Пластические пельвископические операции. Формирование влагалища

При агенезии или аплазии влагалища (рис. 8-14, а) возможны несколько вариантов лечения. В отличие от прежних лет, в настоящее время девочки с такой аномалией развития гораздо рань­ше обращаются за помощью, так как отсутствие влагалища как врачами, так и самими пациент­ками обнаруживается раньше. Исходя из много­летнего опыта консервативного и оперативного лечения, а также формирования влагалища с по­мощью экспандера, мы рекомендуем следующую тактику.

Бескровное формирование влагалища по Франку

Пациентке выдают округлый тефлоновый про­тез, снабженный ограничительной пластинкой (вагинальный дилататор Вольфа) и подходящий по форме и размерам анатомическим особеннос­тям ее промежности. С помощью этого дилатато-ра пациентка после соответствующих инструкций приступает к формированию у себя влагалища. При сидении на дилататоре ткани в области влагалищ­ного углубления инвагинируются вглубь. При вы­раженной ригидности этих тканей пациентке на­значают высокие дозы эстрогенных препаратов, которые активируют матриксметаллоколлагеназу. Они вызывают изменения тканей, наблюдаемые при беременности. Обычно назначают эстрадиола валерат 30 мг/нед и гидроксипрогестерона капро-нат 125 мг/нед сроком на 12 нед, а при существу­ющем влагалищном углублении назначают мик-ронизированный эстрадиол в дозе 2—4 мг местно на тампоне. Формирование влагалища начинают дилататором, имеющим диаметр 2,5 см и длину 3—5 см. По мере углубления влагалища длину ди-лататора постепенно (по 2 см) увеличивают, дово­дя до 10—13 см при диаметре 3 см.

Лишь в некоторых случаях возникает необхо­димость, помимо дилатации, выполнять также пластическую операцию.

Формирование влагалища с помощью малоинвазивной хирургической операции

Из многочисленных операций по формирова­нию влагалища, например при синдроме МРКХ или резистентности к андрогенам, особенно хо-

Рис.8-12. Вид брюшной полости у 17-летней девушки с синдромом тестикулярной феминизации (резистентность к андрогенам). а - тестикулы тщательно отделены от стенок таза, выделены из окружающих тканей с помощью биполярной коагуляции и после пере­вязки скользящим узлом были удалены; б- удаление тестикулы через канюлю 15-миллиметрового троакара.

Рис. 8-13. Половые органы девушки 17 лет 6 мес с синдромом Уль-риха-Тернера, о - при исследовании кариограммы выявлен мо-заицизм с частью Y-хромосомы. В связи с высоким риском злока­чественного перерождения было принято решение выполнить двустороннюю гонадэктомию; б - типичный вид стрековых гонад; в - вид после гонадэктомии с помощью биполярной коагуляции тканей,

Рис.8-14. Консервативное и оперативное лечение при формировании влагалища, а - схематическое изображение свободного рет-ровезикального пространства у пациенток с синдромом МРКХ; б- бескровное формирование влагалища по Франку (Richter u, Terruhn, 1982); в - дилататоры Вольфа различной длины и диаметра; г - дилататор удерживают указательным пальцем, введенным в его канал; А - введение дилататора во влагалищное углубление; е - схема операции Веккьетти, Стеклянную оливу, введенную в ретровезикаль-

ное пространство, подтягивают в краниальном направлении с помощью нитей, выведенных на переднюю брюшную стенку (Stolecke u, Terruhn, 1987); ж- типичная пельвископическая картина при синдроме МРКХ. Отсутствие матки по срединной линии. Рудименты матки различных размеров видны латеральнее. Яичники (на переднем плане слева) и маточные трубы развиты нормально; з - после выпол­нения разреза жировая клетчатка в ретровезикальном пространстве отсепарирована до уровня гименальной пластины; и - снаружи через гименальную пластину в брюшную полость введен металлический проводник с продетыми через него нитями, которые выведе-

ны забрюшинно на переднюю брюшную стенку латеральнее прямых мышц живота; к - вместо стеклянной оливы в преддверие влага­лища введен фантом Пельцера и нити подтянуты; л - нити фантома завязаны к пружинам. Виден дистальныи конец погрузившегося в ткани фантома. Нити каждый день подтягивают на 1-1,5 см, чтобы продвинуть фантом в краниальном направлении; м - вид влагалища на 7-й день после удаления фантома у 18-летней девушки, Глубина влагалища составляет 9 см,

рошо себя зарекомендовала операция Веккьетти. В настоящее время в большинстве центров эту операцию выполняют пельвископически (рис. 8-14, е-м).

При пельвископической операции ткани рек-товагинального пространства путем гидравличес­кой препаровки разделяют вглубь, ширина раны при этом составляет 4—6 см. Для лучшей ориен­тировки в тканях в мочевой пузырь вводят цис­тоскоп, освещение которого позволяет просве­чивать его стенку, а в прямую кишку — тупфер.

По достижении гименальной пластины через нее в отпрепарированное ректовагинальное про-

странство вводят проводник Веккьетти с проде­тыми через него нитями. Нити выводят забрю­шинно на переднюю брюшную стенку латераль­нее прямых мышц живота и завязывают к пружи­нам.

Нити в течение 8—10 дней постепенно подтя­гивают, добиваясь продвижения фантома в глубь ректовагинального пространства. Таким образом удается сформировать канал, частично выстлан­ный эпителием, а на остальном протяжении име­ющий соединительнотканную кровоточащую стен­ку. Оливу или фантом Пельцера извлекают и вместо них во влагалище в течение некоторого пе-

риода на ночь оставляют силиконовый или теф-лоновый протез, чтобы не произошло сморщива­ния влагалища до его окончательного формиро­вания.

8.6. Заключение

Малоинвазивная хирургия существенно улуч­шила диагностику и лечение гинекологических заболеваний у девочек. Она часто позволяет уст­ранить трудности в дифференциальной диагнос­тике, визуально оценить состояние пораженного органа и выбрать оптимальную тактику лечения. Пельвископические операции имеют существен­ные преимущества у девочек, так как малотравма­тичны и часто позволяют сохранить неизменен­ную ткань пораженного органа. Малоинвазивная хирургия у девочек не является оперативной гинекологией в миниатюре, она требует знаний, тренировки, владения новой техникой. Поэтому пельвископические операции выполняют не все гинекологи, а лишь те, которые систематически совершенствуют свою технику эндоскопических вмешательств, обладают хирургическим опытом и владеют также альтернативными методами лече­ния, особенно в случаях затрудненного доступа в брюшную полость и при онкологической патоло­гии. Пельвископические операции занимают дос­тойное место в детской гинекологии.

Литература

Busche D., Lueken R.P. Endoskopische Diagnostik und Therapie der Endometriose // Endoscopic Surgery in Gy­naecology / Eds R.P. Lueken, A. Gallinat. — Grafelfing: Demeter, 1992. - S. 94-106.

Casthely S., Mehenswaran C.L. Laparoskopy: an im­portant tool in diagnosis of Rokitansky-Kuster-Hauser-Syn-drome // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1974. - Vol. 119. -P. 571-572.

Davydov S.N. Modifizierte Kolpopoese aus Peritoneum und Excavatio rectouterina // Akush. Ginekol. (Mosk.). — 1969. - Bd 45. - S. 55-57.

Frangenheim H. Laparoskopie wahrend Pubertat und Adoleszenz // Gynakologie. - 1983. - Bd 16. - S. 23-31.

Frank R. T. The formation of an artificial vagina with­out operation // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1938. — Vol. 35. - P. 268-269.

Gotz F. Die endoskopische Appendektomie nach Semm bei der akuten und chronischen Appendizitis // Endosko-pie Heute. - 1988. - Bd 2. - S. 5-12.

Hasson H.M. Ovarian surgery // Operative Gynecolog­ic Eendoscopy / Eds J.S. Sanfilippo, R.L. Lcvine. — Ber­lin,; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1989. - P. 86-106.

Hucke J., Pelzer V., De Bruyne F. et al. Laparoscopic modification of the Vecchietti operation for creation of a neovagina//J. Pelv. Surg. - 1995. - Vol. 1. - P. 191-196.

Keckstein J., Sasse V., Buck G. et al. Laparoscopic cre­ation of a neovagina: modified Vecchietti method // En-dosc. Surg. Allied Technol. - 1995. - Vol. 3. - P. 93-95.

Keckstein J., Hucke J. Die endoskopischen Operation-en in der Gynakologie / Keckstein J., Hucke J. (Hrsg). — Munchen; Jena: Urban u Fischer, 2000. - S. 332-338.

Kleinhaus S., Hein K., Sheran M., Boley S.J. Laparos-copy for diagnosis and treatment of abdominal pain in ad­olescent girls // Arch. Surg. - 1977. - Vol. 112. - P. 1178-1179.

Lang N. Operation zur Wiederherstellung der Funktion bei angeborenem oder erworbenem Verschluss oder Stenose der Vagina // Gynakologe. - 1980. - Bd 13. - S. 123-129.

Lueken R.P. Laparoskopische Ovarialchirurgie // En­doscopic Surgery in Gynaecology / Eds R.P. Lueken, A. Gallinat. - Grafelfing: Demeter, 1992. - S. 46-54.

Raatz D., Dre?ler F., Zockler R., Wedekind С Die en­doskopische organerhaltende Therapie der aszendierenden Infektion — 10-jahrige Erfahrung in der Frauenklinik Ber-lin-Neukolln // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1990. - Bd 50. - S. 982-999.

Richter K., Terruhn V. Zur klinischen und chirurgis-chen Anatomie der Aplasia vaginae // Morphol. Med. — 1982. - Bd 2. - S. 81-97.

Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des in-neren Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie: 2. Dusseldorfer Sympo­sium 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991. - S. 41-50.

Pelzer V. Anlage einer Neovagina nach Vecchietti in der Dusseldorfer Modifikation // Ibid.

Semm K. Operationslehre f[r endoskopische Abdomi-nalchirurgie. — Stuttgart; N.Y.: Schattauer, 1984.

Semm K. History // Operative Gynecologic Endoscopy / Eds J.S. Sanfilippo, R.L. Levine. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1989. - P. 1-18.

Semm K. Pelviskopische Chirargie der Adhasiolyse // Endometriose. - 1990. - Bd 8. - S. 56-59.

Schillinger H. Ultraschalldiagnostik // Maligne Tumoren der Ovarien / Pfleiderer (Hrsg). - Stuttgart: Enke, 1986. - S. 35-51.

Schmidt W., Boos R., Leucht W. Zur Diagnostik von benignen und malignen Ovarialtumoren // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1985. - Bd 445. - S. 840-847.

Stolecke H., Terruhn V. Padiatrische Gynakologie. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.

Terinde R. Aussagemoglichkeit der bildgebenden Ver-fahren bei Adnextumoren // Gynakologe. — 1986. — Bd 19. - S. 151-158.

Wolf A.S., Keckstein G, Hutter W. Diagnostische und operative Pelviskopie bei Kindern und Jugendlichen // Ibid. — 1991. - Bd 24. - S. 119-129.

Wolf A.S., Hutter W., Muller M. Ovarialzystcn wahrend Kindheit, Pubertat und Adoleszenz // Arch. Gynecol. Ob-stet. - 1992. - Bd 252. - Suppl. - S. 1-8.

Молочные железы и нарушения их развития

9.1. Введение

Сроки развития молочных желез, а также их форма и размеры после завершения полового со­зревания подвержены значительным колебаниям. Контуры и анатомическое строение молочных желез изменяются в зависимости от периода жиз­ни. В нашем обществе молочные железы являют­ся высшим символом сексуальности, который в значительной степени определяет самосознание

женщины и ее представление о нестареющих фор­мах тела. Кроме того, значительное место уделя­ется женской груди в различной рекламной про­дукции (рис. 9-1).

Из сказанного выше следует, что у девочек в период взросления в случае субъективных или объективных изменений со стороны молочных желез, в частности их формы после завершения процесса полового созревания, возможны тяже­лые нарушения самооценки (рис. 9-2). Поэтому

Рис.9-1. Женская грудь в рекламной продукции (фрагмент из рекламы косметических изделий).

Рис. 9-2. Рельеф на центральном фонтане во Дворце дожей в Ве­неции, Изображает ли эта скульптура патологическое развитие молочных желез?

для врача очень важно знать стадии развития молочных желез, чтобы своевременно распознать патологические отклонения, доля которых состав­ляет 6% всех диагнозов, устанавливаемых при посещении детского гинеколога. Перед специа­листами стоит задача разработать диагностику и лечение таких отклонений.

9.2. Развитие молочных желез

Развитие молочных желез в пренатальном периоде

Развитие молочной железы как органа проис­ходит уже во внутриутробном периоде под влия­нием половых гормонов матери. Стадии эмбрио­генеза молочных желез повторяют филогенез. У эмбриона на 5-й неделе развития начинается про­цесс дифференцировки молочных желез, кото­рый проходит 5 стадий и индуцируется эпители­альной тканью (рис. 9-3).

На первой стадии в латеральных отделах вен­тральной стенки туловища закладываются две молочные линии,представляющие собой продоль­ные эпидермальные уплотнения, состоящие из 2— 4 слоев. К этому времени теменно-копчиковый размер эмбриона составляет примерно 7 мм. При нормальном развитии в местах будущего распо­ложения молочных желез молочные линии утол­щаются, количество слоев в них увеличивается до 6, а на остальном протяжении молочные ли­нии подвергаются обратному развитию. При нарушении развития на этой стадии молочные линии могут стать источником добавочных мо­лочных желез (см. рис. 9-8). Области молочных линий, подвергшиеся обратному развитию, ко­торые могут стать источником добавочных мо-

лочных желез, называются млечными бугорками (рис. 9-4). При дальнейшем нормальном разви­тии до 8-й недели беременности млечные пунк­ты, кроме парных зачатков молочных желез, подвергаются инволюции. Теменно-копчиковый размер эмбриона к этому времени достигает 1,5 см. В результате продолжающейся пролиферации эпителиальные клетки погружаются в подлежа­щий мезенхимальный зачаток и на этом завер­шается образование так называемой почки мо­лочной железы. Врастание эпителия вглубь и слущивание его поверхностных слоев приводит к формированию сосковой ямки и первых млечных ходов, из которых затем развиваются млечные протоки. Теменно-копчиковый размер эмбриона в этот период составляет 3 см. В достигших под­кожной жировой клетчатки эпителиальных отро­стках к концу 24-й недели беременности появля­ются структуры, имеющие просвет. С увеличением срока беременности эти структуры расширяются, превращаясь в пузырьки, содержащие секрет.

Влияние гормонов на развитие молочных желез во внутриутробном периоде

Уже в I триместре беременности молочные железы под влиянием гормонов начинают расти и дифференцироваться.

Маммогенез происходит лишь у плода женс­кого пола. Под влиянием андрогенов,образую­щихся в яичках плода мужского пола, молочные железы развиваются по мужскому типу. Это было показано в экспериментах по изучению послед­ствий кастрации, а также в исследованиях, в ко­торых внутриматочное введение антиандрогенно-го гормона ципротерона ацетата беременным крысам приводило у зародышей мужского пола к

Рис.9-3. Развитие эмбриона мужского пола, Заштрихованная красным цветом область соответствует млечной полосе, сплошным красным цветом обозначены эмбриональные зачатки молочных же­лез (Porter, 1974),

Рис.9-4. Расположение млечных бугорков.

дифференцировке молочных желез по женскому типу. С другой стороны, инъекции тестостерона нарушали развитие молочных желез по женско­му типу у плодов женского пола. В этих исследо­ваниях почти полностью прекращалось развитие сосков, а также тела молочных желез.

Инъекция эстрогенов индуцирует формирова­ние молочных желез и сосков, которое зависит от дозы препарата. Однако с увеличением дозы эстрогенов учащались также случаи аномального развития молочных желез. Так, в основополага­ющей работе Рейно, выполненной в 1956 г., опи­саны случаи амастии, микромастии и койломас-тии.

У плода женского пола при инъекции гестаге-нов беременной самке в небольшом проценте случаев происходит угнетение развития млечных протоков, однако случаев ателии не наблюдалось. В какой степени эти результаты могут быть пере­несены на приматов, пока не ясно.

Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогес-тагенов в молочной железе плода незначительна.

От периода новорожденности до телархе

В первые дни жизни у двух третей родивших­ся в срок девочек отмечается отчетливое нагруба-ние молочных желез.Оно обусловлено отеком стромы молочной железы и пролиферацией млеч­ных ходов под влиянием эстрогенов, прогестерона и пролактина. Почти у половины всех новорож­денных девочек образуется молозиво. Наиболее выражено нагрубание молочных желез на 10-й день после рождения и объясняется влиянием стероидных гормонов как матери, так и ребенка. Иногда нагрубание молочных желез может сохра­ниться до 10 мес после рождения. Время, в тече­ние которого исчезает отек молочных желез, под­вержено значительным колебаниям. Однако длительное сохранение отека не означает патоло­гии. У недоношенных с массой тела менее 2000 г образования молозива не происходит, а нагруба­ние молочных желез выражено в значительно меньшей степени.

Этот период переходит затем в период гормо­нального покоя,окончание которого совпадает с развитием телархе. В период гормонального по­коя, который соответствует дошкольному и на­чальному школьному возрасту, молочные желе­зы находятся в неразвитом состоянии (рис. 9-5). При пальпации тело молочной железы имеет ди­аметр не более 1 см.

Рис. 9-5. Девочка 5 лет в периоде гормонального покоя (ста­дия В1 поТаннеру),

Телархе

До состояния «зрелой» груди молочная железа проходит 5 стадий по Таннеру (рис. 9-6, см. так­же гл. 4).

Одностороннее начало развития молочных же­лез не имеет клинического значения. Такая асим-

Рис. 9-6. Стадии развития молочных желез по Таннеру,

метрия с обычно более развитой левой молочной железой по мере полового созревания полностью сглаживается. Разница в массе молочных желез, не превышающая 50 г, считается нормальной, и ее может заметить лишь опытный специалист. При асимметричном развитии молочных желез следу­ет успокоить пациентку и ее родителей. Однако если по истечении контрольного срока наблюде­ния разница в размерах молочных желез не исче­зает, требуется врачебное вмешательство вплоть до хирургической коррекции.

Начало телархе в среднем приходится на воз­раст 11,2 года. Оно предшествует менархе, которое у девочек в европейских странах на­ступает в 12,5 года, т.е. на 1,3 года позже (Beller et al, 1991, см. также с. 91).

Важно знать, что время наступления телархе подвержено значительным индивидуальным ко­лебаниям, оно может начаться в возрасте от 9 до 13 лет. Поэтому если у девочки по сравнению со сверстницами телархе еще не наступило или уже

наступило, то ее следует наблюдать до 13 лет. Лишь после этого возраста при необходимости определяют гормональный профиль или проводят генетическое исследование. После начала телар­хе развитие молочных желез проходит определен­ные стадии и завершается в течение примерно 4 лет. Это означает, что в 17 лет грудь девушки со­ответствует «зрелой».

Для оценки развития молочных желез необхо­димо знание 5 стадий по Таннеру,а также их кор­реляции с динамикой пубертатного периода и его нарушениями (табл. 9-1,см. с. 91).

• В стадии В1 (стадия покоя)диаметр молочной железы при пальпации не превышает 1см.

• Для стадии В2(mamma areolaris) характерно увеличение околососкового кружка. Пролифе-ративные процессы в молочной железе вызы­вают ее возвышение и увеличение в пределах околососкового кружка.

• В стадии ВЗпроисходит дальнейшее увеличе­ние молочной железы, которая выходит за пределы зоны околососкового кружка, пигмен­тация которого становится более выраженной.

Рис. 9-7. Грудь 14-летней девушки, о- вид спереди; б- вид сбоку.

Таблица 9-1.Стадии В1-В5 развития молочных желез по Таннеру

Стадия	Возраст	Развитие молочной железы	Развитие тела
В1	Младше 8 лет	Период покоя	Инфантильное
В2	11 лет	Увеличение околососкового кружка, молочная же леза не выходит за его пределы	Увеличение длины тела
В3	12 лет	Увеличение тела молочной железы	Подростковый скачок роста
В4	13 лет	Дальнейший рост железистой и жировой ткани молочной железы	Менархе, пубархе
В5	15 лет	Зрелая грудь	Овуляторные циклы

• В стадии В4изменения, которые претерпевает
молочная железа, подвержены значительным
колебаниям. У 10% девочек эта стадия отсут­
ствует, у 25% она слабо выражена. У осталь­
ных девочек эта стадия отчетливо выражена и
может даже длиться дольше обычного. Она
характеризуется увеличением массы железис­
той и жировой ткани молочной железы, желе­
зистая ткань в области околососкового круж­
ка возвышается над остальной частью тела
железы и имеет шаровидную форму.

* В стадии В5околососковый кружок как бы рас­
пластан по поверхности молочной железы и
плавно вписывается в ее контуры. Молочная
железа в профиль имеет очертания капли («зре­
лая» грудь, mamma papillata). В этой стадии
возвышается лишь сосок над остальным кон­
туром молочной железы. Окончательные фор­
му и размеры молочные железы приобретают
в возрасте 17 лет, однако процесс их форми­
рования может продолжаться до 21 года.

В 1962 г. Таннер сообщил о смещении возра­ста наступления менархе и полового созревания в целом на 4 мес каждые 10 лет. После этого та­кая тенденция значительно замедлилась и затем прекратилась, так что сегодня отдельным стади­ям полового развития соответствует постоянный возрастной период.

9.3. Анатомия и гистология молочной

Ж

елезы

Анатомия

В ранний период полового созревания молоч­ные железы проецируются на грудную стенку по горизонтали начиная медиальнее парастернальной линии до средней подмышечной, по вертикали от II до VI ребра, на уровне которого располага­ется субмаммарная кожная складка. Поверхность, занимаемая молочной железой, имеет диаметр от 10 до 15 см. Верхушка соска в положении девоч­ки стоя возвышается над уровнем грудной клет­ки на 5—8 см. Оба верхних квадранта железы при­крывают большую грудную мышцу, нижний внутренний квадрант располагается на краниаль­ной порции прямой мышцы живота. Нижний наружный квадрант прикрывает вентральную часть передней зубчатой мышцы.

Формаи размерымолочных желез подверже­ны многочисленным влияниям, таким, как

• возраст;

• конституция;

• генетические факторы (например, расовые раз­личия);

• гормоны (например, зависимость от фазы мен­струального цикла);

• образ жизни (например, кормление грудью, изменения массы тела).

Контуры молочной железы определяются в ос­новном железистой ее частью, хотя форма и раз­меры молочной железы во многом зависят от сте­пени развития подкожной жировой клетчатки.

Масса нелактирующей молочной железы у женщин европейских стран колеблется от 250 до 500 г. Возможны следующие отклонения от нор­мы:

• гипоплазиямолочных желез (масса молочной железы не превышает 250 г);

• большие молочные железы(масса молочной железы превышает 500 г);

• макромастия(масса молочной железы более чем
на 50% превышает верхнюю границу нормы).
При такой классификации, которая во мно­
гом имеет субъективный характер, речь идет об
ориентировочной оценке, так как размер молоч­
ных желез следует оценивать лишь с учетом кон­
ституциональных особенностей пациентки. Это
обстоятельство следует обязательно довести до
сведения девушки, если причиной ее обращения
к гинекологу явились сомнения в «нормальнос­
ти» молочных желез.

Тело молочной железы имеет форму полуша­ра, основание которого расположено на собствен­ной фасции грудной клетки. С помощью соеди­нительнотканных перемычек оно соединяется с покрывающей ее дермой. Связка Купера свобод­но фиксирует тело молочной железы с окружаю­щими тканями, что обеспечивает ей подвижность относительно грудной стенки.

Гистология

Молочная железа состоит из радиально сходя­щихся к области соска долек,количество кото­рых может достигать 20 и которые происходят из потовых желез кожи. В процессе телархе проис­ходит рост и ветвление млечных ходов с форми­рованием железистого дерева. Помере полового созревания на конце млечных ходов образуются железистые дольки. Увеличение соединительно­тканных структур, которые замещают жировую ткань, приводит к уплотнению молочной желе­зы. На этом процесс созревания молочных желез заканчивается и завершается телархе.

Хирургу, который оперирует на молочной железе, необходимо знать ее иннервацию, кровоснабжение, а также строение и функ­цию лимфатической системы.

60% кровотокамолочной железы обеспечива­ет внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna), 30% — ветви подмышечной артерии. Однако рас­пределение сосудов в самой молочной железе отличается значительной вариабельностью:

• перфорирующие ветви внутренней грудной ар­териипроникают парастернально через меж­реберные промежутки в медиальные квадран­ты и направляются к околососковому кружку;

• кровоснабжение латеральных квадрантов осуществляется из латеральной грудной артерии(a. thoracica lateralis), отходящей от подмышеч­ной артерии;

• внутренняя и латеральная грудные артерии анастомозируют густой сосудистой сетью;

• роль ветвей межреберных артерий(аа. inter-costales), прободающих большую грудную мыш­цу, в кровоснабжении молочной железы неве­лика, кровоток по ним составляет примерно 10% всего кровотока железы.

В 75% случаев соски снабжаются кровью из циркулярного сплетения, в которое питающие артерии проникают в области 10—2 и 6 ч услов-

ного циферблата. Это важно знать при проведе­нии периареолярного разреза, так как пересече­ние питающей артерии может привести к час­тичному некрозу соска и околососкового кружка. Вены, по которым оттекает кровь от молочной железы, обычно сопровождают артерии.

Источником чувствительной иннервациимо­лочной железы являются нервы грудной стенки. Постганглионарные симпатические волокна, от­ходящие от грудных паравертебральных гангли­ев, обеспечивают симпатическую и двигательную иннервацию молочной железы.

75% лимфы,оттекающей от молочной железы, направляется в ипсилательные подмышечные лимфатические узлы, 25% — в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренних груд­ных сосудов. Количество подмышечных лимфати­ческих узловв среднем составляет 35 при диамет­ре 6,5 мм и не зависит от возраста пациентки.

Влияние гормонов на гистологическое строение молочной железы

Молочные железы и их гистологическая струк­тура в репродуктивном периоде подвержены гормонально-зависимым циклическим изме­нениям. Эти изменения обусловливают появ­ление перед менструациями ощущения напря­жения в молочных железах и мастодинии.

Ощущение напряженияв молочных железах обусловлено отеком их стромы и накоплением секрета в дольках. После менструации в первой фазе цикла млечные ходы спадаются, секрет в них отсутствует, отек стромы молочной железы раз­решается.

Необходимым условием для нормального раз­вития молочных железявляется сочетанное влия­ние эстрогенов и гестагенов.

• Эстрогеныответственны за процесс роста млеч­ных протоков.

• Для пролиферации протокового и альвеоляр­ного эпителия и его дифференцировки необ­ходимо дополнительное влияние гестагенов.

• Дальнейший рост молочных желез до генети­чески детерминированных размеров происхо­дит под влиянием эстрогенови гестагенов.Этот процесс подавляется андрогенами.Влияние других гормонов и гормоноподобных

веществ на маммогенез невелико. Инсулини кор-тикостероидыусиливают действие эстрогенов. Они обусловливают завершение процесса роста молоч-

ных желез и способствуют дифференцировке сек­реторного эпителия. При низкой концентра­ции трийодтиронинав сыворотке крови подавля­ется образование млечных протоков и уменьшается количество ацинусов.

Пролиферациипротокового и альвеолярного эпителия способствуют:

• эпидермальный фактор роста (ЭФР);

• трансформирующий фактор роста а (ТФР-а);

• инсулиноподобный фактор роста 1 (ИПФР-1). Трансформирующий фактор роста (3 (ТФР-Р)

подавляет пролиферацию эпителия.

Наши знания о влиянии гормонов на молоч­ную железу носят неполный характер.

9.4. Диагностика заболеваний молочных желез

Анамнез

Обследование пациенток с заболеваниями молочных желез следует начинать с подробного анамнеза,включая семейный,и клинического об­следования. Так, выяснив особенности менстру­ального цикла, можно легко связать боли в мо­лочных железах с гормональными нарушениями, вызвавшими его расстройство. Семейный анам­нез позволяет определить степень риска рака молочной железы. Важную диагностическую ин­формацию можно получить также, выяснив, ка­кие препараты пациентка получает. Значение анамнеза особенно велико в наше время, когда значительное развитие получили сложные и до­рогостоящие аппаратные методы исследования, так как позволяет избегать их без особой необхо­димости.

Клиническое обследование

При осмотрепациентка должна сидеть прямо, положив руки на бедра или заведя их за голову. При выявлении отклонений от нормального раз­вития молочные железы для документирования фотографируют спереди и сбоку (слева и справа) и измеряют.

Пальпируютмолочные железы в положении пациентки сидя и лежа. Обращают внимание на возможные различия в их консистенции. В поло­жении сидя пальпируют также подмышечные лимфатические узлы. Врач пальпирует подмышеч­ную впадину противоположной стороны, а дру-

гой рукой несколько отводит руку пациентки в нужном направлении. После этого пальпируют надключичную область и сдаивающим движени­ем в направлении соска проверяют, нет ли из него

выделений.

Лабораторное исследование

У пациенток с нарушениями развития молоч­ных желез определение концентрации гормонов играет второстепенную роль. Его выполняют в основном, чтобы подтвердить нарушение развития,в основе которого лежат временные или количе­ственные отклонения в секреции гормонов. К таким нарушениям относятся:

• преждевременное телархе или дисгенезия го­над (определяют концентрацию эстрогенов);

• синдром Каллманна (определяют концентра­цию гонадотропинов);

• АГС (определяют концентрацию 17а-гидро-ксипрогестерона и ДГЭА);

• подозрение на опухоль, продуцирующую анд-рогены при отсутствии телархе (определяют концентрацию тестостерона и дигидротесто-стерона);

• макромастия (наблюдается редко; определяют концентрацию гормонов щитовидной железы и пролактина).

Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка имеет диагностичес­кое значение лишь в тех случаях, когда возника­ет подозрение на воспалительный процесс. До­рогостоящие анализы по определению уровня онкомаркеров не назначают. Целесообразность генетического исследования у пациенток с отя­гощенным по раку молочной железы семейным анамнезом определяют в лечебно-диагностичес­ком центре. Решение о проведении такого ис­следования должно быть тщательно обосновано.

Сканирующие методы исследования

До завершения телархе (обычно до возраста 21 год) показания к сканирующим методам исследования возникают редко.

На первом месте стоит УЗИ молочных желез.

Оно позволяет при достаточном опыте диагнос­тировать кисты, фиброаденому, гематому и вос­палительные изменения. Исследование можно дополнить цветным допплеровским картированием.

Если установить диагноз с помощью УЗИ не удается, прибегают к МРТпри необходимости с введением контрастного вещества, когда возни­кает подозрение на редко встречающийся у дево­чек рак молочной железы.

Термографияне дает какой-либо дополнитель­ной информации по сравнению с той, которую можно получить с помощью УЗИ и МРТ.

Информативность маммографиив наши дни все более возрастает, однако она связана с облуче­нием, хотя и в малой дозе. Маммографию в воз­расте до 25 лет выполняют лишь в том случае, когда у пациентки, у которой подозревают рак молочной железы, перечисленные выше методы не позволили установить диагноз. Исследование выполняют в первой половине менструального цикла и в учреждении, которое обладает доста­точным опытом маммографии.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование, в том числе тонкоигольную биопсию молочной железы, как и цитологическое исследование ее секрета, дол­жен выполнять опытный специалист.

Заключение должен давать специально подго­товленный в области сенологии патолог, так как в противном случае из-за различий в качестве исследования, проводимого разными специалис­тами, невозможно правильно выбрать тактику ле­чения. Безответственно давать заключение в со­мнительном случае, не имея достаточного опыта.

Если с помощью всех известных неинвазив-ных методов исследования уточнить характер опухоли молочной железы не удается, следует обязательно выполнить гистологическое исследо­вание. Это означает, что после консультации спе­циалиста по поводу очагового поражения молоч­ной железы может потребоваться ее экстирпация даже у девочек.

Оперативное лечение

Решение об оперативном вмешательстве на молочной железе у пациенток моложе 25 лет дол­жен принимать опытный хирург, только опытному хирургу можно доверить планирование и выпол­нение такого вмешательства. Помимо космети­ческого результата, следует учитывать необходи­мость сохранения способности кормления грудью. Наиболее предпочтительным является латераль-

ный субмаммарный разрез,если позволяет лока­лизация опухоли. Отпрепаровывают молочную железу от фасции большой грудной мышцы с соблюдением тщательного гемостаза. Это позво­ляет подойти к пораженному участку молочной железы, подлежащему иссечению, со стороны дорсальной ее поверхности. Этот доступ обеспе­чивает максимально возможный обзор и поз