Схема клинического обследования больного.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. Возраст / дата рождения

3. Национальность

4. Образование

5. Место работы

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты)

2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».

3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания

Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.

1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые.

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма интоксикация).

3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.

4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.

5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения.

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза).

Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации.

История жизни больного (anamnesis vitae).

1. Развитие и чем болел в детском возрасте.

2. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессий и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными вещами, наличие ночных смен.

3. Бытовые условия: теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.

4. Условия питания: регулярность, предпочтения в еде.

5. Пребывание на воздухе. Занятие спортом, физкультурой.

6. Состав семьи, с кем проживает.

7. Семейно-половой анамнез:

· Для женщин начало менструации и их характер. Нарушение менструального цикла, климакс, его течение.

· Замужество или женитьба.

· Количество беременностей у пациентки, были ли выкидыши, аборты, количество родов, их течение, количество детей.

8. Перенесенные травмы, заболевания, операции: описание в хронологической последовательности, начиная с раннего детства до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Описывается длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнение и лечение. Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез, вирусный гепатит, переливания крови.

9. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных средств, продуктов питания, бытовых и химических аллергенов. В чем проявляется реакция?

10. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья (наличие заболеваний) или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников.

11. Вредные привычки:

· Курение (с какого возраста, что курит, количество сигарет в день).

· Употребление спиртных напитков (как часто, в каком количестве).

· Применение наркотиков.

Настоящее состояние больного (status praesens).

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, помраченное: ступор, сопор, кома.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: правильное, неправильное.
Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
Вес, рост, температура тела.
Кожные покровы:

цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианоз, желтушный, темно-коричневый, депигментация;
наличие патологических элементов, рубцов;
влажность кожных покровов: обычная, повышенная, сухость кожи, шелушение;
эластичность кожи: сохранена, повышена, понижена;
состояние придатков кожи: волос (выпадение, ломкость и т.д.) и ногтей (исчерченность, ломкость, в виде часовых стекол и т.д.);

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):

· цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный;

· высыпания на слизистых: локализация, характер высыпания;

· влажность.

Подкожная клетчатка:

· развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки на уровне пупка в см.);

· распределение подкожно-жирового слоя: равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, верхняя часть туловища), толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка;

· отёки: их локализация, консистенция (плотные, рыхлые); см. алгоритм «Определение отеков».

Лимфатические узлы: см. алгоритм «Пальпация периферических лимфатических узлов.
Мышечная система: степень развития, сила мышц (сопротивление, попросить сжать руку), болезненность, атрофия.
Костно-суставная система: конфигурация, ограниченность и болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, гиперемия и гипертермия близлежащих тканей.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное, затруднено, полная невозможность, выделения из носа и их характер.
Осмотр грудной клетки:

форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, и т.д.);
симметричность грудной клетки (выпячивание, западание и т.д.);
движение грудной клетки при дыхании: равномерное, отставание той или иной половины гр. клетки;
тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);
число дыхательных движений в минуту;
глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (дыхание Чейна – Стокса, Биота и т.д.);
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: болезненность, эластичность, голосовое дрожание; см. алгоритм «Пальпация грудной клетки».
Перкуссия грудной клетки:

· сравнительная перкуссия легких, см. алгоритм «Сравнительная перкуссия легких»;

· топографическая перкуссия легких, см. алгоритм «Топографическая перкуссия легких»;

· определение подвижности нижних легочных краев, см. алгоритм «Определение подвижности нижних легочных краев».

Аускультация легких:

· см. алгоритм «Аускультация легких»;

· см. алгоритм «Определение бронхофонии».

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта:

язык (влажность, наличие налета, язв, трещин);
зубы (зубная формула, наличие кариозных изменений);
миндалины (величина);

Осмотр живота:

· конфигурация (обычная), выпячивание (равномерное, неравномерное); симметричность участие брюшной стенки в акте дыхания;

Поверхностная пальпация живота, см. алгоритм «Поверхностная пальпация живота».
Глубокая пальпация живота, см. алгоритм «Глубокая пальпация живота».
Пальпация печени, см. алгоритм «Пальпация печени».
Симптом Ортнера.
Определение размеров печени по Курлову, см. алгоритм «Определение размеров печени по Курлову».
Стул (регулярность, характер).

Эндокринная система.

Осмотр и пальпация щитовидной железы, см. алгоритм «Пальпация щитовидной железы».

Предварительный диагноз.

По данным субъективного и объективного обследований ставится предварительный диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз – это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным заболеваниям по отдельным симптомам. Выбираются заболевания со сходными симптомами и синдромами, проводится анализ сходств и различий. Проводя анализ полученной информации, определяем, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Предполагаемая у пациента патология сравнивается с не менее двумя заболеваниями.

Сравнение признаков болезни (жалоб, данных анамнезов заболевания и жизни, данных объективного обследования, данных дополнительных методов обследования) оформляется в виде таблицы. См. приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».

Лечение.

Режим (общий, полупостельный, постельный, строгий постельный);
Диета (ее краткая характеристика);
Медикаментозное лечение: указываются препараты в рецептурной форме, фармакологическая группа, механизм действия;
Немедикаментозное лечение.

Дневник наблюдений.

Дневник наблюдения ведется в течение 3 – 5 дней. Дневник курации содержит следующие положения: дата; жалобы больного; данные объективного обследования (необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается, отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления); подпись куратора.

Эпикриз.

Обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются рекомендации. Схема написания эпикриза представлена в приложении № 4.

Приложение № 1

ОГБ ПОУ «ИМК»

История болезни

(ФИО пациента)

Клинический диагноз:

Куратор:

Преподаватель:

Приложение № 2 «Детализация жалоб».

Кашель:

постоянный, периодический, приступообразный
ритм, тембр
время и условия появления
характер кашля (сухой или с мокротой)

Мокрота:

количество
консистенция
характер и цвет
запах
количество слоев и их характеристика

Кровохарканье:

количество (прожилки или чистая кровь)
цвет крови (алая, темная, ржавая, малиновая)
частота кровохарканья и условия появления

Боль в грудной клетке:

локализация
характер боли
связь с дыхательными движениями, кашлем, физической нагрузкой (при какой интенсивности нагрузке)
иррадиация боли

Одышка:

характер
степень выраженности
условия появления (при физической нагрузке [при какой интенсивности нагрузке], в зависимости от положения больного, при разговоре, в покое)

Приступы удушья:

время появления
продолжительность
частота приступов, их сопутствующие симптомы
условия, при которых наступает облегчение

Боль в области сердца:

локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка)
условия возникновения (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, в покое)
постоянные или приступообразные (частота и продолжительность болевых приступов)
интенсивность
характер боли (сжимающие, колющие, ноющие и др.)
иррадиация
сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение)
факторы, облегчающие боль

Ощущение перебоев в сердце, сердцебиение:

постоянно или приступообразно
длительность
условия появления (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, при смене положения, в покое)
частота приступов сердцебиения

Отеки:

локализация
выраженность (пастозность, анасарка)
время появления (к вечеру, утром)
плотность

Нарушения аппетита:

сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует
извращен, отвращение к пище (мясной, жирной)

Насыщаемость:

обычная, быстрая, постоянное чувство голода

Жажда:

кол-во выпитой жидкости в сутки, сухость во рту

Вкус во рту:

кислый, горьки, металлический, сладковатый

Глотание и прохождение пищи по пищеводу:

болезненность
затруднение

Отрыжка:

время проявления
характер (воздухом, пищей, прогорклым маслом, кислым, с гнилостным запахом)

Изжога:

связь с приемом пищи и ее видами
чем купируется

Тошнота:

зависимость от приема пищи и ее характера

Рвота:

время появления (натощак, через какое-то время после еды или независимо от нее)
кол-во и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.)
запах (гнилостный, кислый, без запаха)
предшествует ли тошнота
наступает ли облегчение после приема пищи

Боли в животе:

локализация
условия возникновения (после еды, физической нагрузки)
зависимость от времени приема пищи (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли), от характера пищи (жирной, острой и т.д.)
характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянно нарастающая)
длительность боли
иррадиация
сопутствующие явления
факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикаментов, тепла, холода)

Характер стула:

регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мер
запоры (сколько дней бывает задержка стула)
поносы (с чем связаны, частота стула в день)
характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего стула и пр.), цвет, запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи), гельминты
выделение крови во время или в конце дефекации

Боли в поясничной области:

характер болей (тупые, острые)
постоянные или приступообразные
иррадиация
длительность
факторы, способствующие появлению, усилению или стиханию болей

Боли в мышцах, костях, суставах:

характер болей, летучесть, связь с переменой погоды
припухлость суставов (каких именно)

Изменение веса:

на сколько килограммов и за какой период времени изменился вес (ожирение, истощение)

Сон:

глубина
продолжительность
бессонница и ее характер

Головная боль:

локализация
интенсивность
периодичность
сопутствующие симптомы
что купирует боль

Характер повышения температуры:

быстрый подъем или постепенный
с предшествующим ознобом или без него
пределы ее колебания в течение суток
длительность лихорадочного периода
что снижает температуру

Потливость

интенсивность
время проявления (в период снижения температуры, в течение всех суток, ночные поты)

Общее состояние больного:

недомогание
слабость
быстрая утомляемость
снижение работоспособности

Приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».

Заболевания Признаки Заболевания	заболевание у курируемого пациента	заболевание со сходными симптомами и синдромами	заболевание со сходными симптомами и синдромами
1.
2.
3.
4. и т.д.

Вывод: в результате сравнения признаков заболеваний больше данных за предполагаемый у пациента диагноз.

Приложение № 4 «Эпикриз».

ЭПИКРИЗ

Больной (Ф.И.О.)_____________________________лет, находился в____________________

В клинике с___________по_________________20 г.

Клинический диагноз____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Поступил с жалобами____________________________________________________________

Анамнестические данные________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При физическом исследовании больного____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов______

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Больному проводилось следующее лечение__________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________Подпись куратора________________________