Основные механические причины несостоятельности и негерметичности швов.

а-непрочная или разволоченная нить; 6-слабый шов, наложенный на прочные ткани; в-толстой шов, наложенный на тонкие ткани; г - несоответствие толщины нити диаметру иглы, влекущее за собой образование широкого лигатурного канала в ригидных тканях; л -нарушение питания тканей при сильно затянутом шве, наложенном далеко от края; е-прорезывание сильно затянутого шва. наложенного слишком близко к краю раны; ж - скользящий узел, ведущий к развязыванию шва; з - узел на нити, приводящий к образованию широкого лигатурного канала; и - плохо затянутый непрерывный шов; к - редкие стежки непрерывного шва; л-редкие узловые швы; м - натяжение сшиваемых тканей.

ОБРАЗОВАНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ И СПАЕК

Преходящее и не принимающее характера патологического процесса воспаление сопутствует любому хирургическому вмешательству. Воспалительные инфильтраты как осложнение операции возникают либо вследствие хирургической инфекции, либо в результате операционной травмы. Меры профилактики инфекции, а также повреждения органов и тканей, приведенные выше, являются, в свою очередь, мерами, предупреждающими развитие воспалительных инфильтратов. Другим условием образования инфильтратов является недостаточная санация брюшной полости в случае исходного ее загрязнения либо при скоплениях неудаленного экссудата. Вызывают образование инфильтратов инородные тела, в том числе шовный материал. Обеспечение хирургу условий для тщательной санации брюшной полости и соблюдение всех элементов асептического выполнения операции являются задачей ассистента по предупреждению развития инфильтратов. Следует отметить, что склонность к образованию инфильтратов различна у разных людей; это связано с индивидуальными особенностями реактивности их организма.

Также является индивидуальной тенденция к развитию внутрибрюшинных спаек после операции. Тем не менее существуют общеизвестные причины, которые могут привести к образованию послеоперационных спаек у предрасположенных к этому людей. В основном к развитию спаек после воспалительного процесса приводят те же причины, которые влекут за собой само воспаление. Этим определяются в целом и меры по профилактике спаечного процесса. Специфическими причинами образования спаек считают:

- асептическое воспаление серозного покрова;

- попадание в брюшную полость талька с перчаток;

- попадание на серозные оболочки йода и йодсодержащих препаратов;

- высыхание серозного покрова эвентрированных в ходе операции органов (как уже говорилось, ассистент должен обязательно укрыть извлеченные из брюшной полости петли кишечника теплыми влажными салфетками или операционным бельем);

- механическое повреждение серозного покрова, в том числе и микротравмы, ведущие к слущиванию мезотелия (в связи с этим обращение с серозным покровом должно быть предельно осторожным);

- засыпание в брюшную полость сухих антибиотиков. Насильственное удаление с поверхности органов плотно

лежащих фибринозных налетов при перитоните также способствует последующему формированию сращений. К такому мероприятию прибегать при санации брюшной полости не следует. Знание этих причин необходимо для грамотного ассистирования.

ИНТОКСИКАЦИЯ

Не будем рассматривать интоксикацию, зависящую от характера самого патологического процесса и уже существующую к моменту операции, часто направленной на ее устранение. Остановимся на интоксикации, возникающей вследствие оперативного вмешательства, и на задачах ассистента по ее предупреждению. При этом будем понимать здесь под весьма общим термином "интоксикация" только комплекс разнообразных неблагоприятных последствий проникновения в кровеносное и лимфатическое русло бактерий и их токсинов, а также продуктов тканевого распада, возникающих именно в результате хирургических манипуляций. Не будем рассматривать и их патогенетические механизмы, часто принципиально различные. Не будем также касаться таких видов интоксикации, которые неизбежно связаны с особенностями данного оперативного вмешательства (например, после наложения прямого портока-вального шунта) либо с характером анестезиологического пособия.

Определив таким образом интоксикацию, остановимся на непосредственных ее причинах. Эти причины можно разделить на 2 группы - связанные с наличием локализованного источника интоксикации и связанные с формированием нового источника интоксикации.

Интоксикация при наличии локализованного ее источникавозникает при разрушении защитных барьеров и создании условий для генерализации процесса. Такими условиями являются:

- открытые зияющие просветы сосудов, особенно венозных сплетений, крупных и внутриорганных вен;

- восстановление кровотока в неповрежденных сосудах в результате отрыва тромбов или устранения механического их сдавления (разрушение защитного барьера локализованных гнойников; устранение заворота кишки со сдавленней брыжеечных сосудов);

- попадание токсичного содержимого на обширную всасывающую поверхность - ворсинчатый мезотелиальный покров висцеральной и диафрагмальной брюшины.

Чисто механическими факторами, способствующими реализации двух первых условий, являются повышение давления в локализованном очаге интоксикации и возникновение "эффекта насоса".

Интоксикация при наличии локализованного ее источника генерализуется при перечисленных условиях, наиболее часто в следующих ситуациях:

- при вскрытии внутрибрюшинных и внебрюшинных абсцессов, инфицированных гематом, скоплений тканевого распада (парапанкреатит), имеющих выраженный инфильтративный или грануляционный барьер;

- при попадании гноя, продуктов тканевого распада, содержимого полых органов (особенно инфицированного или при непроходимости кишечника), кист и тд. в свободную брюшную полость;

- при деторзии заворота кишки или узла.

Задача ассистента по профилактике интоксикации в этих случаях аналогична его задаче по профилактике хирургической инфекции при угрозе развития разлитого перитонита, бактериального шока и т. н. Вопрос о целесообразности деторзии заворота или резекции кишки решает хирург. Обычно перед этим производят пункцию и эвакуируют токсичное содержимое из кишки.

Ассистент должен всячески избегать таких манипуляций салфетками внутри гнойника, которые могут повысить там давление и вызвать "эффект насоса".

Интоксикация, связанная с формированием нового ее источникав результате оперативного вмешательства, имеет разные причины. Наиболее частые из них следующие:

- попадание токсичных дезинфицирующих средств в брюшную полость и в рану (при использовании любых жидкостей для промывания брюшной полости ассистент должен лично убедиться в их наименовании и концентрации, прочитав этикетку на флаконе; то же относится к использованию новокаина или спирта для всякого рода интраоперационных блокад и анестезии);

- проведение аутоинфузии (реинфузии) инфицированной крови, излившейся в брюшную полость (для предотвращения этой опасности ассистент оценивает совместно с хирургом возможность проведения реинфузии и обеспечивает хирургу условия для тщательной ревизии органов брюшной полости с тем, чтобы своевременно выявить повреждения органов, могущие послужить источником инфицирования излившейся крови);

- тугая тампонада участков тканевого распада или кровоточащих участков органов и тканей, создающая условия для задержки токсичного отделяемого за тампонами при недостаточном его оттоке наружу (при выполнении тампонады в показанных случаях ассистент располагает окружающие место подведения тампона органы так, чтобы тампоны можно было вывести в рану кратчайшим путем и чтобы этот канал имел по возможности воронкообразную форму с основанием, обращенным к кожной ране; при ушивании раны брюшной стенки он должен обеспечить условия, исключающие сдавление тампонов, что ведет к нарушению их дренажной функции и задержке отделяемого, оттекающего мимо тампонов; для этого тампоны должны быть распластаны по всей ширине, не должны скручиваться в виде жгута и между краем тампона и швом брюшной стенки должен свободно проходить палец);

- использование чрезмерно узких дренажных трубок, не обеспечивающих должный отток тканевого отделяемого или содержимого полых органов и их выводных протоков (ассистент должен проверить проходимость дренажных трубок с помощью шприца с раствором новокаина. После установки и фиксации дренажей в просвете полого органа он должен убедиться в наличии оттока содержимого и в отсутствии препятствий оттоку - закупорки сгустками слизи, "песком", перегибов трубки, присасывания боковых окон в трубке к стенке органа и т. п.; только обеспечив должную декомпрессию полого органа, можно предупредить развитие интоксикации в послеоперационном периоде);

- раневая интоксикация вследствие распада рассеченных и размозженных при операции тканей (даже при небольших разрезах, тщательном гемостазе и надежном закрытии раны швами незначительная раневая интоксикация в послеоперационном периоде является неизбежной; чем больше разрез, чем больше зона хирургического повреждения тканей, особенно мышц, чем больше участков кровоизлияний, неудаленных гематом, раздавленных зажимами, перевязанных лигатурами и лишенных кровоснабжения, обреченных на некроз тканей, тем больше выражена раневая интоксикация в послеоперационном периоде; она усиливается, если операционная рана в силу каких-либо причин оставляется незашитой либо плохо дренируется; можно выполнить тщательнейшим образом очень большую по объему операцию, и раневая интоксикация при этом окажется едва выраженной; плохая оперативная техника, грубое обращение с тканями, тупые режущие инструменты, плохой гемостаз, захватывание в лигатуры излишне больших участков тканей, раздавливание мышц зажимами, размозжение и тупое разделение тканей вместо их рассечения приводят к выраженной раневой интоксикации даже после операций малого объема; источником интоксикации, как правило, являются гистаминоподобные продукты тканевого распада; для профилактики раневой интоксикации необходимы всемерное сокращение объема хирургической травмы и тщательная деликатная хирургическая техника, что во многом зависит от качества ассистирования).

Особой и самостоятельной причиной интоксикации является послеоперационная пневмония. Причины пневмонии после операций на органах брюшной полости и брюшной стенке различны. Сюда относятся дефекты предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, погрешности в проведении анестезиологического пособия, особенно искусственной вентиляции легких, характер исходного хирургического и сопутствующих заболеваний, однако немаловажную роль в развитии пневмонии играет само оперативное вмешательство. Рассмотрим основные причины, способствующие возникновению пневмонии и связанные непосредственно с техникой операции.

Продолжительность операции. Чем длительнее открыта брюшная полость, тем больше вероятность возникновения пневмонии. Одной из причин ее возникновения является охлаждение, поэтому задача ассистента - согревание эвентрированных органов, укрытие широкой операционной раны.

Область оперативного вмешательства. Чем ближе к диафрагме расположена эта область, тем больше вероятность развития пневмонии. Ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы за счет закладывания салфеток и полотенец под нее, придавливания ее зеркалами ухудшает вентиляцию легких и способствует развитию пневмонии.

Гипо венти ляци я за счет придавливания грудной клетки. Выше указывалось, что ассистент не должен облокачиваться на грудную клетку больного и не должен складывать на нее хирургические инструменты.

Рефлекторные воздействия с органов брюшной полости, особенно верхнего ее этажа. Грубое потягивание за желудок, желчный пузырь, травма поджелудочной железы и т. п. приводят к развитию субсегментарных дольковых (дисковидных) ателектазов (коллапсов) в нижних долях легких и способствуют возникновению пневмонии.

Кровопотеря и травматический (операционный) шок. Меры профилактики этих осложнений описаны выше.

Эмболии (клеточная, жировая, тромбоэмболия) мелких ветвей легочной артерии также способствуют развитию послеоперационной пневмонии (см. раздел 4.10).

Таким образом, опасность интоксикации, связанная с послеоперационной пневмонией, в значительной мере может быть уменьшена при соблюдении соответствующих технических оперативных приемов, в том числе и ассистентом.

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ

Опасность тромбозмболических осложнений существует как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде, причем предпосылки к ним нередко закладываются в процессе самой операции. Не останавливаясь на общих мероприятиях по профилактике этих осложнений (применение антикоагулянтов, низкамолекулярных кровезаменителей, улучшающих реологические свойства крови и т.д.) и частных методах техники наложения шва при операциях на сосудах, рассмотрим общехирургические приемы, направленные в той или иной мере на предупреждение опасности тромбозов и эмболии.

Тромбозы артерий. Представляет опасность образование тромбов в тех артериях, кровоток по которым при данном виде операции не должен выключаться. Образование тромбов в брюшной аорте и общих подвздошных сосудах в результате абдоминальных операций является крайней редкостью и к этому должны быть специальные предпосылки в виде резко выраженных атеросклеротических изменений. Тем не менее перевязка даже мелких ветвей крупных артерий, произведенная в непосредственной близости от магистрального ствола, может привести к формированию в нем пристеночного тромба, который может стать источником тромбоэмболии периферических отделов либо стенозировать просвет сосуда на данном уровне. Такую перевязку целесообразно производить не ближе 0,5 см от крупного ствола и не ближе 0,2 см от второстепенного магистрального ствола. Раздавливание такого сосуда зажимом перед его перевязкой увеличивает опасность пристеночного тромбоза магистрали, так как повреждение интимы сосуда вблизи устья может распространиться на стенку основного ствола. Особенно опасен отрыв сосуда от основного ствола при его перевязке не только из-за возникающего кровотечения, но и из-за необходимости наложения швов на основной ствол, что увеличивает опасность тромбоза. Отрыв сосуда происходит при неосторожном потягивании либо прорезании пристеночной лигатурой.

Способствует тромбозу артерий травма - неэластичное сдав-ление для временного выключения кровотока, грубое придавливание к позвоночнику, костям таза и т. п. При необходимости временного взятия сосуда на держалку следует использовать ниппельные тонкие резиновые трубки либо специальные сосудистые зажимы, но не нити.

Опасна также электрокоагуляция мелких артериальных ветвей вблизи основного ствола.

Меры предупреждения тромбоза артерий вытекают из причин его возникновения, а так как ряд перечисленных оперативных приемов нередко выполняет ассистент, то ему здесь может принадлежать решающая роль. Если боковой сосуд перевязывает хирург, то ассистент должен предупредить смещение лигатуры вплотную к стенке основного ствола, подведя под перевязываемый сосуд диссектор и тем самым удерживая ее на должном расстоянии от магистрали до затягивания узла, особенно в глубине раны.

Тромбозы вен. Причины флеботромбозов, возникающих вследствие оперативного вмешательства, в основном те же, что и артериальных тромбозов, однако особенности строения стенки вены и венозного кровотока способствуют тромбообразованию в значительно большей мере. Дополнительными важными факторами формирования венозных тромбов являются исходное сдавление их просвета опухолевым или воспалительным инфильтратом, прорастание опухоли в стенку вены и воспаление венозной стенки. В этом случае можно говорить о тромбофлебите. Таким образом, помимо хирургической травмы, важнейшим фактором тромбообразования является хирургическая инфекция. Способствует этому также и операционная кровопотеря, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики. Опасность флеботромбозов не следует преуменьшать, так как именно они являются источником угрожающих жизни эмболии.

Все меры по профилактике артериальных тромбозов, приведенные выше, в полном объеме, но значительно более скрупулезно должны выполняться ассистентом при работе на ветвях магистральных вен. Разрывы мелких второстепенных вен, кровотечение из которых прекращается спонтанно либо после непродолжительного прижатия их марлевой салфеткой, могут привести к образованию продолженных тромбов, распространяющихся на более крупные ветви. Особенно опасно это в зоне венозных сплетений в области малого таза. Все хирургические действия в этой зоне надо производить особенно тщательно и осторожно, избегая разрыва даже мелких вен. Задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности своевременно увидеть и перевязать сосуды в пересекаемых тканях, для чего он должен использовать глубокие зеркала и хорошо отклонять в сторону от них мобилизуемые органы и разделяемые ткани, постоянно осушая при этом операционное поле.

Другим методом профилактики тромбозов вен является защита забрюшинной клетчатки, особенно тазовой, от вторичного инфицирования. Меры такой защиты, а также меры по предупреждению операционной кровопотери приведены в соответствующих разделах данной главы.

Очень опасным является восходящий септический тромбофлебит ветвей воротной вены, распространяющийся на основной ствол (пилефлебит). Его источником большей частью служат воспалительные процессы в области кишечника и червеобразного отростка, осложняющиеся тромбофлебитом мелких брыжеечных вен. Заметив эти изменения, сопровождающиеся утолщением вены и паравазальным отеком, ассистент должен немедленно указать на них хирургу для перевязки и пересечения пораженной зоны нейтральнее видимых патологических изменений. Ни в коем случае нельзя накладывать зажимы на измененный участок вены, массировать брыжейку при ощупывании вены и т.д. При резекции кишки в связи с флегмоной, инфарктом, ди верти кул итом и даже при аппендэк-томии при остром аппендиците ассистент должен показывать хирургу брыжеечные сосуды "на просвет", чтобы не оставлять неудаленные участки тромбированных брыжеечных вен. Просвет пересекаемой вены должен быть свободным от тромбов.

Эмболии. Меры по профилактике послеоперационных артериальных эмболии при абдоминальных вмешательствах сводятся к предупреждению образования пристеночных тромбов в магистральных сосудах. Профилактика артериальных эмболии, источником которых являются тромботические массы, уже имеющиеся в аорте или в ушке левого предсердия, либо в аневризме сердца или аорты, по-видимому, сегодня практически невозможна. Однако следует считать хирургическим правилом отказ от настойчивой пальпации аневризмы аорты или подвздошных сосудов, а также самой аорты при атеросклеро-тических ее изменениях в ходе любой абдоминальной операции.

Интра- и послеоперационные эмболии, источником которых явились вены, наблюдаются значительно чаще и нередко таят значительную опасность. По характеру эмбола различают клеточную, жировую, воздушную и тромбоэмболию. Меры их профилактики различны в связи с разным происхождением.

Источником клеточной эмболии чаще всего являются злокачественные новообразования, а последствиями - развитие метастазов опухоли в легких, в печени, реже в органах, связанных с большим кругом кровообращения. Мерой профилактики такой эмболии служит соблюдение принципов абла-стики при онкологических операциях.

Источником жировой эмболии чаще всего является жировая ткань костного мозга при переломах и особенно при интрамедуллярном остеосинтезе длинных трубчатых костей. Однако жировая эмболия может иметь место при любых, в том числе абдоминальных, операциях. Последствия жировой эмболии - ателектазы и пневмонии, хотя она может и не иметь клинических последствий. Причина жировой эмболии при абдоминальных операциях - попадание свободного внеклеточного жира в зияющие просветы вен. Это имеет место при тупом разделении жировой клетчатки и несвоевременном гемостазе. Меры профилактики вытекают из механизма данного осложнения.

Воздушная эмболия при операциях на органах брюшной полости является редкостью в связи с положительным давлением в системе нижней полой вены. Тем не менее ее возможность полностью не исключается. Наиболее вероятным источником воздушной эмболии является попадание в вены воздуха, нагнетаемого шприцем, аппаратом для наложения пневмоперитонеума и при возникновении "эффекта насоса", особенно в области малого таза. Мерами профилактики служат проверка наличия крови в шприце при выполнении местной анестезии, освобождение шприца или системы от воздуха до начала любых инъекций; предупреждение "эффекта насоса" при осушении узких и замкнутых полостей, отказ от применения перекиси водорода для дезинфекции или гемостаза в таких полостях. Небольшие количества воздуха, попавшие в вену, могут не иметь последствий, умеренные - могут привести к воздушной эмболии сосудов головного мозга и ишемическим нарушениям, значительные -блокируют правое предсердие.

Тромбоэмболия, источником которой являются так называемые эмбологенные венозные тромбы, приводит к эмболии легочной артерии, часто с летальным исходом. Локализация этих тромбов при патологических процессах в брюшной полости, как правило,- венозные сплетения малого таза, однако не исключаются отрыв и миграция эмбологенных тромбов из бедренных, подвздошных и нижней полой вен.

Меры по профилактике тромбоэмболии сводятся к профилактике венозных тромбозов и тромбофлебитов в сочетании с основными мерами предупреждения воздушной и жировой эмболии.

Миграция инфицированных мелких тромбов может служить причиной сепсиса (профилактические меры приведены при описании методов предупреждения генерализации хирургической инфекции в данной главе).

ОСТАВЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Практически любая операция на органах брюшной полости или на брюшной стенке сопровождается временным или постоянным оставлением инородных тел в органах и тканях. К таким преднамеренно оставляемым рассасывающимся и нерассасывающимся инородным телам относятся нити (хирургический шовный материал), металлические скобки сшивающих аппаратов, тканевые протезы, различного рода дренажи. Это неизбежное зло является для сегодняшнего уровня хирургии закономерным, хотя и приводит иногда к серьезным осложнениям. В то же время любое непреднамеренное оставление инородных тел при операции, независимо от последствий, традиционно рассматривается в хирургии как чрезвычайное происшествие. Даже зависящие от явных дефектов хирургической техники и тактики тяжелые осложнения с летальным исходом (например, перитонит в связи с несостоятельностью швов анастомоза при ошибочном определении границы резекции нежизнеспособной кишки) при оценке работы хирургической бригады не ставятся в один ряд с оставлением инородного тела, не сопровождающимся осложнениями. Между тем иногда невозможно провести четкую границу между преднамеренным и непреднамеренным оставлением инородного тела, Так, например, чрезмерно длинные концы нитей хирургического узла ("усы"), строго говоря, можно отнести к непреднамеренно оставленному инородному телу, так как данная их длина не вызвана необходимостью. Широко применявшееся ранее и, по-видимому, применяемое и сейчас засыпание в брюшную полость сухого порошка антибиотиков иногда ведет к образованию свободно лежащих конкрементов из кристаллов этого препарата. В том и другом случае никому не приходит в голову предъявить хирургу сколько-нибудь серьезный упрек. В то же время оставшийся в брюшной полости небольшой обломок тонкой хирургической иглы, который хирургу не удалось найти, хотя он и предпринял к этому все доступные ему меры, обломок, не причиняющий больному никакого вреда, но случайно обнаруженный впоследствии при рентгенологическом исследовании, может послужить основанием для серьезного обвинения.

Таким образом, одной из важнейших задач всей хирургической бригады, включая операционную сестру, является обеспечение таких условий, которые исключали бы непреднамеренное оставление любого инородного тела, независимо от возможных последствий.

Последствия оставления инородных тел различны. Инородное тело может не вызвать никаких клинических проявлений и остаться не обнаруженным, но на это, естественно, ориентироваться нельзя. Значительно чаще инородные тела приводят к образованию спаек, воспалительных инфильтратов, абсцессов, они могут вызвать пролежни органов, кровотечение, непроходимость кишечника, перитонит. Исходы этих осложнений предсказать невозможно.

Непреднамеренно оставленные инородные тела можно разделить на 3 группы: 1) попавшие в организм до операции; 2) попавшие во время операции; 3) попавшие после операции. К первой группе относятся инородные тела, попавшие в результате самого патологического процесса или травмы. Это осколки снарядов и мин, пули, обломки других ранящих предметов, занесенные с ними пыжи, обрывки одежды пострадавшего и т. п. Попадает в брюшную полость и содержимое полых органов при их ранении или перфорации-плотные частицы пищи, фруктовые косточки, фекальные массы, конкременты желчных и мочевых путей, гельминты. Родившееся в брюнлгую полость плодное яйцо при трубном аборте, по сути дела, также является инородным телом. Оставление таких инородных тел имеет место в тех случаях, когда они не обнаруживаются в ходе операции. Обеспечение ассистентом возможности тщательного и методичного последовательного осмотра брюшной полости является единственным методом профилактики оставления необнаруженных инородных тел.

К инородным телам, попадающим в брюшную полость, внутренние органы и в ткани брюшной стенки после операции, относятся всевозможные виды дренажей и тампонов, введенных в ходе операции без должных мер предосторожности.

Условия, способствующие оставлению таких инородных тел (рис. 44):

- коротко обрезанные над уровнем кожи тампоны и дренажи;

- отсутствие фиксации или ненадежная фиксация этих предметов к коже;

- разрыв дренажей или тампонов под уровнем кожи. Для предупреждения этих осложнений ассистент должен

соблюдать следующие правила:

- длина наружной части тампонов и дренажей должна быть такой, чтобы их конец выступал над поверхностью кожи при максимальной амплитуде дыхательных экскурсий брюшной стеки и при максимально возможном вздутии живота, а также при любом изменении положения тела больного;

- все дренажи должны быть фиксированы к коже, что предупреждает не только их преждевременное выпадение или случайное извлечение наружу, но и ускользание внутрь; такая фиксация может быть произведена как с помощью специального шва, так и путем подвязывания к концам близлежащего кожного шва; привязывание дренажа должно быть прочным - нить должна слегка врезаться в стенку дренажа и немного суживать его просвет; в отдельных случаях для фиксации дренаж можно прошить;

- при вырезании в дренажной трубке боковых "окон" следует учитывать возможность их разрыва в этом слабом месте. Поперечник такого окна не должен превышать 1 /3 окружности трубки. Перед постановкой трубчатого дренажа, как и марлевого тампона, ассистент должен убедиться в его механической прочности и отсутствии скрытых надрывов. Аналогичные меры следует предпринимать и во время перевязок при смене дренажей и тампонов. Сказанное относится также к дренажам, оставляемым в просвете полых органов или их выводных протоков.