Злокачественные опухоли молочных желез

Злокачественные опухоли молочной железы (табл. 9-7) у девушек встречаются исключитель­но редко, тем не менее у женщин в возрасте до 25 лет отмечается увеличение частоты рака мо­лочной железы.

Злокачественные опухоли стоят на втором месте после травматизма среди причин смер­тности детей. Частота смертельных исходов вследствие опухолевых заболеваний составляет 0,08% в год, частота случаев инвалидности — 0,12% в год. 40% злокачественных опухолей у детей приходится на лейкозы и лимфомы.

Таблица 9-7.Злокачественные опухоли молочной железы

• Злокачественная филлоидная цистосаркома

• Лейкозная инфильтрация

• Рак

• Саркома

— гемангиоперицитома

— рабдомиосаркома

— липосаркома

Злокачественная филлоидная цистосаркома

При злокачественной филлоидной цистосар-коме показана радикальная операция. Так как поражения подмышечных лимфатических узлов обычно не происходит, подмышечную лимфаде-нэктомию не выполняют. Согласно современным представлениям, адъювантная лучевая или хими­отерапия цитостатиками увеличивает продолжи­тельность жизни оперированных пациенток. В качестве восстановительного лечения прибегают к субпекторальной имплантации протеза молоч­ной железы или к хирургической реконструкции ее перемещенными лоскутами, если при наблю­дении в течение полугода рецидивы опухоли от­сутствуют.

Лейкозная инфильтрация молочной железы

При остром лимфоидном и миелоидном лейко­зе иногда наблюдается диффузная инфильтрация молочной железы. Лечение лейкозной инфильт­рации молочной железы только консервативное с помощью цитостатиков.

Рак молочной железы

На рак молочной железы приходится 1 % всех опухолей молочной железы у детей и девушек. Следует помнить о роли семейной предрасполо­женности.

Возраст, в котором развивается рак молочной железы у пациенток с отягощенным семей- ным анамнезом, в целом уменьшился на 10 лет. Поэтому вопрос о раннем распознавании и профилактике рака молочной железы осо-

бенно актуален.

Лечение

При раке молочной железы в настоящее вре­мя выполняют органосберегающие операции. Это стало возможным не в последнюю очередь благодаря применению до операции цитостати­ков, которые позволяют существенно уменьшить размеры опухоли. При планировании операцииследует помнить, что примерно в 30% случаев опухоль имеет мультицентрический рост. Синх-

ронный или метахронныи рак контралатераль-ной молочной железы в течение относительно короткого периода времени (15 лет) встречается в 35% случаев. Частота местных рецидивов у де­вушек наибольшая и может достигать 50%.

В настоящее время онкопластическое удаление опухолис подмышечной лимфаденэктомией и адъювантной лучевой терапией пораженной об­ласти признано стандартным методом лечения рака молочной железы. При строгих показаниях к операции этот метод в руках опытного хирурга дает хорошие результаты, в том числе космети­ческие.

Системная полихимиотерапия показана не только при обнаружении метастазов в подмышеч­ных лимфатических узлах, но и при их отсутствии, особенно при неблагоприятном сочетании про­гностических факторов.

Саркома молочной железы

Саркомы молочной железы встречаются ред­ко. Они составляют 1 % всех злокачественных опухолей и требуют выполнения мастэктомии.

Гемангиоперицитома

Гемангиоперицитома, или гемангиосаркома, может протекать особенно злокачественно с быс­трым метастазированием в легкие (продолжитель­ность жизни не превышает 2 лет). Гемангиопери­цитома наблюдается у девушек начиная с 14лет.

Диагностика

Гистологическое исследование после удаления опухоли особенно необходимо, так как ее трудно отличить от гемангиомы.

Лечение

Помимо оперативного лечения, хороший ре­зультат дает химиотерапия цитостатиками, в то время как проведение лучевой терапии не улуч­шает неблагоприятный при этой опухоли прогноз.

Рабдомиосаркома и липосаркома

При рабдомиосаркоме и липосаркоме, кото­рые также редко встречаются у девушек, тактика такая же, как при гемангиоперицитоме.

9.9. Заболевания молочной железы у девушек и ответственность врача

Многогранная проблема нарушений и анома­лий развития молочной железы у девушек и мно­гочисленные доброкачественные и злокачествен­ные опухоли молочной железы требуют от лечащего врача обширных знаний. Он должен в сотрудничестве со специалистами гинекологичес­кого отделения проинформировать пациентку и ее родителей о методах диагностики, возможнос­тях лечения, а также сроках выполнения пред­стоящей операции. Особое значение до проведе­ния операции имеет психологическая поддержка пациентки и назначение вспомогательных лечеб­ных средств, таких, как специальные бюстгаль­теры для коррекции формы груди.

Следует учесть значительную вариабельность формы и размеров женской груди и не на­правлять опрометчиво пациентку к хирургу. Низкая самооценка и недостаточно развитое чувство собственного достоинства не являются показанием к увеличению размеров молочных желез.

Следует подчеркнуть, что лишь за немногими исключениями все нарушения и аномалии раз­вития молочных желез подлежат хирургической коррекции лишь после 21 года. Если придержи­ваться этого принципа, то можно уменьшить ко­личество повторных операций и, что не менее важно, количество осложнений. Правильность такой выжидательной тактики подтверждается и тем, что некоторые дефекты молочных желез са­мостоятельно исправляются или уменьшаются в процессе роста девушки. Это относится также, хотя и в меньшей степени, к различным вариан­там развития сосково-ареолярного комплекса и желез Монтгомери. До выполнения операции для исправления формы груди можно рекомендовать использование наружных силиконовых протезов. Хирургическую коррекцию дефекта следует вы­полнять только в специализированном гинеко­логическом отделении. С опытом повышается безопасность операции, улучшается косметичес­кий результат и уменьшается риск осложнений. При нежелании уложить пациентку в стационар и изолировать ее таким образом от семьи и дру­зей, а также из этических соображений можно пригласить для операции опытного специалиста (за информацией можно обратиться по адресу: www.HealthBalance.de).

Если нет полной уверенности в том, что паль­пируемая опухоль доброкачественная, нельзя пре­кращать обследование пациентки исходя только из того, что в юном возрасте злокачественная опухоль — большая редкость.

Литература

Bassler R. Morphologie der Mamma des Neugeborenen und des Sauglings // Pathologie der Brustdruse. Bd 11. Spezielle pathologische Anatomie / Doerr W., Seifert G., Uehlinger E. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1978. - S. 28-36.

Bassler R. Experimented Morphologie des Wachstums und der Differenzierung (Mammogenese) // Ibid. — S. 91— 117.

Bastelli G.M., Visschi S. Unilateral intra-areolar poly­thelia: a rare anomaly // Breast. — 1999. — Vol. 8. — P. 51-52.

Beller F.K., Borsos A., Kieback D. et al. Geschle-chtsentwicklung. Die Entwicklung der sekundaren Geschlechtsmerkmale — die Tannerstadien 25 Jahre spater // Zentralbl. Gynakol. - 1991. - Bd 113. - S. 499-509.

Hamada H., Neumann F., Junkmann K. Intrauterine antimaskuline Beeinflussung von Rattenfeten durch ein stark gestagen wirksames Steroid // Acta Endocrinol. — 1963. — Bd 44. - S. 380-388.

Kratochwil K. Development and loss of androgen responsiveness in the embryonic rudiment of the mouse mammary gland // Dev. Biol. — 1977. — Vol. 61. — P. 358-365.

Lauritzen C. Hormonelle Substitutionstherapie zur BrustvergroBerung // Kongressband der 7. Wissen-schaftlichen Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Senologie / Beller F.K., Seitzer D. (Hrsg). - Mulheim: H.U.F., 1987. - S. 39-41.

Marcus G.H. Untersuchungen uber die arterielle Blutversorgung der Mamille // Langenbecks Arch. Chir. — 1934. - Bd 179. - S. 361-369.

Naccarato A.G., Viacava P., Vignati S. et al. Bio-morphological events in the development of the human female mammary gland from fetal age to puberty // Virchows Arch. - 2000. - Vol. 436. - P. 431-438.

Neumann F., Elger W. The effect of the antiandrogen l,2-alpha-methylene-6-chloro-delta-4,6-pregnadiene-17-alpha-ol-3,20-dione-17-alpha-acetate (cyproterone acetate) on the development of the mammary glands of male foetal rats // J. Endocrinol. - 1966. - Vol. 36. - P. 347-352.

Neumann F., Elger W. Steroid stimulation of mammary glands in prenatally feminized male rats // Eur. J. Pharmacol. - 1967. - Vol. 1. - P. 120-123.

Peters F. Brustdriisenerkrankungen wahrend der Kindheit und Adoleszenz // Kongressband der 7. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Senologie / Beller F.K., Seitzer D. (Hrsg). - Mulheim: H.U.F., 1987. - S. 29-34.

Pickren J. W. Significance of occult metastases. A study of breast cancer // Cancer. - 1961. - Vol. 14. - P. 1266-1271.

Porter J. С Hormonal regulation of breast development and activity // J. Invest. Dermatol. - 1974. - Vol. 63. - P. 85-92.

Raynaud A., Raynaud J. La production experimentale de malformations mammaires chez les foetes de souris par Taction des hormones sexuelles // Ann. Inst. Pasteur. — 1956. - Vol. 90. - P. 39-219.

Raynaud A. Morphogenesis of the mammary gland // Milk, the Mammary Gland and Its Secretion / Eds S.K. Коп, А.Т. Cowie. — N.Y.; Lond.: Academic Press, 1961. — Vol. 1. - P. 1-46.

Schulz K.D. Konsensuserklarung zur Sicherheit von Silikon-Brustimplantaten // Deutsche Gesellschaft fur Senologie. - 1998.

Schremmer C.N. GroBe der axillaren Lymphknoten beim Brustdrusenkrebs der Frau // Zentralbl. Chir. — 1974. -Bd 99. - S. 1427-1432.

Seitzer D., Beller F.K. Surgical correction of the rare prosboscidiform breast // Breast Dis. — 1988. — Vol. 1. — P. 121-127.

Tanner J.M. Wachstum und Reifung des Menschen. — Stuttgart: Thieme, 1962.

Vorherr H. Cystosarcoma phylloides // Gynak Prax. — 1983. - Bd 7. - S. 477-83.

Weitzel D., Bassler R., Meyer W. Beitrage zur Angio-struktur der weiblichen Brustdruse // Z. Anat. Entwickl. Gesch. - 1971. - Bd 133. - S. 73-88.

Willital G.H., Schaarschmidt K. Indikation und Operationstechnik bei knochernen Deformierungen der vorderen Thoraxwand // Kongressband der 7. Wissen­schaftlichen Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Senologie / Beller F.K., Seitzer D. (Hrsg). — Mulheim: H.U.F., 1987. - S. 43-50.

Контрацептивныхсредств

10.1. Введение

Отделение сексуальности от деторождения ста­ло нормой в современном обществе. Однако час­то забывают, что это отделение представляет со­бой проект на всю жизнь, который требует все новых решений и учебных процессов и при ко­тором действует сложный комплекс биологичес­ких, психологических и социальных факторов.

Проект «Предупреждение беременности» на­чинается обычно в подростковом возрасте. При этом контрацепция является формой поведения, которую следует освоить юношам и девушкам. Проект согласуется с другими процессами, на­правленными на приобретение знаний и опыта (Bitzer, 1973), такими, как:

• изменение тела;

• изменение семьи;

• приобретение новых связей;

• первые опыты интимности;

• школьное и профессиональное обучение;

• поиск идентичности.

В этом смысле консультация по вопросам кон­трацепции является уже не передачей информа­ции о методах предупреждения зачатия, а пред­ставляет собой рабочий союз, при котором юноша или девушка и специалист желают достичь опре­деленных целей, связанных с поддержанием здо­ровья. Причем следует отличать всеохватываю­щие, глобальные цели от конкретных, частных.

Глобальные цели

• Развитие удовлетворительной самодетермини­
рованной сексуальности.

• Самостоятельное регулирование и сохранение плодовитости.

• Формирование и развитие осознанного «здо­рового» поведения.

Частные цели

• Предупреждение нежеланной беременности с минимальным риском для здоровья.

• Профилактика болезней, передающихся поло­вым путем, в том числе ВИЧ-инфекции.

• Защита от сексуального насилия.

• Оказание помощи, поддержки и лечение в тех случаях, когда возможно вынашивание бере­менности (Bitzer, 1992).

10.2. Эпидемиологические данные

о сексуальном поведении девушек и применении контрацептивов

Для достижения обозначенных выше целей необходимо иметь некоторые знания о восприя­тии, установках, убеждениях и намерениях, свя­занных с сексуальностью, риском заражения ВИЧ-инфекцией и применением средств защи­ты (Bitzer, 1994).

В связи с этим в Швейцарии было проведено исследование, в котором приняли участие 2075 девушек и 2208 юношей в возрасте от 16 до 20 лет. Оно было основано на компьютеризирован­ном опросе, построенном по модульному прин­ципу.

Ниже приводятся результаты этого опроса.

Сексуальные переживания и сексуальный опыт

К моменту проведения опроса 52,6% девушек и 50,4% юношей в возрасте 16—20 лет имели опыт половых сношений. Однако это не означает, что те, у кого отсутствовал такой опыт, не испыты­вали сексуальных переживаний. У большинства из них имелся тот или иной опыт. Формирова­ние сексуальности происходит ступенчато, в со­ответствии с индивидуальным ритмом.

Возраст первого опыта половой жизни зави­сит не только от степени развития индивидуума, но и от особенностей воспитания. Учащиеся, рано сталкивающиеся с миром взрослых и более неза­висимые в финансовом отношении, раньше на­чинают половую жизнь по сравнению со сверст­никами и сверстницами в школе. К разнице в поле следует подходить дифференцированно. Что касается подростков, которые к 17 годам приоб­ретают опыт половой жизни, то уже несколько лет как наметилась тенденция выравнивания меж­ду юношами и девушками и в целом стабилиза­ции или снижения их доли.

Однако интересно другое различие: девушки ведут более упорядоченную половую жизнь, чем юноши. Так, регулярную половую жизнь ведут 62% девушек и 39% юношей из числа имеющих опыт половой жизни. Количество половых партнеров у юношей больше, чем у девушек: более 4 половых партнеров имели 9% опрошенных девушек и 23% юношей. Постоянный половой партнер имелся у 53,7% девушек и 41% юношей. Из этого можно заключить, что юноши более склонны переживать сексуальные ощущения как приключение, в то время как в сексуальных отношениях девушек важ­ное место занимают чувства и нежность.

В связи со сказанным выше примечательно, что 13,8% девушек и 3,1% юношей указывают, что стали жертвами сексуального насилия. Но лишь половина из них имела возможность сооб­щить об этом кому-либо.

Особое внимание в этом исследовании было уделено ситуативным факторам, связанным с пер­вым половым сношением. В отличие от юношей девушки чаще имеют более старшего полового партнера. Примечательно, что при первом поло­вом сношении, которое не переходит в прочную связь, половой партнер, как правило, бывает стар­ше девушки. Из этого следует, что существует асимметрия в «соотношении сил» и что мужчи­ны чаще оказываются инициативнее.

Четверть юношей впоследствии не может точ­но вспомнить обстоятельств первого полового

акта. Не последнюю роль в объяснении этого факта играет употребление алкоголя или нарко­тиков во время полового контакта, особенно когда юноша при этом не старше 15 лет.

Половина девушек и три четверти юношей бывают довольны первым половым актом. Одна­ко немалая часть молодых людей испытывает ра­зочарование.

У 4 из 5 девушек первый половой контакт про­исходит на фоне прочной связи, в то время как она имеет место лишь у 3 из 5 юношей. При слу­чайной связи более двух третей юношей и деву­шек испытывают трудности в общении с поло­вым партнером как до, так и после полового акта.

Применение контрацептивов и принципы безопасного секса

86% опрошенных девушек сообщили, что при первом половом сношении использовали мини-пили или презерватив либо и то и другое. 20-25% юношей и девушек, имеющих опыт половой жизни, не прибегали к средствам безопасного секса один раз или более. Далее мы увидим, что девушки во время полового акта с новым поло­вым партнером менее строго придерживаются правил безопасного секса: если при первом по­ловом акте презервативом пользуются 75% деву­шек, то при последнем половом акте этот пока­затель составлял уже 60%; среди юношей презервативом пользовались 76%.

Особое значение имеют данные, касающиеся применения презерватива. Трудности при наде­вании презерватива испытали 23,9% девушек и 11,3% юношей, примерно 7% опрошенных сооб­щили о разрыве презерватива или его соскальзы­вании, а 7—10% — о трудностях в приобретении.

О «таблетках следующего дня» знали 89% де­вушек и 75% юношей, однако применяли их в исключительных случаях.

Результаты исследования показывают, что де­вушки ценят такие качества, как близость, вер­ность, познание другого человека, в то время как юноши больше ищут удовлетворения сексуаль­ного желания, спонтанного полового акта. В жиз­ни девушек важное место занимают чувства, в то время как юноши больше ценят сексуальное на­слаждение. Не следует, однако, забывать, что как для девушек, так и для юношей в половых отно­шениях на первом месте находятся чувства, не­жность и эмоциональная связь.

10.3. Подростковый период как

индивидуальный процесс

Девушки переживают типичные конфликты, связанные с развитием, которые оказывают вли­яние на применение ими контрацептивов. К та­ким конфликтам относятся:

• Основной конфликт, связанный со стремле­нием к независимости и автономии.С одной стороны, подростки существенно зависят от семьи, своего социального и рабочего окру­жения, с другой — они стремятся к самоутвер­ждению, самостоятельности, от них требуют самостоятельного принятия решений и готов­ности нести ответственность за свои решения и поступки.

• Конфликт идентичности,обусловленный несо­ответствием мнения окружающих о подростке его собственному мнению о себе. Из семьи подростка исходят установки и примеры для отождествления. Родители были для подрост­ка моделью идентификации. Они дают подро­стку план действий в виде высказываний типа «ты станешь врачом», «ты будешь самостоя­тельным», «тебе лучше сделать так» и т. д. Наряду с этой предписанной идентичностью возникает новая, которая основана на наблю­дениях подростка за окружающим миром, на собственном опыте и мыслях.

• Конфликт между собственным телом и идеа­лом.Под влиянием внутренних и внешних фак­торов у подростка формируется представление о том, каким должно быть тело, какие формы и особенности оно должно иметь, о некоем идеале. В то же время они переживают, видя реальные изменения, происходящие с их те­лом, и таким образом возникает конфликт между идеалом и реальностью. Этот конфликт может повлиять на поведение подростка, стать причиной различного воздействия на свое тело. Развитие этой «субъективной анатомии» ока­зывает решающее влияние на отношение под­ростка к методам контрацепции.

10.4. Применениеконтрацептивов
девушками

Цель консультирования девушек по вопросам контрацепции заключается в том, чтобы по­мочь им найти оптимальный метод предохра­нения от беременности.

Для осуществления этой цели врач должен уметь выстроить функциональную связь между подростком как личностью, ситуациейи методом.

• Во-первых, врачу предстоит выяснить жела­ние девушки и ее представление о методах кон­трацепции. Кроме того, следует составить представление о соматическом и психосоци­альном риске, связанном с предупреждением беременности (личность).

• Во-вторых, следует получить по возможности больше информации, связанной с половой жизнью девушки (ситуация).

• В-третьих, необходимы знание о методах кон­трацепции и достаточный опыт их примене­ния, особенно у девушек (метод).

Индивидуальные потребности и особенности юных пациенток

Девушки обращаются за консультацией с раз­личными ожиданиями и различным уровнем зна­ний. Иногда они приходят к врачу, уже решив­шись на тот или иной метод, а иногда бывают полны сомнений и вопросов. Выяснить желание девушки и ее представление о контрацепциимож­но, задав ей следующие вопросы:

• Какие методы контрацепции известны паци­
ентке, о каких она хотела бы получить инфор­
мацию?

• Решилась ли пациентка на какой-либо конк­ретный метод?

• Каковы представления пациентки о преиму­
ществах и недостатках рассматриваемых ме­
тодов?

• Каковы ощущения и оценки пациентки, какие
методы она предпочитает, а какие не приемлет?
Вторым шагом выясняют особенности паци­
ентки, ее ресурсы, степень риска. Для этого сле­
дует прежде всего собрать соматический анамнез:

• указание на сердечно-сосудистые заболевания и тромбоэмболический синдром у членов се­мьи и близких родственников;

• указание на опухолевые заболевания у членов семьи и близких родственников;

• перенесенные инфекции половых путей и дру­гие инфекционные заболевания;

• беременность в прошлом, ее течение;

• особенности менструального цикла.

После получения этих сведений приступают к осмотру. Определяют массу тела, артериальное давление, цвет кожи, особенности развития тела, наличие признаков инфекции и т. д.

Далее обращают внимание на когнитивные особенности, особенности поведения, выясняют психосоциальный анамнез:

• происхождение, образование;

• знания о сексуальности и методах контрацеп­ции;

• стрессовые ситуации в семье, школе, в отно­шениях со сверстниками;

• тип поведения (спонтанный, импульсивный, устойчивый, предсказуемый).

Особенности образа жизни

Особенностью подросткового возраста явля­ется то, что в этом возрасте начинает проявлять­ся половая активность, подростки нередко всту­пают в половые отношения. Начало половой жизни проявляется по-разному. На одном полю­се этого разнообразия находится устойчивая, ин­тенсивная и глубокая половая связь, на другом — поиск и частая смена полового партнера, жела­ние экспериментировать. Между этими двумя полюсами находится широкий спектр отношений, когда относительно устойчивая и длительная связь прерывается, после чего следуют кратковремен­ные, часто спонтанные половые отношения (Wellings u. Field, 1996).

Преобладающие модели сексуального поведе­ния подростков для разных культур различны. Для одних это модель нового романтического идеала любви, при котором все желания фокусируются на одной личности, для других это идеал незави­симых отношений или «имения поклонника». «Холодность» («coolness») при этом также явля­ется важным идеалом или нормой поведения.

Исходя из этих особенностей, даются рекомен­дации, касающиеся сексуального поведения и применения контрацептивов.

При осмотрительном вступлении в половую связь, которая длится относительно долго и при которой партнеры, прежде чем начать практико­вать коитус, пробуют различные формы сексуаль­ного сближения, часто с самого начала имеется высокая мотивация к надежному предохранению от беременности. Страх вступления в половую связь и аконтактность, с одной стороны, и частая смена полового партнера — с другой, требуют более ак­тивного разъяснения методов контрацепции.

Важный аспект образа жизни подростка каса­ется его потребности скрыть свою интимную жизнь от окружающих, т.е. не давать о ней какой-либо информации. В этой ситуации также важно ак-

тивное обсуждение вопросов сексуальности и пре­дупреждения беременности (Bitzer, 1992).