Места введения отграничивающих марлевых салфеток при операциях по поводу острого холецистита.

- ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыря по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстраняя желудок;

- если пузырь сращен с этими образованиями либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;

- при пункции пузыря ассистент пережимает соединительную трубку, прекращая ток жидкости во время снятия и опорожнения шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыря ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;

- в момент извлечения иглы ассистент накладывает на дно пузыря в месте пункции окончатый зажим Люэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;

- при наложении кисетного шва на дно пузыря ассистент, отклоняя зажим в разные стороны, дает хирургу возможность выбрать удобные участки для проведения иглы;

- при вскрытии просвета пузыря ассистент приподнимает его дно пинцетом, одновременно защищая наложенный кисетный шов, и эвакуирует остаток содержимого пузыря с помощью электроаспиратора;

- если пузырь содержит крупные конкременты, то его лучше вскрыть до наложения кисетного шва, проведя предварительно две нити-держалки в области дна; при вскрытии просвета ассистент приподнимает эти нити;

- при извлечении конкрементов из пузыря с помощью ложки ассистент подкладывает дополнительную салфетку, на которую иногда выпадают извлекаемые камни, а затем удаляет салфетку вместе с ними;

- при подготовке дренажной трубки ассистент слегка растягивает ее, помогая хирургу прошить или обвязать трубку кетгутовой нитью;

- при прошивании концами этих нитей краев стенки пузыря вблизи проделанного отверстия ассистент придерживает трубку и следит, чтобы хирург видел кисетный шов и прошивал стенку кнутри от него (рис. 88);

- при завязывании нитей ассистент вводит конец трубки в просвет пузыря и следит за тем, чтобы она там не перегибалась;

- при затягивании и завязывании кисетного шва ассистент инвагинирует трубку в просвет пузыря вместе с участком подшитой к ней стенки;

- если холецистостома накладывается "на протяжении", то при извлечении салфеток ассистент помещает свою ладонь между пузырем и удаляемой салфеткой (рис. 89), давая хирургу возможность сразу же ввести отграничивающие пузырь тампоны на нужную глубину;

Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.

Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.

- если дно пузыря доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подтягивая его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работая одновременно крючком; подтягивать пузырь за трубку не следует;

- помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставляют.

ХОЛЕЦИСГЭКТОМИЯ

Эта операция, наиболее часто применяемая в хирургии желчных путей, может выполняться в двух вариантах - от дна и от шейки. Удаление пузыря от шейки имеет бесспорные преимущества, и отказ от такой методики может быть только вынужденным при наличии плотного инфильтрата в области шейки пузыря.

Начальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыря сразу же выполняется на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной связки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Нередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеются сращения, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединения. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент отводит подпаянные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.

После того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Люэра на дно в месте пункции, а другой на карман Гартмана и слегка подтянул их на себя, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыря. Для этого он делает следующее:

- с помощью печеночного зеркала с подложенной под него салфеткой, установленного над воротами печени так, чтобы конец зеркала доходил до поверхности печен очно-двенадцатиперстной связки, но не касался ее, осторожно отводит печень, особенно ее край, вверх под диафрагму, слегка натягивая связку (рис. 90);