Клиническая картина отдельных заболеваний

Неспецифический вульвовагинит

Неспецифический бактериальный вульвоваги­нит является наиболее распространенной формой бактериальных вульвовагинитов. Он особенно часто встречается в возрасте от 1 года до 8 лет, соответствующем периоду гормонального покоя. Далее перечислены основные возбудители в по­рядке убывания частоты: Enterococcus spp., Е. coli, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, cmpen-

тококки группы В и G, Staphylococcus aureus, а также анаэробы: Peptococcus spp., Veilonella spp. и др.

Клинические проявления

Обычно вагинит имеет вторичный характер и развивается при вульвите вследствие распрост­ранения инфекции на влагалище.

Для острой стадии (рис. 6-27) характерны ги­перемия вульвы и преддверия влагалища, не име­ющая четких границ, воспалительный отек ма­лых половых губ и девственной плевы, желтова­тый липкий налет, экскориации, остатки каловых масс в перианальной области, значительное скоп­ление смегмы в складках между малыми и боль­шими половыми губами и под крайней плотью клитора.

При хронической стадии (рис. 6-28) кожа вуль­вы светло-розовая, на ней имеются следы расче-

Рис. 6-27. Неспецифический острый вульвит, о - диффузное покраснение инфантильной вульвы; б - абсцедирующий вульвит, выражен­ный отек вульвы.

Рис. 6-28. Неспецифический хронический вульвит, о - суперинфекция при склерозирующем лишае; б - пеленочный дерматит.

сов, корки, попадаются также неизмененные уча­стки. Перианальная область слегка гиперемиро-вана, причем зона гиперемии имеет относитель­но четкие границы.

Причины

Причиной острого и хронического воспаления при неспецифическом вульвите является недо-

статочная гигиена половых органов. Здесь следу­ет упомянуть также «песочный» вульвит.Недоста­точной гигиеной бывает вызвана и опрелость у полных детей, обусловленная трением кожи внут­ренних поверхностей проксимальных отделов бедер и области вульвы, которое приводит к раз­витию воспалительного процесса. Помимо пеле­ночного дерматитау грудных детей, у детей более старшего возраста также могут возникнуть ана­логичные изменения, известные как «вульвит

балерин». Их причиной бывает усиленное поте­ние и сидение на холодном полу в тесном трико из синтетической ткани.

Диагностика

Если вульвит сопровождается выделениями из влагалища, их подвергают микробиологическому исследованию. Выделения берут из верхней тре­ти влагалища, а еще лучше — из заднего свода.

При обильных выделениях из влагалища сле­дует обязательно выполнить кольпоскопию для исключения инородного тела влагалища.

Лечение

Важно следить за чистотой и сухостью половых органов, носить свободное нижнее белье из хоро­шо вентилируемой ткани. Это достигается механи­ческой очисткой кожи после стула, подмыванием и высушиванием кожи собственным полотенцем (лучше бумажным), отказом от ношения нижнего белья из синтетической ткани (см. гл. 3).

Целесообразно применение сидячих ванн (на­пример, с бледно-розовым раствором перманга-ната калия по 5 мин 3 раза в день). При кольпи­те для быстрого разрешения воспалительного процесса необходима местная терапия введени­ем во влагалище с помощью одноразового мо­чевого катетера неспецифической антисептичес­кой мази, например тетрациклиновой (террами-циновая мазь), поливидон-йодного геля, а также противогрибковой мази или крема (нистатино­вый крем). При рецидивах показано непродол­жительное лечение эстрогенсодержащими ма­зями.

Инородное тело влагалища

Инородное тело влагалища, как правило, при­водит к развитию вагинита (кольпит). Чем дольше инородное тело остается во влагалище, тем тяже­лее протекает гнойное воспаление. Очень часто инородным телом оказываются остатки туалетной бумаги или ватного тампона, которые случайно попадают во влагалище при уходе за половыми органами. Инородными телами могут быть также различные мелкие предметы (фигурки настольных игр, шарики, пуговицы; см. рис. 5-15 на с. 121), которые дети, играя или из любопытства, а также

при мастурбации вводят во влагалище и уже не могут извлечь их. Чувство вины у девочки при этом часто бывает причиной поздней диагностики.

После наступления менархе инородным телом может оказаться забытый во влагалище гигиени­ческий тампон, который уже через несколько дней приводит к выраженному гнойному кольпиту со зловонными выделениями. Удаление такого там­пона после введения тонкого зеркала не пред­ставляет труда даже у девственниц.

Лечение

При гнойных выделениях следует сначала вы­полнить кольпоскопию. Лишь в тех случаях, когда известно, что инородным телом является гладкос-тенный шарик, который находится во влагалище не более суток, допускается выталкивание его с помощью пальца, введенного в прямую кишку. При более длительном пребывании инородного тела оно вызывает выраженные воспалительные изменения. Искать и удалять инородное тело иногда прихо­дится под наркозом и с помощью специальных инструментов. После удаления инородного тела влагалище промывают антисептическим раствором (например, раствор поливидон-йода или Uro-Nebacetin N) либо смазывают мазью.

Отдельные виды инфекции

Для специфической инфекции характерно ее возникновение в период новорожден ности в ре­зультате передачи возбудителя от матери плоду во время родов или в пубертатном периоде после начала половой жизни. Исключение составляет грибковый вульвовагинит, являющийся наиболее распространенной формой вульвовагинита.

Микотический вульвовагинит

Наиболее частым возбудителем грибковой ин­фекции является Candida albicans.

Причины

Инфекция передается от матери ребенку при рождении. Локализуется воспалительный про­цесс в основном в полости рта и в области на­ружных половых органов. В дальнейшем проис­ходит распространение инфекции, которому способствуют:

• длительная влажность кожи (использование непромокаемых штанишек, нейлонового белья, наличие выраженных кожных складок);

• сахарный диабет;

• кортикостероидная терапия;

• ослабление местного иммунитета;

• лечение антибиотиками;

• иммуносупрессивная терапия;

• тяжелая общая инфекция.

Клинические проявления

Мучительный зуд, мокнутие и покраснение кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, часто белые творожистые наложения, резко очер­ченные границы пораженной зоны (рис. 6-29).

Диагностика

Нативный препаратобрабатывают 20% раство­ром едкого кали, который, разрушая клетки тела, позволяет легко обнаружить нити гриба.

Культуральное исследованиепутем инокуляции материала в агар Сабуро, среду Никерсона, а так­же экспресс-тестов Mikro-Stix иFungi-Quick.

Лечение

Местно:кремы нистатиновый, миконазоловый, эконазоловый, клотримазоловый, изоконазоло-вый.

Внутрь(при генерализации инфекции): нис­татин или противогрибковый препарат широко­го спектра действия (например, кетоконазол в дозе 2,5—5 мг/кг в течение 1—3 нед).

Трихомоноз

Передача инфекции

Инфицирование происходит в основном вти­ранием. Новорожденная может заразиться от матери. В постпубертатном периоде передача инфекции происходит в основном половым пу­тем.

Клинические проявления

Белые пенистые выделения со сладковатым запахом, часто, хотя и не всегда, зуд, не столь мучительный, как при кандидозе. В основном поражается эстрогенизированный эпителий, хотя грибковый вагинит возможен и в период гормо­нального покоя. Чаще инфекция бывает смешан­ной (грибы с кокками и кишечными бактерия­ми) и клинически проявляется картиной грану­лезного кольпита.

Диагностика

В нативном препарате из влагалищного сек­рета легко выявить грушевидные клетки с под-

Рис. 6-29. Грибковый вульвит, о - выраженный кандидозный вульвовагинит у грудного ребенка; б - хронический кандидозный вульвит у 9-летней девочки,

вижными жгутиками, толчкообразное перемеще­ние отдельных клеток.

Лечение

Местное применение или назначение внутрь метронидазола или тинидазола.

Гарднереллез

Передача инфекции

Инфекция передается в основном половым

путем.

Клинические проявления

Сам по себе возбудитель Gardnerella vaginalis не вызывает воспаления, но, изменяя рН среды влагалища, способствует размножению его мик­рофлоры. При нанесении раствора едкого кали на нативный препарат появляется характерный рыбный запах.

Лечение

Лечение, как и при трихомонозе, заключается в местном применении производных имидазола. Важно лечить также полового партнера.

Хламидиоз

Передача инфекции

Клиническое значение хламидиоза столь же велико, как и гонореи. Эти два заболевания име­ют одинаковые пути передачи инфекции.

Клинические проявления

Существуют различные серотипы хламидий (A—L). Клиническая форма поражения зависит от серотипа возбудителя. Так, серотипы А—С вызывают трахому, серотипы D—К — конъюнк­тивит новорожденных, уретрит, цервицит, саль­пингит, а серотипы L1— 3 — венерическую лим-фогранулему. Для детского гинеколога имеет значение коньюнктивит новорожденных, симпо-томы которого напоминают бленнорею, хотя воз­можно также поражение влагалища.

Диагностика

Диагностика основывается на выявлении спе­цифического антигена с помощью ПЦР.

Лечение

У детей препаратом выбора является эритро­мицин. Следует лечить хламидиозный цервицит у матери ребенка.

6.7. Другие заболевания вульвы Склерозирующий лишай

Причины

Склерозирующий лишай наблюдается преиму­щественно в постменопаузальном периоде, однако характерная для этого заболевания атрофия кожи перианальной области и вульвы возможна также в детском и юношеском возрасте. Причина забо­левания не известна. Недостаточная выработка эстрогенных гормонов у девочек скорее является способствующим фактором. У девочек, больных склерозирующим лишаем, часто обнаруживают дисгенезию гонад.

Клинические проявления

Наиболее ярким симптомом заболевания явля­ется мучительный зуд. При осмотре отмечаются выраженное истончение кожи («пергаментная» кожа) вульвы, отсутствие на ней складок и легкая ранимость (рис. 6-30). Из-за расчесывания на коже могут появляться петехии.

Другой формой заболевания является гипер­пластический дистрофический лишай с керато­зом вульвы, ее отеком, утолщением кожи, истон­чением малых половых губ и сращениями между ними.

Заболеванию иногда сопутствует грибковая ин­фекция, вызванная Candida albicans, которая вна­чале бывает единственной причиной зуда, а со­хранение симптомов заболевания нередко рассматривают как неэффективность терапии. С началом выработки эндогенных эстрогенов в те­чении склерозирующего лишая намечается улуч­шение.

Рис, 6-30. Склерозирующий лишай у девочки 2 лет 6 мес. Видны наметившиеся сращения половых губ и петехии.

Лечение

Для лечения применяют 1—2% прогестероно-вую мазь (прогестерона 1,0, жирной мази Нери-бас до 100,0). Применение кортикостероидных мазей должно быть по возможности недлитель­ным, после уменьшения симптомов заболевания их следует заменить инертными мазями (Эуце-рин рН5, Бепантен), при этом важен тщатель­ный уход за половыми органами.

Витилиго

Витилиго представляет собой не опасное для здоровья поражение кожи в виде ее ограничен­ной депигментации. Дифференциальная диагно­стика витилиго иногда затруднительна. Пятна депигментации часто имеют причудливые очер­тания и располагаются симметрично по обе сто­роны от срединной линии тела (рис. 6-31).

Поражение вульвы при атоническом дерматите и других аллергических заболеваниях

У детей с атопическим дерматитом вульвы от­мечается выраженная склонность к аллергичес­ким реакциям.

Рис. 6-31. Витилиго, Депигментированное пятно расположено симметрично относительно срединной линии.

Клинические проявления

Пациентки жалуются на боль и зуд в области вульвы, однако при объективном исследовании существенных изменений выявить не удается. После гинекологического исследования часто отмечается интенсивное покраснение кожи вуль­вы. Изменения, характерные для атопического дерматита, обнаруживаются на других участках тела, например в области локтевых сгибов, ко­ленных суставов, подошв, бровей.

Лечение

Следует отменить все препараты для местного применения, тщательно следить за гигиеной по­ловых органов и проводить разъяснительную ра­боту с пациентками.

6.8. Физиологические выделения

Физиологические выделения (бели) появля­ются почти исключительно в препубертатном пе­риоде за 1—2 года до наступления менархе. Их причиной являются чрезмерное выделение сек­рета железами шейки матки, транссудация жид­кости во влагалище и слущивание эпителия как следствие начавшейся ациклической продукции эстрогенов. Микрофлора влагалища при этом

нормальная и представлена в основном лакто-бациллами.

Лечение

Врачу достаточно объяснить девочкам причи­ну белей и правила ухода за половыми органами. Нередко это оказывается более действенным, чем беседа с матерью, которая может не знать осо­бенностей процесса полового созревания, в час­тности о возможном появлении пременархальных белей.

6.9. Сращения половых губ

Сращения половых губ в детском возрасте на­блюдается относительно часто.

При сращениях половых губ речь идет о скле­ивании малых половых губ, которое может имитировать аномалию развития. Полное склеивание вызывает картину ложного уроге-нитального синуса.

Причины

Причиной сращений половых губ бывает вос­палительный процесс, приводящий к склеиванию малых половых губ. Подобные изменения при рождении не наблюдаются, они обычно появля­ются в возрасте от 1 года до 6 лет. Воспалитель­ные изменения, которые приводят к склеиванию малых половых губ, часто остаются незамечен­ными матерью. Образованию сращений способ­ствуют слишком редкая смена пеленок и избы-

Рис. 6-32. Сращения половых губ. о - вид промежности при час­том смазывании кремом, содержащим оксид цинка, и недоста­точном туалете кожи; б - небольшое отверстие в сросшихся ма­лых половых губах; в - фотография промежности той же девочки, что и на рис, 6-32, б, сделанная через 2 нед после применения эстрогенсодержащего крема.

точное применение кремов, содержащих оксид цинка (рис. 6-32, а).

Клинические проявления

Как и при высокой девственной плеве, при сращениях половых губ моча во время мочеиспус­кания может затекать непосредственно во влага­лище и после его завершения вытекать каплями какое-то время. Это может послужить основани­ем для ошибочной диагностики пузырно-влага-лищного свища.

Лечение

Лечение заключается в местном применении эстриолсодержащих кремов, которые осторожно втирают в область половых губ и сращений. Не­редко уже при первом обращении к врачу удается осторожным отведением половых губ большими пальцами устранить сращения между ними (см. рис. 6-32, б и в). После этого необходимо лечение эстрогенсодержащими кремами для профилакти­ки новых сращений. Рассекать сращения прихо­дится чрезвычайно редко, хотя, к сожалению, в некоторых руководствах рекомендуют делать это.

Литература

Bassler R. Pathologie der weiblichen Mammatumoren im Kindesalter und in der Adoleszenz // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991.

Bierich J.R. Storangen der sexuellen Reifung // Reproduk-tionsmedizin / Bettendorf G., Breckwoldt M. (Hrsg). — Stut­tgart; N.Y.: Fischer, 1989. - S. 240.

Geiger W. Rekonstruktion der Vulva nach traumatis-chen und iatrogenen Deformierungen // Gynakol. Rund-sch. - 1981. - Bd 21. ~ S. 58-64.

Geiger W. Entzundliche Erkrankungen des weiblichen Genitales im Kindes- und Jugendalter // Padiatrische Gy-nakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 119-131.

Geiger W., Sanchez A. Beitrag zur Optimierung der Tech-nik zur plastischen Korrektur des au?eren Genitales bei kon-genitalem adrenogenitalem Syndrom (AGS) // I. Europais-ches Symposium fur Kinder- und Jugendgynakologie / Richter K, Huber A., Terrahn V. (Hrsg). Wissenschaftliche Information Milupa A.G., 1982. - Heft 1. - S. 257-266.

Grambach M.M., Conte F.A. Disorders of sex differenti­ation // Williams Textbook of Endocrinology / Eds J.D.

Wilson, D.W. Foster. — 8th ed. — Philadelphia: Saunders, 1992. ~ S. 924.

Grambach M.M., Kaplan S.L. The neuroendocrinology of human puberty: An ontogenetic perspective // Control of the onset puberty/ Eds M.M Grambach, P.С Sizonen-ko, M.L. Aubert. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1990.

Heidenreich W. Genitale und extragenitale Fehlbildung beim Mayer-Rokitansky-Kuster-Syndrom // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1988. - Bd 113. - S. 1092-1096.

Heinz M. (Hrsg). Kinder- und Jugendgynakologie in Sprechstunde und Klinik. — Koln: Deutscher Arzte-Ver-lag. 1994.

Huber A., Hiersche H.D. Praxis der Gynakologie im Kindes- und Jugendalter. 2. Aufl. — Stuttgart; N.Y.: Thi­eme, 1987.

Kaplan S.L., Grambach M.M. Clinical review 14: patho­physiology and treatment of sexual precocity // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1990. - Vol. 71. - P. 785-789.

Lang H. Operationen zur Wiederherstellung der Funk-tion bei angeborenem oder erworbenem Verschluss oder Stenose der Vagina // Gynakologe. - 1980. - Bd 13. - S. 123-129.

Lauritzen C. Differentialdiagnose kinder- und jugendg-ynakologischer Symptome // Differentialdiagnose in Ge-burtshilfe und Gynakologie. Bd II. / Martius G. (Hrsg). — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991.

Mclndoe A.H., Bannister J.B. An Operation for the cure of congenital absence of the Vagina // J. Obstet. Gynecol. Br. Emp. - 1938. - Vol. 45. - P. 490.

Nielsen J., Sillesen I. Das Turner-Syndrom. — Stut­tgart: Enke, 1983.

Pelzer V., Beck L. Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie. — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991.

Peters F. Gutartige Erkrankungen der Brust. — Munchen: Urban and Schwarzenberg, 1992.

Petersen E.E. Infektionen in Gynakologie und Geburt-shilfe. 3. Aufl. - Stuttgart: Thieme, 1994.

Ranke M.B., Pfluger H., Rosendahl W. et al. Turner syndrome: spontaneous growth in 150 cases and review of the literature // Eur. J. Pediatr. - 1983. - Vol. 141. - P. 81-88.

Rey-Stocker I. Zyklusstorangen // Endokrinologie des Kindes- und Jugendalters. 3. Aufl. / Stolecke H. (Hrsg). -Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1997.

Rosenfeld R. G. Non-conventional growth hormone ther­apy in Turner syndrome: the United States experience // Horm. Res. - 1990. - Vol. 33. - P. 137-140.

Schulze L. Zur Kenntnis des Korpers der Hottentotten und Buschmanner // Zoologische und antkopologische Ergebnisse einer Forschungsreise im westlichen und zen-tralen Sudafrika in den Jahren 1903—1905. 5. Bd. Systema-tik, Tiergeographie und Anthropologic. - Jena: Fischer, 1928.

Spene J.E.H., Domingo M., Pike C. The resolution of fetal and neonatal ovarian cysts // Adolesc. Pediatr. Gy­necol. - 1992. - Vol. 5. - P. 27-31.

Stolecke H. Storangen der Pubertatsentwicklung // En-dokrinologie des Kindes- und Jugendalters / Stolecke H. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1997.

Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). Padiatrische Gynakol-ogie. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.

Stumpf P.G. Increasing occurrence of condylomata acuminata in premenarchal children // Obstet. Gynecol. — 1980. - Vol. 56. - P. 262-264.

Terruhn V. Die Bedeutung der vaginoskopischen Un-tersuchung in der kindergynakologischen Praxis // Gyna-kol. Prax. - 1984. - Bd 8: - S. 83-96.

Vecchietti G. Die Neovagina beim Rokitansky-Kiister-Hauser-Syndrom // Gynakologe. — 1980. — Bd 13. — S. 112-115.

Гермафродитизм

7.1 Введение

Половая дифференцировка плода, которая определяет, будут ли половые органы у ребенка развиты по мужскому или женскому типу, про­исходит в течение первых недель эмбрионально­го периода. Позднее, уже в период полового со­зревания, под влиянием половых гормонов формируются вторичные половые признаки, и девочка превращается в женщину, способную к деторождению. Диагностика нарушений этого процесса требует знания физиологии процесса половой дифференцировки и полового развития.

7.2. Физиологические основы Половые гормоны

Биосинтез половых гормонов

Первой ступенью биосинтеза половых гормо­нов является транспорт холестерина с наружной поверхности митохондриальной мембраны на внутреннюю с помощью стероидогенного острого регуляторного белка, или СОРБ(Bose et al., 1996). Здесь холестерин с помощью фермента CYP11A1 (цитохром P450scc) превращается в прегненолон (рис. 7-1) (Hall, 1985). Активность СОРБ регули­руется гормонами гипофиза: ЛГ, ФСГ, АКТГ (Stocco u. Clark, 1997). Синтез стероидных гор­монов регулируется количеством имеющегося для этого субстрата.

Путем дальнейшего каскада реакций прегне-нолон превращается в андрогенные или эстро-генные гормоны. Прогестагены сначала под дей­ствием фермента CYP17 (17в-гидроксилаза, 17,20-лиаза) путем ступенчатого гидроксилиро-вания превращаются в андрогенный гормон анд-ростендион. Андростендион затем превращается с помощью фермента 17р-гидроксистероиддегид-рогеназы (17р-ГСД) в сильнодействующий анд­рогенный гормон тестостерон или под действи­ем ароматазы — в эстрогенный гормон эстрон. Сильнодействующий эстрогенный гормон 17(3-эстрадиол образуется из эстрона под действием 17(3-ГСД или из тестостерона под действием аро­матазы. Эта ароматаза (CYP19) локализуется в клетках фолликулов яичников и активируется под влиянием ЛГ (см. рис. 7-1).

Половая дифференцировка

Генетический пол

Генетический пол определяется половыми хро­мосомами.

При оплодотворении яйцеклетки сперматозо­идом, который содержит гаплоидный набор с X-или Y-хромосомой, эмбрион получает женский (46,XX) или мужской (46,XY) набор хромосом. На Y-хромосоме локализуется ген, характеризу­ющийся высокой консервативностью [так назы­ваемая область Y-хромосомы, детерминирующая

Рис. 7-1 Схема биосинтеза половых гормонов.

пол (SRY — Sex-determinierende Region des Y-Chromosoms)!, или фактор, детерминирующий развитие яичек (TDF — Testis-determinierende Faktor) (Sinclair et al., 1990).

Гонадный пол

В течение первых нескольких недель эмбрио­нального развития гонады обоего пола бывают индифферентными и бипотентными. Под влия­нием TDF на 7-й неделе после зачатия зачатки гонад дифференцируются в яички. При отсут­ствии TDF (SRY) с 10-й недели начинается диф-ференцировка гонад в яичники.

Развитие яичников начинается на 10-й неделе после зачатия. На 14-й неделе в яичниках уже можно различить примордиальные фолликулы. До самого рождения яйцеклетки подвергаются редукционно­му делению, которое прерывается в профазе. Мей-оз яйцеклетки завершается лишь непосредственно перед овуляцией. Большая часть овогоний, общее количество которых достигает 6—7 млн, к 20-й не­деле атрезируется. К моменту рождения девочки у нее остается 1 млн овогоний, к моменту наступле­ния менархе — 400 000. Лишь 400 яйцеклеток под­вергаются овуляции (Baker, 1963).

Соматический пол

У эмбрионов вначале развиваются два парных половых протока, которые дают начало мужским или женским половым органам: вольфовы и мюл-леровы протоки.При отсутствии яичек вольфовы протоки подвергаются обратному развитию, а из мюллеровых протоков развиваются матка, маточ­ные трубы и проксимальный отдел влагалища. Наружные половые органы из индифферентных зачатков дифференцируются по женскому типу (урогенитальный синус, урогенитальный бугорок), если не подвергаются вирилизирующему дей­ствию андрогенов. Наличия функционирующих яичников для этого не нужно, необходимо толь­ко отсутствие яичек.

В противоположность этому, дифференциров-ка по мужскому типувсегда представляет собой активный процесс. Яички плода продуцируют тестостерон и антимюллеров гормон. Под влия­нием антимюллерова гормона, который выраба­тывается клетками Сертоли, происходит обрат­ное развитие мюллеровых протоков (Josso, 1975), в то время как высокая локальная концентрация стимулирует развитие вольфовых протоков (Siiteri u. Wilson, 1974). Из вольфовых протоков образу­ются придатки яичек, семявыносящие протоки и

семенные пузырьки. Из устьев вольфовых про­токов в урогенитальном синусе образуются про­статическая и мембранозная части уретры.

Наружные половые органы в течение первых нескольких недель эмбрионального развития так­же индифферентны и бипотентны. При наличии яичек под влиянием тестостерона, вырабатывае­мого клетками Лейдига, происходит слияние урет­ральных и губно-мошоночных складок, из кото­рых образуются пещеристые тела полового члена и мошонка. На 12-й неделе после зачатия разви­тие и образование мошонки завершается. Нару­шение андрогенного влияния в течение этого периода всегда приводит к развитию половых органов по промежуточному типу. После 12-й недели андрогены уже неспособны вызвать сра­щение губно-мошоночных складок, если оно к этому времени не было завершено.

Отсутствие у девочек яичек становится при­чиной обратного развития вольфовых протоков. Слияние мюллеровых протоков начинается с 6-й недели после зачатия. Из их краниального отде-

ла образуются маточные трубы, каудальные от­делы сливаются, образуя маточно-влагалищный канал. Этот зачаток связывается с эпителием уро-генитального синуса, из которого формируется влагалище (O'Rahilly, 1977) (рис. 7-2).

Психический пол

Многочисленные эксперименты на животных показали, что как у низших млекопитающих, так и у приматов гормоны в критические фазы раз­вития оказывают решающее влияние на цикли­ческую (женскую) или тоническую (мужскую) секрецию гонадотропинов, на мужской и женс­кий тип полового поведения и половой димор­физм развития головного мозга.

У людей знания добываются в процессе на­блюдения за «экспериментами» самой природы. Большинство клинических исследований, каса­ющихся гормональных нарушений в период раз­вития, выполнены на пациентках с АГС. У них

Рис. 7-2.Схема нормальной половой дифференцировки.

были описаны мужской тип поведения («девоч­ки с мальчишеским озорством»), би- или гомо­сексуальная ориентация (Erhardt, 1979; Erhardt u. Meyer/Bahlburg, 1981; Money et al., 1984), однако в исследованиях некоторых авторов эти данные не подтвердились (Muller et al., 1982).

Девочки, матери которых во время беременнос­ти лечились гестагенными препаратами с андро-генным действием, обнаруживали мужской тип поведения (Money u. Erhardt, 1972). С другой сто­роны, гестагенные препараты, сходные по своему действию с прогестероном, препятствовали маску­линизирующему эффекту андрогенов и эстрогенов.

В отличие от АГС, при полной резистентности к андрогенам(синдром тестикулярной феминиза­ции) андрогенное влияние in utero отсутствует. Половая идентификация, а также тип поведения при этом женские (Masica et al., 1971). Уровень тестостерона в сыворотке крови этих пациенток соответствует верхней границе нормы для муж­чин, и возможна беспрепятственная ароматиза­ция его с превращением в эстрогены.

Пациентки с недостаточностью 5а-редуктазы рождаются с наружными половыми органами, развитыми по женскому типу, и развиваются как девочки. В пубертатном периоде у них отмечает­ся выраженная вирилизация. В группе таких па­циенток из Доминиканской Республики в пубер­татном периоде большинство изменили половую роль и половую идентичность (Imperato-McGinley et al., 1979). Мнение о том, что эти наблюдения подтверждают решающее значение биологичес­ких (гормональных) факторов в половой иденти­фикации, оспаривается Rubin et al. (1981). Со­гласно этим авторам, в изменении половой идентичности пациенток, которые наблюдались Imperato-McGinley et al., решающую роль сыгра­ли социокультурные условия в Доминиканской Республике, так как в сравнимой группе пациен­ток в США ни одна из них не перестала причис­лять себя к женскому полу, несмотря на вирили­зацию в пубертатном периоде.

Из сказанного выше следует, что повышенный уровень андрогенов во внутриутробном периоде у пациенток с АГС, несмотря на вирилизирующее действие на развитие половых органов, по-види­мому, не оказывает существенного влияния на по­ловую идентификацию и психосексуальную ори­ентацию (Erhardt, 1979; Erhardt et al., 1968; Money u. Schwarty, 1977). Половая идентификация, по-видимому, в значительной степени зависит от по­ловой роли, в которой ребенок растет. Амбивален­тная самоидентификация, вероятно, наблюдается

в тех случаях, когда родители в воспитании ребен­ка не придерживаются строго определенной роле­вой линии (Faiman u. Winter, 1974). Большинство исследователей основными в развитии половой идентификации считают либо врожденные, либо приобретенные факторы, в то время как речь идет скорее о взаимодействии гормональных и психо­социальных факторов (Rubin et al., 1981).

7.3. Нарушение половой дифференцировки

Нарушение половой дифференцировки может произойти на любой ее стадии. В зависимости от характера нарушения, степени его выраженности и стадии, на которой оно происходит, возможен ши­рокий спектр патологических изменений — от не­значительных отклонений, не имеющих клиничес­кого значения, до различной степени выраженности амбивалентности или полного изменения сомати­ческого пола по отношению к генетическому.

Истинный гермафродитизм, при котором у па­циента имеются как яички, так и яичники, встреча­ется редко. Чаще речь идет о пациентах с генетичес­ки детерминированным мужским полом, имеющих яички (и у которых при генетическом исследовании идентифицируют TDS), у которых маскулинизация недостаточно выражена (ложный мужской герма­фродитизм), или о пациентках с генетически детер­минированным женским полом, у которых, несмотря на функционирующие яичники, отмечается вири­лизация (ложный женский гермафродитизм).

Ложный мужской гермафродитизм

При ложном мужском гермафродитизме па­циенты имеют генетически детерминирован­ный мужской пол (при генетическом иссле­довании у них выявляют TDS), яички, но недостаточно маскулинизированные внутрен­ние и/или наружные половые органы.

Выраженность клинических проявлений широ­ко варьирует — от гениталий, развитых полностью по женскому типу, и множества вариантов амбива­лентных гениталий до внешне нормальных мужс­ких гениталий с гипоспадией. Недостаточность вирилизации детей с генетически детерминирован­ным мужским полом классифицируют в соответ­ствии с данными, приведенными в табл. 7-1 и на рис. 7-3 (Sinnecker et al, 1985; Sinnecker et al., 1996).

Таблица 7-1.Классификация фенотипов при ложном мужском гермафродитизме (Sinnecker et al., 1997)

Тип	Фенотип	Клинические проявления
	Мужской	Нарушение сперматогенеза и/или нарушение вирилизации в пубер­татном периоде
	Преимуще­ственно мужской	Изолированная гипоспадия и/или микропенис Гипоспадия высокой степени, раз­деленная мошонка
	Амбива­лентный	Микропенис, напоминающий кли­тор, разделенная мошонка, напо­минающая половые губы, про-межностно-мошоночная гипоспа­дия или урогенитальный синус с коротким, слепо заканчивающим­ся влагалищем
	Преимуще­ственно женский	Гипертрофия клитора и/или сра­щение половых губ, урогениталь­ный синус с коротким, слепо за­канчивающимся влагалищем
	Женский	Отсутствие признаков вирилиза­ции до наступления пубертатного периода В пубертатном периоде: вирили­зация, обусловленная недостаточ­ностью 5а-редуктазы, феминиза­ция, обусловленная дефектом анд-рогенных рецепторов

Выделяют следующие причины недостаточной вирилизации:

• Функциональная недостаточность яичек у пло­да (дисгенезия гонад).

• Утрата какой-либо функции яичек, которые в остальном развиты нормально (дефект биосин­теза тестостерона, гипоплазия клеток Лейдига).

• Неспособность тканей реагировать на тестос­терон, вырабатываемый нормально развиты­ми яичками (резистентность к андрогенным гормонам, недостаточность 5а-редуктазы).

Нарушения развития половых желез и хромосомные нарушения

Нарушение развития яичек бывает обусловле­но в основном хромосомными аберрациями, од­нако в некоторых случаях причину его устано­вить не удается. В зависимости от степени нарушения дифференцировки, а также от того, нарушено развитие одного или обоих яичек, по­ловые органы индивидуума могут быть развиты по женскому типу, амбивалентно или по мужс­кому типу. В половине случаев в основе дисгене-зии гонад лежит мозаицизм 45,X-/46,XY (Ferguson-Smith, 1965). Более чем у половины этих пациентов наружные половые органы развиты по женскому типу и имеются признаки вирилиза­ции. Причиной этих отклонений считают струк­турные изменения Y-хромосомы в анафазе (Madan et al., 1979).

В отличие от отмеченной выше аномалии, при дисгенезии гонад у пациентов с кариотипом 46,XY структурные изменения в Y-хромосоме отсутству­ют. Этиология некоторых заболеваний, проявля­ющихся различными аномалиями развития, ус­тановлена: мутации гена WT1 обнаруживаются при синдромах Дени—Драша и WAGR (Mueller, 1949), при синдроме Смита—Лемли—Опица от­мечается недостаточность дегидрохолестерин-С7-редуктазы, которая является причиной повыше­ния уровня 7-дегидрохолестерина в сыворотке крови (Tint et al., 1995). Дисгенезию гонад может вызвать также удвоение локуса DSS на Хр21 и мутации гена SOX9 на 17q21, в этих случаях она сочетается с кампомелической дисплазией (Wag­ner et al., 1949).

Неполная (смешанная) дисгенезия гонад

Изменения в яичках при нарушении их диффе­ренцировки могут быть выражены в различной сте­пени, одинаково с обеих сторон или быть асим-

Рис.7-3. Классификация фенотипов при ложном мужском гермафродитизме (Sinnecker et al„ 1996, 1997).

Рис. 7-4. Неполная дисгенезия гонад (по­раженная область при тех или иных на­рушениях окрашена в красный цвет или затушевана)

метричными. Они могут затрагивать одно яичко при нормально развитом другом, оба яичка в различ­ной степени вплоть до полной дисгенезии обоих яичек, которые при этом имеют вид соединитель­нотканных тяжей, расположенных в позиции яич­ников (стрековые гонады). Такое разнообразие мор­фологических вариантов обусловливает различную степень функциональных нарушений. Недостаточ­ная секреция тестостерона и антимюллерова гор­мона приводит к недостаточной стимуляции воль-фова протока на стороне поражения и гипоплазии семенных пузырьков, семявыносящего протока и придатка яичка. Недостаточная секреция также на­рушает обратное развитие мюллерова протока на стороне поражения, что обусловливает персистен-цию образующихся из него анатомических струк­тур (маточная труба, матка, проксимальный отдел влагалища) с различной степенью их дисплазии (рис. 7-4).

Клиническая картина

Клиническая картина охватывает женский, амбивалентный и мужской фенотипы и все мно-

гообразие промежуточных форм. Потеря функ­ции дисгенети<