Нарушения полового инстинкта

На уровне гипербулии отмечается гиперсексуальность: у женщин – нимфомания, у мужчин – сатириазис – мощное сексуальное влечение, не приносящее чувство удовлетворения.

Снижение полового инстинкта называется общим термином гипосексуальность. У женщин – фригидность (отсутствие полового влечения). У мужчин – импотенция (снижение в сексуальности).

Парабулические расстройства в рамках данного вида нарушений, которые называются половые перверзии:

• мазохизм – потребность в ощущении боли или страдания, причиняемых половым партнером;
• садизм – стремление к причинению половому партнеру физической боли, нравственного страдания с целью сексуального удовлетворения;
• гомосексуализм – половое влечение к лицам одноименного пола; половая ориентация может быть бисексуальной либо периодически меняться;
• содомия (зоофилия) – половое влечение к животным;
• некрофилия – половое влечение к трупам;
• онанизм – сексуальное удовлетворение достигается путём механического раздражения половых органов или яркими представлениями эротических сцен (психический онанизм). Онанизм рассматривается как патология, если ему отдаётся предпочтение перед нормальной половой жизнью или он сочетается с половыми извращениями;
• педофилия – половое влечение к детям;
• фетишизм – направленность полового влечения на отдельные части тела или предметы туалета;
• трансвестизм – стремление носить одежду лиц противоположного пола с целью сексуального удовлетворения.

Наблюдаются и другие половые перверзии:

• геронтофилия – половое влечение к лицам старческого возраста;
• кровосмешение (инцест) – половое влечение к кровным родственникам;
• эксгибиционизм – стремление к обнажению половых органов в присутствии лиц другого пола.

Импульсивные влечения

Среди расстройств влечения выделяют также импульсивные влечения:

• пиромания – непреодолимое и немотивированное влечение к поджогам;
• клептомания – периодически и внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам;
• дипсомания – влечение к пьянству; проявляется периодически повторяющимися тяжелыми запоями. Дипсомания расценивается в качестве симптома некоторых заболеваний (циклотимии, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии) – эпсилон-дипсоманический алкоголизм (Jellinek, 1962; Короленко Ц.П., 1973);
• дромомания (пориомания, вагобандаж) – периодически возникающее влечение к перемене мест, скитаниям, бродяжничеству. Синдром уходов и бродяжничества может возникать при различных нозологических формах и встречается при пограничных состояниях;
• мифомания – непреодолимая потребность к обману, мистификации окружающих;
• копролалия – непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства. Встречается при синдроме Жиль де ля Туретта;
• нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин) – импульсивно возникающие эротические влечения. Половые контакты не снижают интенсивности влечения, не приносят чувства полового удовлетворения, ухудшают самочувствие, в связи с чем больные предпочитают их избегать.

Двигательные расстройства

Двигательные расстройства характеризуются повышением или снижением двигательной активности.

Виды возбуждения.

1. Галлюцинаторно-параноидные отмечаются на фоне параноидного синдрома, двигательная активность соответствует галлюцинаторным образам, которые испытывают больные.
2. Маниакальное возбуждение (в рамках маниакально-депрессивного психоза) характеризуется повышенным настроением, целенаправленностью и продуктивностью, т.е. имеется результат повышенной активности. Больной читает или пишет стихи, совершает торговые сделки, вступает в сексуальные контакты и т.д. Правда, не всегда его действия завершены и обдуманы.
3. Кататоническое возбуждение – нецеленаправленное (хаотичное), стереотипное, с тенденцией к агрессии или аутоагрессии, т.е. активность больного заключается в бессмысленных, повторяющихся действиях, которые могут перейти в самоповреждения или нападение на окружающих. Отмечаются эхо-симптомы: повторение речи (эхолалия), жестов (эхопраксия), мимики (эхомимия) окружающих. В подавляющем большинстве случаев наблюдается при шизофрении.
4. Гебефреническое (разновидность кататонического) возбуждение характеризуется неадекватно повышенным настроением, цинизмом и сексуальной расторможенностью. Наблюдается при шизофрении.
5. Глебоидное возбуждение – характерно для больных с подростковой шизофренией. При этом у больных преобладает раздражительность, агрессивность, амбивалентность, амбитендентность.
6. Психогенное возбуждение возникает при сильном актуальном для больного стрессе (пожар, наводнение, военные действия).
7. Депрессивное возбуждение протекает на фоне ажитированной депрессии. Характеризуется нецеленаправленной активностью, суицидальными мыслями или тенденциями.
8. Эпилептиформное возбуждение наблюдается при судорожном синдроме и может представлять собой как локальные, так и генерализованные припадки.

Повышенное расстройство моторной активности может отмечаться в виде навязчивых движений, нелепость, ненужность которых понимает сам больной, но избавиться от них не может. Если навязчивые движения не препятствуют адаптации в обществе, то можно говорить о непатологических проявлениях. Часто навязчивости, например онгаофагия (обкусывание ногтей), трихотилломания (вырывание волос), наблюдаются при невротических расстройствах и шизофрении и требуют лечения. Сложные навязчивые действия (ритуалы) возникают на фоне тревоги, страха, носят адаптивный (приспособительный) характер.

Особый тип патологии двигательной активности – пароксизмальные (приступообразные, т.е. с чётким началом и окончанием) расстройства. К ним относятся эпилептические: генерализованный приступ с тонической и клонической фазами; абортивные приступы, где та или иная фаза отсутствует или неполно представлена; джексоповские приступы, при которых моторные расстройства отмечаются в определённой последовательности только в одной половине тела. Миоклонические припадки характеризуются вздрагиванием всего тела (генерализованные) или отдельных мышечных групп (фокальные).

Снижение психомоторного возбуждения характеризуется ступором – мышечное оцепенение, сопровождаемым мутизмом – отсутствием речи.

Выделяют разные виды ступора.

Психогенный ступор развивается у эмоционально неустойчивых или истероидных личностей как проявление шоковой реакции на стресс. Застывший больной с широко открытыми глазами и выражением удивления на лице может быть выведен из ступора сверхсильным раздражителем (криком, ударом ладони по щеке).

Важным синдромом двигательно-волевых расстройств является кататонический синдром. Он может проявляться в виде ступора или возбуждения. Общие симптомы для этого синдрома:

• негативизм: активный (сопротивление просьбам) и пассивный (неисполнение просьб);
• эхисимптомы – повторение за окружающими речи (эхололия), мимики (эхомимия), движений (эхопраксии);

Для возбуждения характерны импульсивность, агрессивность.

Для ступора характерны:

• восковидная гибкость – придание выпуклой позы больному, которую он сохраняет длительное время;
• каталепсия – сам больной долгое время сохраняет позу статуи;
• мутизм – отсутствие речи;
• симптом «воздушной подушки» – за счёт ригидности мышц затылка больной сохраняет позу лежащего на подушке, даже если её убрать.

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ

Психофармакология – раздел психиатрии, который изучает особенности применения психотропных препаратов.

В основе классификации лежит принцип «синдрома-мишени»: для каждого препарата известен набор синдромов, при которых его назначение будет эффективным. Оценив синдромальную структуру (психический статус больного), можно выбрать адекватные для лечения данного состояния психотропные средств.

Выделяют следующие группы психотропных препаратов: антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, психостимуляторы, ноотропы.

Антидепрессанты

Общим свойством препаратов этой группы является способность устранять депрессивные расстройства. Они наиболее эффективны при эндогенных депрессиях, но действуют также и на депрессивные синдромы другого происхождения. Основное антидепрессивное действие сочетается с дополнительным – седативным или стимулирующим, что и определяет конкретные клинические показания.

• Антидепрессанты седативного действия помимо воздействия на пониженное настроение устраняют сопровождающие его тревогу и двигательное возбуждение. Таким образом, показанием для назначения препаратов этой группы являются тревожные (ажитированные) депрессии. Наиболее типичный и мощный представитель данной группы амитприптилип (триптизол). Сюда же относится, например, герфонал, имеющий более мягкий седативный эффект.
• Антидепрессанты стимулирующего действия показаны при классических заторможенных депрессиях. Стимулирующее действие, проявляющееся в устранении двигательной заторможенности, наступает раньше, чем собственно антидепрессивное. При наличии в структуре депрессии тревоги или бредовых переживаний препараты данной группы могут их усиливать. Основным представителем стимулирующих антидепрессантов является мелипрамин (имипрамин).

Транквилизаторы

Основным свойством препаратов этой группы является противотревожное действие. Показанием для их применения являются различные пограничные психические расстройства – ипохондрические, навязчивые, фобические, истерические и т.д., в структуре которых определённое место занимают страх, тревога, чувство внутреннего напряжения.

• Седативные транквилизаторы

У ряда транквилизаторов снотворный эффект выступает на первый план, в связи с чем их выделяют в группу гипнотиков: радедорм, реладорм, рогипнол.

Своеобразный спектр психотропной активности имеет один из наиболее популярных транквилизаторов диазепам (реланиум, седуксен, сибазон).

Сонливость и миорелаксация наблюдаются при высоких дозах. При обычных дозировках эти явления отмечаются в первые дни приема, а затем сменяются легким активизирующим эффектом, сочетающимся с выраженной противотревожной активностью и вегетостабилизирующим действием. При парентеральном введении диазепам способен купировать психомоторное возбуждение (является препаратом выбора при делирии, эпилептическом статусе), купировать дисфории и острую тревогу.

Новый мощный препарат альпразолам сочетает транквилизирующий и антитревожный эффект с антидепрессивным.

• Дневные транквилизаторы

Дневные транквилизаторы оказывают противотревожное действие, не вызывая миорелаксации и сонливости. Их можно назначать лицам, выполняющим любую работу. К этой группе относятся рудотель, мезапам, грандаксин. Грандаксин отличается особенной эффективностью в отношении вегетативных нарушений.

Применяя транквилизаторы, необходимо учитывать возможность возникновения зависимости. При незначительной выраженности расстройств, в детской практике следует отдавать предпочтение седативным средствам растительного происхождения.

Нейролептики

Препараты этой группы обладают антипсихотическим действием. Их клинический эффект заключается в способности устранять бред, галлюцинации и психомоторное возбуждение. Показанием для их назначения являются психотические расстройства разного генеза.

В соответствии с клиническими эффектами выделяют:

• Нейролептики избирательного действия обладают способностью уст­ранять бредовые и галлюцинаторные расстройства. Показанием для их при­менения являются острые и хронические психозы, протекающие без воз­буждения и выраженной тревоги. Избирательные нейролептики успешно используются для купирующего и поддерживающего лечения. К этой группе относятся трифтазин и галоперидол.
• Нейролептики стимулирующего действия эффективны при наличии в картине психоза двигательной заторможенности, снижения активности, ступорах. Сюда относятся такие препараты как френолоп, этаперазин. Они показаны при апато-абулических расстройствах, кататоническом ступоре.
• Нейролептики седативного действия обладают выраженным затормаживающим и успокаивающим эффектом. Типичные представители данной группы препаратов – аминазин и тизерцин. Они традиционно используются для купирования психомоторного возбуждения в «литической смеси». Кроме того, в литическую смесь входят димедрол (1 мл 1 %-ного раствора), сульфат магния или кордиамин, новокаин.
• Нейролептики глобарного действия обладают самым сильным антипсихотическим эффектом. Они в целом «обрывают» острый психотический приступ и замедляют темп прогредиентности. К описываемой группе относятся такие препараты как мажептил и триседил.
• Корректоры поведения. К ним относятся неулептил, сонапакс, который обладает мягким антипсихотическим действием. Оно проявляется в устранении тревоги и напряжённости без затормаживающего эффекта. Эти свойства, в сочетании с малой выраженностью побочных явлений, делают сонапакс особенно удобным в детской и геронтологической практике.
• Нейролептики пролонгированного действия представляют собой депо-препараты, позволяющие проводить эффективную поддерживающую терапию в амбулаторных условиях. Наиболее эффективными являются рисполепт-конста, модитен-депо и галоперидол-деканоат.

Психостимуляторы

Психостимуляторы — группа психотропных препаратов, повышающих умственную и физическую работоспособность, улучшающих способность к восприятию внешних раздражителей (обостряют зрение, слух и др., ускоряют ответные реакции), повышающих настроение, снимающих усталость, взбадривающих и временно снижающих потребность во сне.

Ярким представителем этой группы, используемой с лечебными целями является транквилизатор сиднакарб, который используется при выраженной гипостении. В настоящее время применяется редко, т.к. при использовании приводит к истощению психических функций и, в последующем, углублению астенической симптоматики и нарушению сна.

Ноотропы

Ноотропы – это препараты, улучшающие обменные процессы в клетках мозга и репаративную активность в мозговой ткани.

К этой группе относятся 2 вида препаратов:

• Вещества, улучшающие метаболизм в клетках мозга. К ним относится ноотропил, пирацетам;
• Вещества – дотаторы незаменимых аминокислот, активизирующие восстановление нервных клеток. К ним относятся: кортексин, церебролизин, актовигин.

Ноотропы используются для лечения органического поражения головного мозга, умственной отсталости, невротических расстройств, эпилептической болезни.

ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Расстройства личности

Расстройство личности – это «уродство характера», приводящее к нарушению адаптации в обществе. Впервые проявляется в детстве или юности и сохраняется на всю оставшуюся жизнь. В классификации МКБ-9 синонимом расстройства личности является психопатия, а в детском возрасте – патохарактерологическое развитие.

Диагностика расстройств личности опирается на критерии П.Б. Ганнушкина:

• стабильность патологических черт характера, определяется проявлением патологических черт характера на протяжении всей жизни, начиная с детства;
• выраженность патологических черт характера, приводит к дезадаптации в обществе;
• тотальность характерологических черт, определяет трансформацию всех психических функций.

В психологии выделяют пограничные понятия, не являющиеся патологией.

1. Доминирование черт личности, которое характеризуется преобладанием отдельных характерологических особенностей, но при этом человек сохраняет устойчивую позицию в обществе, несмотря на трудности в общении с ним, либо его с людьми.

2. Акцентуация характера. Отдельные черты характера ещё более выражены. Они заметны для окружающих, проявляются в поведении человека, его эмоциональных реакциях. Личность ощущает трудности в адаптации, но сохраняет её за счёт гибкости поведения и механизмов психологических защит.

С учётом влияния этиологических факторов выделяют следующие виды расстройств личности.

• Краевые расстройства личности. Причинами формирования являются неправильное воспитание, неблагоприятное влияние социального окружения. В благоприятных условиях возможно существенное сглаживание психо­патических черт.
• Конституциональные («ядерные», генуинные) расстройства личности. В основе формирования данного вида патологии личности лежит наследственный фактор, т.к. характерологические особенности наследуются не только по типологии, но и по степени выраженности, поэтому если у одного из родителей есть уже расстройство личности, то и у ребенка, фенотипически похожего на него, также проявится данная патология. Она развивается даже при самых благоприятных условиях воспитания, однако степень её тяжести в определённой мере зависит от влияния среды.
• Органические расстройства личности чаще всего развиваются вследствие неблагоприятного воздействия на мозг экзогенных факторов на разных этапах развития личности. В классификаторе МКБ-10 выделяют также расстройства личности, развивающиеся вследствие тяжелых психических заболеваний и в результате чрезмерных продолжительных стрессов.