Операции при апоплексии яичника

Необходимость оперативного вмешательства возникает в тех случаях, когда физиологическая овуляция совершается в яичнике, имеющем патологические изменения, чаще в виде Рубцовых и мелкокистозных дегенеративных процессов. При этом граафов фолликул не редуцируется, кровяной сверток не образуется, стенка яичника разрывается на том или ином протяжении и возникает кровотечение в брюшную полость, иногда весьма значительное. При установленном диагнозе доступ осуществляют из нижнего срединного или поперечного разреза. Нередко вмешательство предпринимается по поводу предполагаемого острого аппендицита через соответствующий доступ и разрыв правого яичника обнаруживается по вскрытии брюшной полости. Помимо общих обязанностей ассистента при операциях в связи с внутрибрюшинными кровотечениями, он выполняет здесь некоторые специальные функции:

- при срединном или поперечном разрезе обеспечивает хирургу доступ, как и при всех операциях на матке и ее придатках, отстранив кишечник вверх широкими салфетками (чему способствует положение больной на столе по Тренделен-бургу), введя такую же салфетку в маточно-прямокишечное пространство, обнажив воронко-тазовые связки справа или слева с помощью прямого зеркала или гинекологического подъемника и оттянув край раны в сторону лобка с помощью брюшного зеркала нужной кривизны;

- если операция оказывается выполнимой из косого разреза в подвздошной области без его дополнительного расширения, то ассистент устанавливает брюшное зеркало в иижнемедиаль-ном отделе раны, с помощью большой салфетки и прямого зеркала отстраняет вправо и вверх петли подвздошной и слепую кишку и тем самым дает хирургу возможность ввести в рану руку, положить на ладонь придаток матки и вывести его ближе к ране;

- в зависимости от характера изменений яичника и величины разрыва производят либо прошивание, либо клиновидную резекцию; прибегать к овариэктомии при апоплексии яичника практически не приходится; во время прошивания кровоточащего участка ассистент фиксирует весьма подвижный яичник (лучше двумя пальцами, стараясь не травмировать его инструментом - рис. 101); для прошивания используют узловые или один 8-образный шов. Срезая нити, ассистент оставляет на яичнике довольно длинные концы -до 1 см, что, как полагают, препятствует раннему образованию сращений;

Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.

- при клиновидной резекции хирург стремится сохранить хотя бы небольшой участок здоровой ткани яичника, что обычно удается; иссекаемая ткань намного мягче оставляемой и отличается от нее по цвету; при возможности хирург вылущивает кистозные участки яичника, не прибегая к рассечению здоровой ткани; при этом ассистент также удерживает яичник двумя пальцами за остающуюся его часть и собственную связку и осушает операционное поле; завязывание швов производится во избежание их прорезывания почти на весу, ассистент слегка поднимает нити только для срезания концов;

- перед завершением операции ассистент широко разводит рану и предоставляет хирургу возможность обследовать матку и придатки противоположной стороны.

УДАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Показания к срочной операции различны - воспалительные процессы, перекрутившаяся кистома, внематочная беременность, опухоль. В зависимости от показаний удаляют яичник (овариэктомия), трубу (тубэктомия) или весь придаток. Срединный или нижний поперечный разрез, в том числе разрез Пфанненштиля, являются предпочтительными. Обязанности ассистента - общие по обеспечению доступа - описаны выше. Техника ассистирования при каждой из операций имеет свои особенности.

Овариэктомия. Показанием к операции обычно является пиовар. При тубоовариальном абсцессе обычно удаляют и трубу (см. ниже). Ассистент, оказав помощь хирургу при выделении яичника из спаек, приподнимает его, взяв через салфетку рукой, и при сохранившейся трубе отводит ее инструментом кпереди.

При этом натягиваются воронко-тазовая связка, собственная связка яичника и иногда mesovarium. Хирург пересекает эти связки между зажимами, а если mesovarium вовлечена в инфильтрат и не выражена, то рассекает ее без зажима. Ассистент удаляет препарат и помогает хирургу прошить и перевязать связки с сосудами. При пересечении mesovarium без зажима он осушает умеренно кровоточащую поверхность на заднем листке широкой связки матки и так помогает наложить обкалывающие швы, чтобы хирург не захватывал в них трубную веточку маточной артерии. Яичник, переполненный гноем, может вскрыться при операции, поэтому ассистент подкладывает под него салфетку и берет в руку с большой осторожностью.

Тубэктомия. Наиболее частые показания к операции - пиосальпинкс или трубная беременность. Яичник при этом следует сохранить.

Для удаления трубы пересекают mesosalpings на зажимах, накладывая их начиная от воронко-тазовой связки, прошивают и перевязывают у основания трубную веточку a. uterinae, иссекают трубу из угла матки и накладывают швы на дефект. Иссечение трубного утла матки при возможной впоследствии беременности не рекомендуют. В этом случае трубу перевязывают и отсекают. При внематочной беременности и разрыве трубы с сильным кровотечением вначале, перфорировав широкую связку у ребра матки, накладывают общий зажим на артерию и трубу либо накладывают два встречных зажима встык на mesosalpings и на трубу.

Ассистирование при тубэктомии заключается в следующем:

- ассистент приподнимает фимбриальный конец трубы так, чтобы хирург, отходя от воронко-тазовой связки, случайно не наложил зажим на a. ovarica. По мере наложения зажимов на mesosalpings и отсечения трубы ассистент продолжает приподнимать ее, смещая чуть кпереди, и отстраняет яичник кзади, позволяя хирургу отделить трубу вместе с сопровождающей ее артерией в бессосудистой зоне и не повредить сосуды яичника;

- при подходе к матке ассистент откидывает трубу в сторону ее дна, позволяя хирургу наложить последний зажим непосредственно под трубой перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его конец лег вплотную на стенку матки; тогда в зажим попадает трубная артерия, которую прошивают и перевязывают под зажимом после отсечения над ним трубы;

- взяв в руку матку, ассистент дает хирургу возможность клиновидно иссечь трубу из ее утла, наложив предварительно зажим на перешеек трубы, удаляет препарат, смазывает рану матки спиртовым раствором йода, а затем, удерживая матку, дает хирургу возможность наложить швы на дефект и срезает концы нитей. Перевязку и прошивание mesosalpings производят до или после окончательного удаления трубы.

При операции по поводу воспалительного процесса ассистент предпринимает такие же меры предосторожности, как при овариэктомии.

Если операция при внематочной беременности производится, когда плодное яйцо выпало в брюшную полость, то ассистент вместе с хирургом должны найти его во избежание имплантации в новом месте.

Удаление трубы и яичника. Наиболее частое показание к операции - гнойный процесс, иногда с образованием тубоова-риальной воспалительной "опухоли". Удаление придатков матки при кистоме яичника рассматривается отдельно.

Ассистирование при этой операции включает элементы, описанные выше. Вначале ассистент приподнимает за наложенный зажим трубу и натягивает воронко-тазовую связку, отодвигая латерально ее основание зеркалом, так чтобы хирург, накладывая зажим на связку, не захватил лежащий в ее основании мочеточник.

Подтягивая первый зажим, ассистент дает хирургу возможность поэтапно порциями на зажимах отсечь трубу вместе с яичником и сопровождающими их сосудами от широкой связки матки, вплоть до ее угла. Далее он помогает хирургу прошить и перевязать ткани под зажимами. Иссечение трубы из угла матки производится, как описано выше. Собственную связку яичника пережимают, пересекают и перевязывают отдельно, для чего ассистент отклоняет трубу вперед и подтягивает вверх яичник либо всю тубоовариальную "опухоль", дифференцируя связку. При большом инфильтрате в области угла матки допустимы пережатие и пересечение трубы и собственной связки яичника единым блоком.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТЕ ЯИЧНИКА

Показанием к срочному вмешательству при кисте яичника обычно является ее перекрут, однако киста может быть случайной находкой и тоже подлежит удалению. В частности, при операции по поводу рака желудка такой находкой может оказаться метастаз Крукенберга. Оперативная техника зависит в основном от происхождения (паровариальная или яичниковая) и локализации кисты или кистомы (свободная или интралигаментарная) и, в меньшей мере, от наличия перекрута. Морфологическая структура кисты (серозная, псевдомуциноз-ная, дермоидная, эндометриоидная) не играет существенной роли. Озлокачествление кисты и возраст больной определяют объем операции - необходимость ампутации матки, удаления контралатеральных ее придатков и сальника.

Задачи ассистента при удалении яичниковой кисты сводятся к следующему:

- извлечение кисты из живота, что при большом ее размере может оказаться сложным, и удерживание на весу;

- помощь хирургу при наложении трех зажимов встык на три элемента ножки кисты - воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и на основание распластанной по поверхности кисты маточной трубы; встречные зажимы на удаляемую часть накладывают ближе к кисте, а при перекруте на всю ножку может быть наложен один мощный зажим, но на основание ножки следует накладывать именно три зажима и перевязывать ее элементы надо раздельно; для этого ассистент поднимает кисту и натягивает ее ножку;

- после отсечения кисты ассистент помогает хирургу прошить и перевязать элементы ножки под наложенными зажимами;

- помощь хирургу при перитонизации образовавшихся культей за счет круглой связки матки, которую ассистент зажимом или пинцетом подтягивает назад, позволяя хирургу подшить ее край к заднему листку широкой связки матки и к задней поверхности воронко-тазовой связки.

При интралигаментарной кисте, растущей между листками широкой связки матки, задачей ассистента во время выделения кисты является страховка маточной артерии и мочеточника, а также при необходимости и гемостаз.

Для облегчения работы хирурга на этом этапе ассистент отклоняет матку в противоположную сторону и разводит листки широкой связки.

При вылущивании паровариальной кисты ассистент разводит в стороны листки широкой связки, рассеченной хирургом над кистой между трубой и яичником, и, вывихивая кисту из окружающей клетчатки, помогает ее удалению, а затем восстановлению целости связки.

КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показанием к неотложной операции обычно служит некроз субсерозного миоматозного узла матки. Реже нарушается питание крупного интрамурального узла. Операция заключается в вылущивании узла из миометрия и зашивании дефекта матки. Обязанности ассистента при операции сводятся к следующему:

- подтягивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;

- отклонение матки в сторону, противоположную удаляемому узлу;

- если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометрия, то ассистент держит узел, позволяя хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;

- если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подтягивает его с помощью миомного штопора и, совершая ротационные движения и оттягивая крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;

- если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами Мюзо и также помогает его вылущиванию;

- после извлечения узла ассистент, постоянно осушая рану в стенке матки, которая значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;

- если полость матки окажется вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные края раны, давая хирургу возможность наложить глубокий ряд тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.

При наличии множественных фибромиом матки производят над влагалищную ампутацию.