Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.

- подводит отграничивающие салфетки и после вскрытия просвета кисты, что делается путем отсечения части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;

- опорожняет желудок при вскрытии его просвета;

- ассистирует при формировании анастомоза и после удаления салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную связку.

При панкреатоцистоеюностомии:

- совместно с хирургом выбирает место проведения петли тощей кишки в сальниковую сумку -через связку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз "конец в бок" либо "бок в бок"; при образовании У-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют для прямого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом УО или УКЛ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;

- если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-ободочную связку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к связке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую связку производят нередко также и при сложившемся решении наложить позади-ободочное соустье, после чего связку зашивают;

- при наложении впередиободочного анастомоза ассистент протягивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной связке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего края разреза в связке подшивают к стенке кисты;

- при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей является помощь хирургу при проделывании "окна" в mesocolon, через которое он и протягивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить края "окна" к стенке кисты.

Резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к операции являются различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камнями в протоке; удаление хвоста железы производится вместе с селезенкой. Задачи ассистента при этой операции состоят в следующем:

- обеспечение широкого доступа к железе путем рассечения желудочно-ободочной связки вплоть до селезенки с перевязкой ствола левой желудочно-сальниковой артерии (что следует делать только после решения вопроса о резекции железы);

- обеспечение ревизии железы, для чего вскрывают по ее верхнему и нижнему краю задний листок брюшины, являющийся снизу верхним листком корня mesocolon; при этом ассистент смещает mesocolon вниз;

- обеспечение мобилизации селезенки, в первую очередь за счет перевязки коротких артерий желудка; здесь ассистент поступает так же, как при спленэктомии до этапа перевязки селезеночной ножки;

- выделенный из своего ложа хвост железы вместе с ножкой селезенки и полностью мобилизованной селезенкой ассистент удерживает на весу, отвернув селезенку вправо и смещая вверх мешающую заднюю стенку желудка; так он дает хирургу возможность обработать сосуды и ткань железы по линии пересечения и помогает ему в этом;

- после перевязки сосудов и разделения долек железы помогает хирургу выделить и перевязать проток поджелудочной железы, для чего смещает влево разделенную ткань железы вместе с периферическими культями сосудов. Иногда проток дренируют тонкой трубочкой. В таком случае ассистент разбортовывает тонкими инструментами центральный его отрезок и дает хирургу возможность ввести дренаж, после чего затягивает на протоке тонкую лигатуру;

- после отсечения препарата ассистент помогает хирургу сшить края культи железы, перитонизировать ее лоскутом из заднего листка брюшины, зашить брюшину над ложем удаленного хвоста железы, удерживает дренаж, помещаемый в сальниковую сумку, и дренаж протока до их фиксации к брюшной стенке и помогает сшить края желудочно-ободочной связки.

ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ

Зашивание и мышечной, и сухожильной части диафрагмы осуществляют нерассасыьающимся материалом (шелк, капрон, лавсан и др.). Доступ к диафрагме и различным ее отделам, в зависимости от характера операции, может быть как чрезбрю-шинным, так и чресплевральным.

Достаточные удобства для последнего дает торакотомия в восьмом межреберье. При всех манипуляциях на диафрагме ассистент должен учитывать прилежание к ней перикарда и плевральных синусов и не давить зеркалом на диафрагму в области прилежащего сердца.

Повреждения диафрагмы. Доступ к правому куполу диафрагмы преимущественно чресплевральный, к левому - возможен и через брюшную полость. Для ревизии диафрагмы через брюшную полость ассистент поднимает зеркалом реберную дугу и смещает вниз справа печень, а слева желудок и селезенку. Для ревизии сухожильного центра рассекают треугольные связки печени. Показания к торакотомии определяются характером повреждения, и часто такое решение принимается до вскрытия брюшной полости.

При наложении швов на обнаруженные повреждения, чтобы не подшить подлежащие органы и ткани, ассистент захватывает края раны диафрагмы двумя пулевыми щипцами и подтягивает их в сторону хирурга, либо делает это с помощью нитей-держалок. Повреждения зашивают узловыми швами.

При зашивании повреждений диафрагмы через грудную полость ассистент обеспечивает хирургу свободу действий таким же образом, отстраняет вверх и медиально нижнюю долю легкого и при необходимости страхует с помощью какого-либо инструмента, введенного в рану диафрагмы, купол желудка, селезенку и ободочную кишку.

Диафрагмотомия. Наиболее частым показанием к диафрагмотомии при чресплевральном доступе являются необходимость ревизии и вмешательства на органах брюшной полости, расположенных в верхнем ее этаже, как при ранениях, так и при плановых операциях, особенно при раке кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а также при резекции правой доли печени.

Показания к диафрагмотомии через живот возникают реже. Обычно это сагиттальная диафрагмотомия (иногда с крурото-мией) для мобилизации пищевода при гастрэктомии, для дренирования нижних отделов заднего средостения либо для срочного доступа в полость перикарда. Диафрагмотомия как этап операции выполняется при устранении диафрагмальных грыж и при релаксации диафрагмы.

Задачи ассистента при диафрагмотомии сходны с его обязанностями при наложении швов на диафрагму. Он так же подтягивает диафрагму двумя пулевыми щипцами или держалками, давая хирургу возможность безопасно сделать между ними первый небольшой разрез, а затем, введя в него инструмент, оттесняет подлежащие органы. При вскрытии диафрагмы через грудную полость разрез обычно делают в радиальном направлении с центром от пищеводного отверстия, щадя при этом сосуды и ветви диафрагмального нерва. Пересеченные сосуды прошивают по краю разреза. При большом разрезе на его края накладывают несколько держалок. Обязанности ассистента при этом сводятся к разведению краев разреза и помощи хирургу при гемостазе.

Чрезбрюшинная срединная диафрагмотомия для доступа в полость перикарда производится для открытого массажа сердца при его остановке в процессе абдоминальной операции. При этом ассистент отводит вправо и вниз левую долю печени, которую для облегчения доступа лучше сразу мобилизовать путем рассечения треугольной связки, натягивает держалки, накладываемые хирургом, и дает ему возможность рассечь сухожильный центр диафрагмы сразу с перикардом так, чтобы туда можно было ввести кисть руки. Массаж сердца при необходимости хирург и ассистент осуществляют поочередно.

После завершения операции рану диафрагмы зашивают через все слои либо ушивают до выведенных через нее органов, либо выкраивают из нее лоскут, либо формируют дубликатуру, в зависимости от цели диафрагмотомии. Задачи ассистента при этом также не требуют специальных пояснений.

Операции при грыжах диафрагмы. Сущность операции, как и при любой грыже, заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, вправлении содержимого брюшной полости на место и в пластическом закрытии грыжевых ворот, которыми чаще всего оказывается пищеводное отверстие диафрагмы. В зависимости от характера грыжи и ее размеров операция производится из чрезбргошинного или чресплевраль-ного доступа.

Обязанности ассистента при чресплевральном доступе складываются из обеспечения хирургу подхода к мешку путем отстранения легкого, из обычных элементов ассистирования при вскрытии мешка и выделении его содержимого (как и при вентральных грыжах), из обеспечения хирургу доступа к грыжевым воротам и помощи ему при отделении мешка от тканей и органов грудной полости, из помощи при вправлении содержимого в живот и зашивании дефекта диафрагмы.

При трансабдоминальной операции по поводу диафрагмаль-ной грыжи ассистент помогает хирургу низвести содержимое грыжи в брюшную полость и зашить или ушить дефект диафрагмы. При этом он смещает вниз низведенные органы и удерживает их рукой до завершения закрытия грыжевых ворот.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса. Вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса через брюшную полость не требуют пояснений. Обязанности ассистента при вскрытии поддиафрагмального абсцесса через грудную стенку состоят в следующем:

- помощь хирургу при резекции ребра;

- при внеплевральном подходе к абсцессу - защита салфеткой отстраняемого вверх края плеврального синуса;

- при рассечении диафрагмы - разведение тупыми крючками краев образовавшейся раны;

- приподнимание края непересеченного ребра при поисках абсцесса;

- аспирация содержимого, удерживание введенных тампонов и дренажей до их фиксации к грудной стенке; помощь при ушивании раны.

Если подход к абсцессу осуществляется через облитериро-ванный плевральный синус (для чего при необходимости предварительно к нему подводят на несколько дней тампон), то задачи ассистента остаются теми же, кроме отстранения края плевры. Если подход осуществляется через свободную плевральную полость, то ассистент помогает хирургу подшить купол диафрагмы до его вскрытия к верхнему краю раны и тем самым изолировать плевральную полость от гноя. При этом он подтягивает диафрагму за держалки, перекидывая их через нижний край вышележащего ребра, и удерживает так до наложения всех швов.