Изменение интенсивности кровотечения при менструациях

Гиперменорея

Под гиперменореей понимают чрезмерную кро-вопотерю при менструациях. Гиперменорея часто бывает следствием недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. Особую форму гипер­менореи представляет меноррагия, которая озна­чает усиление интенсивности и длительности кро­вотечения, а также болезненность менструации.

Гипоменорея

Под гипоменореей понимают уменьшение ко­личества менструальной крови, которое часто наблюдается у девушек, принимающих неболь­шие дозы препаратов, блокирующих овуляцию.

Ювенилыные маточные кровотечения

Примерно у 2—5% девушек наблюдаются ма­точные кровотечения в виде чрезмерной крово-потери во время менструального цикла либо неза­висимо от менструального цикла (так называемые дисфункциональные кровотечения). Эти кровоте­чения обычно бывают в первые несколько лет после наступления менархе. Они обусловлены та­кими причинами, как:

* нарушение фолликулогенеза, приводящее к
ановуляции, или персистенция фолликулов;

• длительное нарушение регуляции циклических
процессов в эндометрии и активация фибри-
нолиза.

Дифференциальную диагностику проводят с уг­рожающим абортом, экстрагенитальными крово­течениями, заболеваниями крови.

Лечение ювенильных маточных кровотечений

Выскабливание матки следует рассматривать как крайнее средство. Пациенткам и их родите­лям следует обстоятельно объяснить причины таких кровотечений и целесообразность приема в течение 10 дней эстроген-прогестагенных пре­паратов, способствующих остановке кровотече­ния (примозистон 1—3 раза в день в течение 10 дней).

Для профилактики рецидивов в зависимости от причины кровотечения назначают прогестагены с 15-го по 24-й день цикла или эстроген-прогес-тагенные препараты.

Дисменорея

Так называемая дисменорея подростков на­блюдается примерно у одной пятой части деву­шек в течение 2 лет после наступления менархе. Она бывает обусловлена болезненными сокраще­ниями матки, нарушениями свертывания крови, психовегетативными расстройствами (замедлен­ное восприятие своего взросления), аномалиями положения матки.

Лечение

Важную роль играют выяснение причины дис-менореи и разъяснительная работа среди деву­шек, в том числе через систему Интернет. Реко-

мендуются также релаксационная терапия и вну­шение, однако они дают обычно кратковремен­ный эффект.

Весьма благоприятный эффект оказывает иг­лоукалывание, использование природных факто­ров. Из гормональных средств рекомендуются прогестагены с 15-го по 24-й дни цикла и эстро-ген-прогестагенные препараты, назначаемые в циклическом режиме. Прием пероральных кон­трацептивов, как правило, быстро устраняет дис-менорею. Причиной дисменореи могут быть орга­нические нарушения, например полип, миома. В таких случаях их удаляют. При болях помогают ингибиторы синтеза простагландинов (напроксен, аспирин, ибупрофен и диклофенак). При вторич­ной дисменорее показана пельвископия для ис­ключения часто наблюдающегося эндометриоза.

5.4. Заключение

Нарушение процесса полового созревания, ко­торое проявляется его отставанием (например, первичная аменорея) и болезненными симптома­ми, существенно снижает самооценку девушек. Поэтому при ЗПР или первичной аменорее сле­дует провести обследование в соответствии с вы­явленными нарушениями и своевременно назна­чить терапию, способствующую половому созре­ванию. Врач должен тщательно проанализировать соматические и психические симптомы ЗПР, про­вести целенаправленную разъяснительную работу и не медлить с лечением. У пациенток с избыточ­ной массой тела или ожирением и признаками ги-перандрогении своевременное распознавание при­чин задержки развития и лечение могут предупре­дить возникновение в дальнейшем серьезных заболеваний. Профилактическое лечение у таких пациенток имеет важное значение для предупреж­дения бесплодия и поддержания здоровья во взрос­лом периоде.

Литература

Apter D., Butzow Т., Laughlin G.A., Yen S.S.C. Accelerat­ed 24-hour luteinizing hormone pulsatile acitivity in adoles­cent girls with ovarian hyper-androgenism: relevance to the developmental phase of polycystic ovary syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metabol. - 1994. - Vol. 79. - P. 119-125.

Bachmann G.A., Kemmann E. Prevalence of oligoamen-orrhea and amenorrhea in a college population // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1982. - Vol. 114. - P. 98-102.

Baron J. Diagnostik und Therapie des Hirsutismus // Zentralbl. Gynakol. - 1974. - Bd 5. - S. 129-142.

Baxter-J ones A. D.G., Helms P., Baines-Preece J., Preece M. Menarche in intensively trained gymnasts, swimmers and tennis players // Ann. Hum. Biol. — 1994. — Vol. 5. — P. 407-415.

Bohnet H. G. Prolaktin und seine Bedeutung fur die Frau. Fortschritte der Fertilitatsforschung 9. — Berlin: Grosse, 1981.

Bouchard С Genetic aspects of human obesity. — Phil­adelphia: Lippincott; Williams and Wilkins, 1992. — P. 343-351.

Breckwoldt M., Siebers J.W., Muller K. Die primare Ovarialinsuffizienz // Gynakologe. — 1981. — Bd 14. — S. 131-139.

Carey A., Waterworth D., Patel K. et al. Polycystic ovaries and premature male pattern baldness are associated with one allele of the steroid metabolism gene CYP17 // Hum. Mol. Genetic. - 1994. - Vol. 3. - P. 1873-1876.

Considine R.V., Sinha M.K., Heimann M.L. et al. Se­rum immunoreactive-leptin concentrations in normal-weight and obese humans // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334. - P. 292-295.

Drinkwater B.L., Nilson K., Chesnut C.H.I. 3rd et al. Bone mineral content of amenorrheic and eumenorrheic athletes // Ibid. - 1984. - Vol. 311. - P. 277-281.

Ehrmann D.A., Barnes R.B., Rosenfield R.L. Polycystic ovary syndrome as a form of functional ovarian hyperan-drogenism due to dysregulation of androgen secretion // Endocr. Rev. - 1995. - Vol. 16. - P. 322-353.

Ehrmann DA., Sturis J., Byrne MM. et al. Insulin secre­tory defects in polycystic ovary syndrome. Relationship to insulin sensitivity and family history of non-insulin-depen­dent diabetes mellitus // J. Clin. Invest. — 1995. — Vol. 96. — P. 520-527.

Ellrott Т., Pudel V. (Hrsg). Adipositastherapie. 2. Aufl. — Stuttgart; N.Y.: G. Thieme; Verlag, 1998.

Frank R. T. The formation of an artificial vagina with­out operation // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1938. — Vol. 35. - P. 1053-1057.

Frisch R.E., McArthur J. W. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset // Science. — 1974. — Vol. 185. — P. 949-951.

Frisch R.E, Revelle R. Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weights and adolescent events // Ibid. - 1970. - Vol. 169. - P. 397-399.

Geisthovel F., Frorath В., Brabant G. Acarbose reduces elevated testosterone serum concetrations in hyperinsuli-naemic premenopausal women: a pilot study // Hum. Re-prod. - 1996. - Vol. 11. - P. 2377-2381.

Geisthovel F., Olbrich M., Frorath B. et al. Obesity and hypertestosteronaemia are independently and synergistically associated with elevated insulin concentrations and dyslip-idaemia in premenopausal women // Ibid. — 1994. — Vol. 9. - P. 610-616.

Greulich W.W., Pyle S.I. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. — 2nd ed. — Stanford: Stanford University Press, 1959.

Hauffa B.P. Vorzeitige Geschlechtsreife bei Madchen // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Lond.; Paris; Tokyo: Springer, 1987. - P. 142-160.

Hauner H., Petruschke Т., Russ M. et al. Effects of tu­mor necrosis factor alpha (TNF-a) on glucose transport and lipid metabolism in of newly-differentiated human fat cells in cell cultures // Diabetologia. — 1995. — Vol. 38. — P. 764-771.

Heinz M. Vaginale Blutung im Kindesalter // TW Gy­nakologie. - 1992. - Bd 5. - S. 466-472.

Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle // Recent Prog. Horm. Res. - 1980. - Vol. 36. - P. 53-57.

Lauritzen С Diagnostik und Therapie von Zyklussto-rungen wahrend Pubertat und Adoleszenz // Gynakologe. — 1983. - Bd 16. - S. 32-47.

Lauritzen С Intersexualitat // Gynakologische Endokri-nologie — Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Lauritzen C. (Hrsg). — Munchen; Wien; Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1987a. — S. 35—96.

Lauritzen C. Zyklusstorungen im Pubertats- und ju-gendlichem Erwachsenenalter // Padiatrische Gynakolo­gie / Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). — Berlin; Heidel­berg; N.Y.: Springer, 1987b. - S. 108-118.

Leiber B. Die gro?en Essstorungen: Anorexia nervosa und Bulimia nervosa // Gyne. — 1986. — Bd 7. — S. 100.

Leyendecker G, Wildt L., Plotz E.J. Die hypothalamische Ovarialinsuffizienz // Gynakologe. — 1981. — Bd 14. — S. 84-103.

Lindholm C, Hagenfeldt K., Ringertz H. Bone mineral content of young female former gymnasts // Acta Paediatr. — 1995. -Vol. 84. - P. 1109-1112.

Loffler G. Stoffwechsel der Lipide // Biochemie und Pathobiochemie / Loffler G., Pertrides P.E. (Hrsg). — Ber­lin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1996. - S. 425-481.

Mantzoros C.S., Flier J.S., Rogol A.D. A longitudinal as­sessment of hormonal and physical alterations during nor­mal puberty in boys. V. Rising leptin levels may signal the onset of puberty // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 8. - P. 1066-1070.

Marshall J.C., Kelch R.P. Low dose pulsatile gonadot-ropin-releasing hormone in anorexia nervosa: a model of human pubertal development // Ibid. — 1979. — Vol. 49. — P. 712-718.

Marx К. Zyklusstorungen bei Leistungssportlerinnen. Referat gehalten bei der Fortbildung fur Frauenarzte. — Obergurgl, 1992.

Marx K. Sport — Risiko fur die endokrine Entwicklung von Adoleszentinnen // Die essgestorte Athletin / Clasing D., Damm F., Marx K., Platen P. (Hrsg). — Koln: Sport und Buch, Strau?-GmbH, 1996. - S. 79-88.

Moltz I. Rationeller Einsatz endokrinologischer und radiologischer Verfahren bei der Differentialdiagnose von Androgenisierungserscheinungen der Frau // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1982. - Bd 42. - S. 321-326.

Nattiv A., Agostini R., Drinkwater В., Yeager K.K. The female athlete triad. The inter-relatedness of disordered eat­ing, amenorrhea, and osteoporosis // Clin. Sports Med. — 1994. - Vol. 13. - P. 405-418.

Nestler J. Sex hormone-binding globuline: a marker for hyperinsulinemia and/or insulin resistance? // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - Vol. 76. - P. 273-274.

Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des inner-en Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kind­er- und Jugendgynakologie / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991. - S. 41-50.

Pettersson F., Fries H., Nillius S.J. Epidemiology of secondary amenorrhea. I. Incidence and prevalence rates // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1973. - Vol. 117. -P. 86-88.

Poretsky L., Piper B. Insulin resistance, hypersecretion of LH, and a dual-defect hypothesis for the pathogenesis of polycystic ovary syndrome // Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 84. - P. 613-621.

Prader A., Zachmann M. Das adrenogenitale Syndrom // Klinik der Inneren Sekretion / Labhardt A. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1978. - S. 363.

Pudel V., Chome J., Menden E. et al. Psychosoziale Be-wertung der Ernahrung in Familien mil Kindern. Eine Repra-sentativerhebung in der Bundesrepublik Deutschland // Er-nahrangsbericht. - 1984. - S. 103-144.

Reindollar R.H., Byrd J.R., McDonough P.G. Delayed sexual development: a study of 252 patients // Am. J. Ob­stet. Gynecol. - 1981. - Vol. 140. - P. 371-380.

Richter K., Terruhn V. The clinical and surgical anatomy of vaginal aplasia // Morphol. Med. - 1982. - Vol. 2. -P. 81-97.

Rjosk H.K., Berg D., von Werder K. Hyperprolaktinamie // Diagnostik und Therapie in der gynakologischen Praxis. — 1984. - Bd 8. - S. 473-484.

Rosenfield R.L. Current concepts of polycystic ovary syndrome // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. — 1997. — Vol. 11. - P. 307-333.

Schindler A.E. Endokrine und morphologische Verand-erungen wahrend der Pubertat und Adoleszenz // Gynak-ologe. - 1983. - Bd 16. - S. 2-11.

Schneider H.P.G., Bohnet H.G. Die hyperprolaktina-mische Ovarialinsuffizienz // Ibid. — 1981. — Bd 14. — S. 104-118.

Schwartz M. W., Seeley R.J. Seminars in medicine of the Beth Israel Deaconess Medical Center. Neurendocrine re­sponses to starvation and weight loss // N. Engl. J. Med. — 1997. - Vol. 336. - P. 1802-1811.

Shearman P.P., Roberts J. The embryology and endo­crinology of primary amenorrhea: a study of one hundred and forty patients // Clin. Reprod. Fertil. — 1982. — Vol. 1. - P. 117-130.

Stolecke H. Klinische und endokrinologische Merkmale der weiblichen Pubertat // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Lond.; Paris; Tokyo: Springer, 1987. - S. 83-102.

Takahashi K., Eda Y., Abu-Musa A. et al. Transvaginal ultrasound imaging, histopathology and endocrinopathy in patients with polycystic ovarian syndrome // Hum. Re-prod. - 1994. - Vol. 9. - P. 1231-1236.

Tanner J.M. Growth and endocrinology of the adoles­cent // Endocrine and Genetic Diseases of Childhood / Ed. L. Gardner. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1975.

Tanner J.M., Whitehouse R.H. Clinical longitudinal stan­dards for height, weight, height velocity, weight velocity and stages of puberty // Arch. Dis. Child. — 1976. — Vol. 51. - P. 170-179.

Theintz G., Buchs В., Rizzoli R. et al. Longitudinal mon­itoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - Vol. 75. - P. 1060-1065.

Vecchietti G., Ardillo L. La sindrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. — Roma: Societa editrice Universe, 1970.

Velazquez E.M., Mendoza S., Hamer T. et al. Metformin therapy in polycystic ovary syndrome reduces hyperinsuline­mia, insuline resistance, hyperandrogenemia and systolic blood pressure while facilitating normal menses and preg­nancy // Metabolism. - 1994. - Vol. 43. - P. 647-654.

Wabitsch M. Ursachen der Adipositas im Kindes- und Jugendalter — ableitbare Konzepte fur Pravention und Ther­apie // Der Kinderarzt. - 1998. - Bd 29. - S. 558-562.

Warren M.P., Brooks-Gunn J., Homek L.H. Scoliosis and fractures in young v ballet dancers: relationship to de­layed menarcheal age and secondary amenorrhea // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. - P. 1348-1353.

Wildt L., Marshall G., Knobil E. Experimental induc­tion of puberty in the infantile female rhesus monkey // Science. - 1980. - Vol. 207. - P. 1373-1377.

Wildt L., Leyendecker G. Die endokrine Kontrolle des menstraellen Zyklus // Gynakologe. — 1981. — Bd 14. — S. 64-83.

Wolf A.S., Grunert M., Sir-Petermann Т., Benz R. Leis-tungssport und Zyklusfunktion // Fertilitat. — 1986. — Bd 2. - S. 65-70.

Wolf A.S. Storungen des Zyklus // Gynakologische Endokrinologie — Klinik der Frauenheilkunde und Ge-burtshilfe / Lauritzen C. (Hrsg). — Munchen; Wien; Balti­more: Urban und Schwarzenberg, 1987.

Wolf A.S. Adipositas und PCO-Syndrom bei jungen Madchen // Gynakologe. - 1998. - Bd 31. - S. 566-574.

Wolf A.S. Zyklusstorungen bei jungen Madchen // So-zialpadiatrie. - 1988. - Bd 10. - S. 632-641.

Yen S.S.C. The polycystic ovary syndrome // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1980. - Vol. 12. - P. 177-207.

Осмотр наружных половых органов в норме и при патологии

6.1. Общие сведения о гинекологическом исследовании девочек

Последние годы показали, что заболевания вульвы и влагалища являются наиболее частой причиной обращения к детскому гинекологу. Гинекологическое исследование у девочек и де­вушек требует больших затрат времени и осно­вывается на совершенно иных организационных принципах, чем гинекологический прием взрос­лых женщин (см. также гл. 1).

Наиболее простым является первое исследова­ние,проводимое гинекологом или педиатром в период новорожденности, а в наши дни также родителями на пеленальном столе. Гинекологи­ческое исследование включает в себя:

• осмотр наружных половых органов;

• осмотр входа во влагалище при разведении половых губ;

• осмотр с помощью маленького тампона при возникновении сомнений в нормальной про­ходимости влагалища.

Выделение слизи свидетельствует о проходи­мости влагалища и связи его с маткой, так как железы шейки матки являются источником этой слизи. При осмотре паховых областей следует исключить задержавшееся в паховом канале яич­ко или паховую грыжу. При гениталиях проме­жуточного типа обычно обнаруживают выражен­ные морфологические изменения.

6.2. Исследование девочек младшего возраста

Исследование девочек младшего возраста тре­бует, помимо вербального контакта, который ста­новится возможным уже с 2-летнего возраста, хотя бы краткого пояснения характера исследо­вания и его цели, ознакомления ребенка с каби­нетом, инструментами, источником света, что­бы устранить негативное отношение, связанное со страхом. Для проведения осмотра ребенка же­лательно уложить в позу лягушки. При этом мать ребенка или помощник врача могут отвести в стороны согнутые в коленях ноги ребенка или привести их к груди для лучшего осмотра обла­сти вульвы (рис. 6-1).

Девочки старшего возраста могут сами при­водить ноги к груди или класть голени, как взрос­лые женщины, на подставки. Врач двумя боль­шими пальцами или большим и указательным пальцем разводит половые губы так, чтобы мож­но было видеть девственную плеву и нижнюю треть влагалища. Это легче сделать, если попро­сить девочку сделать глубокий вдох. Раздувание баллона также может облегчить осмотр благода­ря расправлению гименального кольца возрос­шим давлением на стенки влагалища. Для осмотра необходимо хорошее освещение, жела­тельно от источника холодного света или коль-поскопа.

Рис. 6-1. Осмотр наружных половых органов у ребенка, уложенного в позу лягушки, о - половые губы разведены большими и указатель­ными пальцами, виден мукокольпос; б - разведение половых губ большими пальцами.

6.3. Аномалии половых органов, диагностируемые при осмотре

Некоторые аномалии развития половых орга­нов удается выявить уже при первом гинеколо­гическом исследовании на пеленальном столе.

Нормальное гименальное кольцо довольно широкое и позволяет у новорожденного осмот­реть нижнюю четверть влагалища, если правиль­но расправить вульву. При этом обычно обнару­живают слизистую пробку,отсутствие которой указывает на аномалию положения (см. «Атре-зии женских половых органов»).