала активную кампанию за то, чтобы любая принятая система включала комплексный сектор психол. обслуживания населения.

Н. А. Каммингс

Вспышки раздражения (tantrums)

В. р. — это вспышка ярости, часто выражающаяся в нанесении ударов ногами и руками, пронзительных криках, плаче, разрушении окружающих предметов и тому подобном поведении. В. р. наиболее типичны для детей, но наблюдаются тж в более позднем возрасте у лиц с задержкой психического развития. Обычно это реакции на фрустрацию, к-рые часто крайне огорчают взрослых, особенно если происходят в общественных местах.

Фрустрация, достаточная для провоцирования В. р., может вызываться действиями родителей или др. взрослых, мешающими ребенку достичь своих целей. Поэтому В. р. нередко представляют собой тип борьбы за власть между ребенком и родителями. Появлению В. р. часто благоприятствует неосторожное потворствование родителей желаниям ребенка при нек-рых обстоятельствах .

Эффективное лечение В. р. включает предложенный Хэйр-Мастином прием поощрения родителями В. р., использование различных методик оперантного обусловливания в терапевтической ситуации (напр., задержка, наказание за реакцию, подкрепление адекватного поведения, угашение) и методики структурированной модификации поведения, применяемые родителями.

См. также Отношения «родитель — ребенок»

Т. С. Беннетт

Вторая сигнальная система (second-signal system)

Термин «В. с. с.», придуманный И. П. Павловым, относится к вербальным или дедуктивным возможностям чел. и используется для обозначения способности абстрагироваться от конкретных объектов и действий. В. с. с. противопоставляется первой сигнальной системе, к-рая имеет дело с конкретным воздействием объектов и действий на организм животного. Хотя и животные, и люди реагируют на конкретные объекты, только люди способны последовательно реагировать на вербальные или лингв. репрезентации объектов аналогично тому, как они реагируют на сами эти объекты. Способность абстрактных условных знаков (слов) производить конкретный эффект обозначаемых ими объектов или действий достигается за счет образования условно-рефлекторной связи между словом и первосигнальной (конкретной) реакцией. Эти связи формируются в коре головного мозга; т. о., дихотомия первой и второй сигнальных систем соответствует анатомическому делению мозга на подкорку и кору, а тж обнаруживает параллели с такими дихотомиями, как конкретное/абстрактное и невербальное/вербальное.

Понятие В. с. с. Павлов положил в основу своей теории гипноза. Эффективность словесных инструкций во время сеанса гипноза объясняется существованием В. с. с. и ее условными связями с реакциями первой сигнальной системы.

См. также Промышленная и организационная психология, Теория обработки информации, Психолингвистика

У. Э. Эдмонстон-мл.

Выбор карьеры (career choices)

Народная мудрость гласит, что профессия сродни богатству. О деятельности людей часто судят по их карьере. В начале профессионального цикла усилия чел. обычно направлены на подготовку к будущей карьере — развитие умений, ценности, представления и прочие аспекты, необходимые для обретения профессиональной идентичности. В конце профессионального цикла чел. обычно концентрирует свои силы на определении степени успеха.

Исторический контекст

Эмпирическое исслед. трудовой деятельности началось в первые годы XX в. До возникновения в США пед. и профессионально-технического движений наставления в вопросах выбора профессии давались в семьях поселенцев. Первая мировая война способствовала расширению возможностей трудоустройства и разнообразия условий работы и создала острую потребность в эффективных процедурах найма, отсеивания, обучения, классиф. и оценки деятельности работников. Реакцией на эту потребность было появление промышленных психологов и психометристов. Их главные усилия были направлены на исслед. поведения работников и взаимодействия между работниками и администрацией. Великая депрессия вызвала необходимость в исслед. безработных как социологического феномена и стимулировала разраб. методов оценки маргинальных профессиональных групп, таких как официантки, водители такси и железнодорожные рабочие. Во время Второй мировой войны научная и экономическая мощь страны быстро росла, что благоприятствовало исслед. трудовой деятельности и различных профессий. Связь отдельных людей с об-вом осуществлялась через соц. роли и через работу и профессию (если чел. работал).

Предлагая различные интерпретации рез-тов исслед., психологи создали различные теории, объясняющие закономерности трудовой жизни, — от консервативных до радикальных в политическом смысле.