Инфекционные заболевания нервной системы
К группе инфекционных заболеваний нервной системы относятся болезни, которые вызывают различные микроорганизмы — вирусы, микробы, простейшие, грнбы, приводящие к воспалительному, инфекцнонно-аллергическому или инфекционно-токсическому поражению нервной системы.
Считают, что инфекционные заболевания нервной системы составляют от 1 до 1,25% всех заболеваний нервной системы, а 20—30% органических заболеваний нервной системы связано с различными нейроинфекциями (М.М. Пятницкий и соавт., 1959). Однако в связи с отсутствием общедоступных лабораторных методов диагностики судить об истинной частоте нейроинфекций затруднительно. Часть из них, особенно идущие под синдромологическим диагнозом (лицевой неврит, менингорадикулит и др.), в эту группу не вошли. В других случаях, особенно при заболеваниях с невыясненным происхождением, наблюдается гипердиагностика нейроинфекций.
Развитие учения о нейроинфекциях на современном этапе характеризуется сменой представлений об особенностях инфекционного процесса, его генетических основах, особенностях взаимоотношений возбудителя с организмом, роли элементов глии в инфекционном процессе. Актуальными являются вопросы о вирусных поражениях нервной системы, характеризующихся длительным, иногда многолетним инкубационным периодом, о роли давно известных и широко распространенных вирусов, например, кори, простого герпеса, в развитии тяжелых хронически прогрессирующих заболеваний головного и спинного мозга (J. Bleistein, W. Tockmann, 1986).
Многие из этих вопросов не решены до настоящего времени.
Этиология и патогенез.
Возбудители инфекционных заболеваний нервной системы проникают в организм путем прямого или непрямого (капельным или алиментарным способом) контакта. По эпидемиологическому принципу нейроинфекций делят на антропонозы и зоонозы. Антропонозы—это заболевания, возбудитель которых адаптировался к организму человека и циркуляция его происходит только от человека к человеку. Животные этими заболеваниями не болеют (например, полиомиелит, эпидемический энцефалит). Зоонозы—это заболевания животных, которые могут передаваться человеку. При этом человек может играть разную роль: случайное ответвление (клещевой энцефалит), а иногда включается в циркуляцию вируса, сам являясь источником заражения. Роль зоонозов достаточно велика. Многие заболевания, расшифрованные уже в XX в., оказались зоонозами (лептоспироз, токсоплазмоз, туляремия, хориоменингит, пситтакоз, листрилез). Все зоонозы делятся на зоонозы синантропных животных (бруцеллез, лошадиный энцефалит, пситтакоз) и зоонозы диких животных (все геморрагические лихорадки, клещевые энцефалиты). Характерной чертой их является природная очаговость.
В передаче нейроинфекций большая роль принадлежит комарам и клещам. По этиологии все нейроинфекций принято делить на вирусные и микробные. Кроме того, поражение нервной системы могут вызвать некоторые виды грибов и простейших.
Вирусные инфекции. Основными свойствами вирусов являются малые размеры, строгий паразитизм, исключающий жизнь при отсутствии живых тканей, внеклеточная форма существования и тропизм к органам и тканям.
При некоторых заболеваниях нервной системы, которые принято расценивать как вирусные (эпидемический энцефалит, некоторые виды полисезонного энцефалита, медленные инфекции) возбудитель не выявлен. При других нейроинфекциях вирусы выделены и хорошо изучены (вирус клещевого энцефалита, полиомиелита, лимфоцитарного хориоменингита, эпидемического паротита и др.).
Вирусные болезни нервной системы составляют огромное большинство всех нейроинфекций.
Микробные нейроинфекций. К первичным Микробным инфекциям принадлежит менингококк Вексельбаума — возбудитель эпидемического цереброспинального менингита. Кроме того, поражение нервной системы может быть вызвано и другими микробами (пневмококк, стафилококк, синегнойная палочка, сальмонеллы и др.).
Микробные поражения встречаются реже, чем вирусные. Простейшие и грибы. Поражение нервной системы может быть вызвано также некоторыми видами простейших (малярия, токсоплазмоз) и грибов (торулез).
Необходимо подчеркнуть, что один и тот же возбудитель может вызвать преимущественное поражение различных отделов нервной системы (например, вирус лимфоцитарного хориоменингита может вызвать энцефалит, менингит, миелит), что, вероятно, связано с местными дефектами иммунитета.
В то же время, один и тот же отдел нервной системы может поражаться различными возбудителями. Например, серозный менингит может быть вызван вирусом паротита, гриппа, полиомиелита, лимфоцитарного хориоменингита, энтеровирусами, вирусом клещевого энцефалита и др.
В центральную нервную систему возбудитель может проникать путем непосредственного заражения мозга и его оболочек при травмах, нарушающих целость твердой мозговой оболочки, распространяться из воспалительных очагов, расположенных по соседству (в околоносовых пазухах, внутреннем ухе, позвонках), проникать через межпозвонковые отверстия в эпидуральную клетчатку, оболочки, спинной мозг. При этом главными путями являются гематогенный (из отдаленных очагов, при укусах кровососущих насекомых, при общих инфекциях), лимфогенный (из близко расположенных очагов), а при некоторых инфекциях— периаксиальный (бешенство, столбняк).
Внедрение микроорганизма в центральную нервную систему не всегда приводит к возникновению манифестных форм заболевания. В зависимости от выраженности иммунных реакций могут возникать абортивные формы заболевания или вирус обезвреживается полностью.
Взаимоотношения между возбудителем и организмом сложные, особенно при вирусной инфекции. В самых общих чертах они заключаются в следующем. При контакте вируса с клеткой он адсорбируется на ее поверхности. Под влиянием протеолитических ферментов белковая оболочка вируса разрушается, освободившаяся нуклеиновая кислота проникает в тело клетки, из аминокислот, необходимых для синтеза клеточных белков, синтезируются белки и ферменты, требующиеся для размножения вируса. Нарушается внутриклеточный синтез, клетка гибнет, а новое поколение вирусных частиц выходит в межклеточное пространство, что морфологически характеризуется признаками воспаления.
Вирус, попавший в организм, является антигеном, вызывающим иммунологические реакции, направленные на защиту организма, они могут приобретать патогенное значение, вызывая сенсибилизацию нервной системы и аллергические реакции. При этом более всего страдают клетки олигодендроглии, играющие важную роль в процессе миелинизации. Поэтому инфекционно-аллергические и аллергические реакции часто сопровождаются демиелинизацией нервных волокон.
Таким образом, проникновение вирусной инфекции в нервную систему сопровождается воспалением, иммунной перестройкой и демиелинизацией (В.В. Михеев, П.В. Мельничук, 1981).
В последние годы представление о взаимодействии вируса и организма еще более усложнилось. Установлены возможность длительного бессимптомного нахождения различных вирусов в организме человека (вирусная персистенция), значение их в патологии (персистирующая вирусная инфекция), выявлена роль элементов глии, в которой персистирует ряд вирусов.
Патоморфология.
Патоморфологическая картина при инфекционных заболеваниях нервной системы характеризуется разнообразием патологических изменений, возникающих в головном, спинном мозге, их оболочках и периферических нервах.
Для вирусного поражения нервной системы характерным является возникновение серозного воспаления, при котором наблюдаются гиперемия и набухание мозговых оболочек, вещества мозга, периваскулярные инфильтраты преимущественно лимфоцитарного характера, мелкоточечные геморрагии и милиарные очаги размягчения в головном мозге с дегенерацией нервных клеток, более или менее выраженной демиелинизацией, пролиферацией нейроглии, изменениями серозного характера в спинномозговой жидкости (преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз при сохранной ее прозрачности).
При поражении нервной системы отдельными видами вирусов (простого герпеса, Коксаки В) на первый план выступают явления распространенного некроза нервных клеток (некротический энцефалит).
Некоторые виды вирусов обладают определенным тропизмом к тем или иным образованиям нервной системы. Так, тропизмом к серому веществу головного и спинного мозга (полиоэнцефалит, полиомиелит) обладают вирусы: эпидемического энцефалита (излюбленная локализация в подкорковых узлах, мозговом стволе; особенно страдают полосатое тело, красные ядра, черная субстанция, серое вещество сильвиева водопровода, четверохолмие, зрительный бугор, гипоталамус), клещевого энцефалита (поражаются преимущественно передние рога шейного утолщения, ядра двигательных черепных нервов), полиомиелита (поражаются передние рога шейного и поясничного утолщения спинного мозга) и т.д.
Некоторые вирусы тропны к белому веществу (лейкоэнцефалит). Так, энцефалит и энцефаломиелит при общих инфекциях (корь, краснуха, ветряная оспа) характеризуются преимущественным поражением белого вещества, сопровождающимся демиелинизацией, пролиферацией микроглии и периартериальной инфильтрацией. Сюда же относится группа поствакцинальных энцефалитов.
Патологоанатомические изменения в нервной системе, возникающие при ее поражении простейшими и грибами, носят характер негнойного воспаления с некоторыми специфическими чертами (инфекционные гранулемы, васкулиты).
Микробные поражения нервной системы (за исключением туберкулеза и сифилиса) вызывают гнойный воспалительный процесс, который характеризуется помутнением и утолщением мозговых оболочек, воспалительно-клеточной инфильтрацией мозговых оболочек и участков мозга с последующим их некрозом и расплавлением, пролиферацией глиозных элементов на периферии очага, образованием гнойного экссудата. Изменения в спинномозговой жидкости носят гнойный характер (нарушение прозрачности, преимущественно сегментарный плеоцитоз).
При первичном поражении мозговых оболочек в процесс вовлекаются участки мозгового вещества, прилегающие к ним, и наоборот, при поражении мозгового вещества всегда наблюдается реакция мозговых оболочек. Таким образом, строго говоря, речь всегда идет о менингоэнцефалите, менингомиелите, менингоэнцефаломиелите с преимущественной локализацией процесса в одном из отделов.
Следует отметить, что поражение нервной системы при нейроинфекциях может быть связано не только с непосредственным воздействием возбудителя на нервную ткань, но. и с влиянием его токсинов.
Классификация.
По этиологическому принципу все нейроинфекции делят на первичные и вторичные. К первичным относятся заболевания с первичной локализацией возбудителя в нервной системе, к вторичным — заболевания, возникающие как осложнение общих инфекций, или при которых проникновение возбудителя в нервную систему происходит из первичного, расположенного вне нервной системы,, очага.
По виду возбудителя нейроинфекции делят на вирусные, микробные, вызванные простейшими и грибами. К сожалению, по причинам, указанным выше, общепринятой этиологической классификации нейроинфекции нет.
По локализации (преимущественной) процесса в нервной системе различают менингит, энцефалит, миелит, полиневрит и т.д.
По патоморфологическому признаку нейроинфекции делят на гнойные и серозные, по течению — на острые, подострые и хронические.
Клиника.
Клиническая картина нейроинфекции включает общеинфекционные, общемозговые и очаговые симптомы.
Выраженность общеинфекционных симптомов (лихорадка, изменения крови, спинномозговой жидкости и т.д.) может быть различной, при некоторых нейроинфекциях они настолько стерты, что просматриваются и самим больным, и врачом.
Общемозговые симптомы связаны в основном с повышением внутричерепного давления. Определенную роль играет также интоксикация. Общемозговые симптомы характеризуются головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания разной степени (оглушение, сопор, кома), психическими нарушениями.
Очаговые симптомы зависят от поражения того или иного участка мозга.
В основном клиническую картину определяет преимущественная локализация поражения (энцефалит, менингит и т.д.).
Энцефалит. Под этим термином подразумевают воспалительное, инфекционно-аллергическое или инфекционной токсическое поражение головного мозга. Классификация клинических форм энцефалита затруднена в связи с тем, что не всегда можно установить его этиологию. Большинство из них имеет вирусное происхождение, конкретизировать характер которого даже при тщательном лабораторном исследовании удается лишь в 10—25% случаев, во многом за счет вторичного энцефалита, природу которого установить легче, так как обычно известна этиология основного заболевания (М.В. Цукер, 1974). Классификация, построенная на синдромологическом признаке, малорезультативна, так как различные по происхождению формы могут протекать со сходной клинической картиной. Кроме того,, следует помнить о существовании стертых, абортивных и атипичных форм (Р.П. Полторацкий, 1964). Исходя из этого М.В. Цукер (1974) предложил классификацию энцефалита, основанную на сочетании этиологии с основным фактором патогенеза. Согласно этой классификации, все клинические формы энцефалита и формы энцефаломиелнта делят на 4 группы:
I. Первичные вирусные: А. Энцефалит с известным вирусом. Б. Энцефалит с неизвестным вирусом.
II. Энцефалиты инфекционно-аллергические и аллергические.
III. Микробные и риккетсиозные энцефалиты и энцефаломиелиты.
IV. Инфекционно (вирусно)-генетические энцефалиты и энцефаломиелиты.
П.В. Мельничук (1982) предложил классификацию энцефалитов с учетом этиологии, клинических особенностей течения, морфологических изменений и патогенеза. Согласно этой классификации, выделяются пять групп энцефалитов: I. Арбовирусный энцефалит (клещевой, японский, австралийский и др.). II. Полиоэнцефалит (полиомиелит, энтеровирусные энцефалиты, эпидемический энцефалит,. бешенство). III. Герпесная группа (энцефалит, вызванный вирусом простого, опоясывающего герпеса). IV. Вторичный энцефалит при острых вирусных инфекциях. V. Энцефалит, вызванный медленными инфекциями.
Кроме того, по преимущественной локализации процесса выделяют стволовую, мозжечковую, полушарную, сочетанную, локальную н диффузную формы.
Менингит. Под этим термином подразумевают воспаление паутинкой и мягкой мозговых оболочек. По этиологии менингит делят на инфекционный (вирусный и микробный) и токсический, по патогенезу—на первичный и вторичный, по патоморфологической картине—на серозный, серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический, по течению — на острый, подострый, хронический. При локализации воспалительного процесса преимущественно в паутинной оболочке заболевание носит название арахноидита. При всей спорности этого термина (Н.М. Маджидов, 1974) он прочно вошел в клиническую практику и употребляется до настоящего времени (Е.Л. Мачерет и соавт., 1985). По мнению указанных авторов, под арахноидитом следует понимать воспалительное или реактивное, локальное или распространенное поражение мягких оболочек мозга вследствие текущих или перенесенных нейроинфекций, местных воспалительных процессов, последствий черепно-мозговых травм, субарахноидальных кровоизлияний.
К группе инфекционных заболеваний нервной системы могут быть отнесены только те случаи арахноидита, которые связаны с перенесенной нейроинфекцией или воспалительным процессом.
По локализации выделяют арахноидит диффузный и локальный (конвекситатный, базальный, оптико-хиазматический, интерпедункулярный, мостомозжечковый, большой цистерны). По патоморфологическим изменениям различают слипчивые, кистозные, смешанные формы.
Миелит. Термином миелит обозначают воспаление спинного мозга. Выделяют первичный и вторичный миелит. В происхождении первичного миелита главная роль принадлежит вирусной инфекции, однако, как подчеркивают В.В. Михеев и П.В. Мельничук (1981), этиологию их обычно установить не удается.
Вторичный миелит развивается на фоне общих инфекций (грипп, рожа, пневмония, ангина).
Полиневрит. Под этим термином подразумевается множественное поражение нервных стволов. В связи с тем, что при морфологическом исследовании истинного воспаления нервных стволов не обнаруживают, а преобладает картина дистрофического процесса в миелиновых оболочках, осевых цилиндрах, интерстициальной ткани, все чаще вместо термина “полиневрит” применяют термин “полиневропатия”. Согласно классификации, предложенной Л.О. Бадаляном и соавторами (1983), все полиневропатии делят на три группы, причем инфекционно-аллергические и токсические полиневропатии отнесены к группе вторичных полиневропатии, в пределах которой выделены вирусные (при оспе, гриппе, клещевом энцефалите, кори, краснухе, опоясывающем герпесе, энтеровирусных инфекциях, эпидемическом паротите), микробные (при бруцеллезе, гонорее, лептоспирозе, сифилисе, стрептококковой инфекции, тифе), полиневропатии с неизвестным возбудителем и токсические полиневропатии (ботулизм, дифтерия, дизентерия, столбняк).
Анализ клинических данных.
Под нашим наблюдением состояло 303 больных с инфекционными заболеваниями нервной системы. В зависимости от нозологической формы распределение больных было следующим: менингит— 151 человек, энцефалит—72, арахноидит—33, миелит—2, полиневрит — 45 человек.
1. Менингит. У 100 человек диагностирован эпидемический цереброспинальный менингит, у 19—гриппозный, у 17—туберкулезный, у 12—серозный невыясненной этиологии, у 2 — пневмококковый, у одного — паротитный.
2. Энцефалит. 19 человек заболели весной, 11—летом, 26—осенью, 16—зимой. У 41 человека отмечена стволовая локализация процесса, у 13 — преимущественно корковая, у 10—диффузное поражение мозга, у 8—в подкорковых ганглиях и белом веществе полушарий.
Этиологию заболевания (по совокупности клинико-анамнестических данных и результатов исследования спинномозговой жидкости) мы установили у 45 человек (62%), из них у 23 человек диагностирован постгриппозный, у 7 — эпидемический, у 5 — гриппозный, у 4 — вакцинальный, у 3 — ревматический, у 1 — герпетический, у 1 — клещевой и еще у 1 человека — подострый склерозирующий Ван-Богарта.
Диагноз эпидемического энцефалита был установлен с учетом сезонности заболевания (осенне-зимний период) и на основании сочетания таких симптомов, как патологическая сонливость, глазодвигательные расстройства, вестибулярные и вегетативные нарушения (головокружение, нистагм, усиленная жировая смазка лица, гиперсаливация).
3. Арахноидит. У 12 больных арахноидит развился после перенесенных инфекций (респираторные заболевания, ангина), у 21 —на фоне вяло текущего этмоидита, гайморита, фронтита, отита.
У 19 человек отмечена базальная локализация процесса, у 14 — конвекситатная.
У 12 диагностирована слипчивая форма, у 5—кистозная, у 16 — смешанная. Диагноз установлен на основании данных анамнеза (предшествующая инфекция, вяло текущий очаговый воспалительный процесс) и данных объективного исследования (симптомы очагового поражения мозга, нечеткость границ или отечность дисков зрительных нервов, выпадение полей зрения, изменения на пневмоэнцефалограмме).
4. Миелит. У 2 больных миелит развился на высоте респираторного заболевания, протекающего с высокой температурой.
5. Полиневрит. С полиневритом мы наблюдали 45 больных, из них у 28 он развился после респираторных инфекций, у 12 — после ангины, у 3 — после пневмонии, у 1 — после дизентерии и еще у 1 — на фоне рожистого воспаления голени.
Таким образом, наши наблюдения в основном совпадают с данными литературы о частоте и характере нейроинфекций, встречающихся в настоящее время. Наиболее сложны для диагностики отдельные формы энцефалита, менингита, миелита. В какой-то мере установлению правильного диагноза могут способствовать такие косвенные признаки, как сезонность заболевания и некоторые специфические симптомы (сонливость, гиперсаливация и т.д.).
Формулировка диагноза.
Диагноз инфекционных заболеваний нервной системы и особенно их последствий представляет значительные трудности.
Во-первых, отсутствие доступных методов лабораторной диагностики затрудняет установление этиологии заболевания. Поэтому в острый период диагноз основывается часто лишь на общеинфекционных признаках и патологических симптомах, свойственных поражению того или иного отдела нервной системы (энцефалит, миелит и т.д.). В какой-то мере уточнению диагноза способствуют дополнительные методы диагностики (люмбальная пункция, исследование спинномозговой жидкости).
Еще более трудной является диагностика последствий перенесенного инфекционного заболевания нервной системы. Многие из нейроинфекций в острый период протекают с нерезко выраженными общеинфекционными симптомами. К невропатологу такие больные попадают много позже, после окончания острого периода болезни, в связи с развившимися осложнениями, когда трудно установить причинно-следственные связи между имеющимся синдромом и перенесенной инфекцией.
Отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что обнаруженная неврологическая патология невыясненного происхождения нередко трактуется как последствия инфекции. Особенно это касается арахноидита, который часто диагностируется без достаточных оснований и базируется лишь на жалобах больного (например, при упорной головной боли).
Наш опыт свидетельствует, что наиболее часто с ошибочным диагнозом нейроинфекций и их последствий фигурируют сосудистые и вертеброгенные заболевания нервной системы (например, при вертебро-базилярной недостаточности устанавливают диагноз стволового энцефалита, при сосудистых цефалгиях — арахноидита, при вегетативно-алгическом синдроме вертеброгенной природы — ганглионита, инфекционной миалгии и т.д.).
Все это приводит к гипердиагностике последствий перенесенных нейроинфекций, что недопустимо, так как может маскировать более тяжелые заболевания нервной системы (например, опухоль мозга).
Поэтому во избежание гипердиагностики при установлении диагноза инфекционного заболевания нервной системы или его последствий необходимо принимать во внимание следующие моменты: а) наличие предшествующего или текущего заболевания с общеинфекцяонными симптомами (установленной или невыясненной этиологии); б) наличие вялотекущего воспалительного процесса или очаговой инфекции (хроническая пневмония, ревматизм, синусит, отит, тонзиллит и др.); в) наличие объективных симптомов поражения нервной системы, выявляемых клиническими или параклиническимп методами (люмбальная пункция, ПЭГ, ЭхоЭГ и т.д.).
Во всех случаях необходимо стремиться выяснить этиологию заболевания и установить причинно-следственную связь между обнаруженной патологией и текущей или перепесенной инфекцией. Только при установлении такой связи диагноз инфекционного заболевания нервной системы становится доказательным.
Если этиологию заболевания невозможно определить, следует ограничиться синдромологическим диагнозом: стволовой энцефалит, серозный менингит.
И, наконец, если убедительных данных в пользу инфекционного поражения нервной системы нет, то после указания на выявленный синдром следует употреблять формулировку “неясной этиологии”. Например: “Арахноидит выпуклой поверхности правого полушария головного мозга неясной этиологии”.
Примеры диагнозов
1. Клещевой энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма, тяжелое течение, вялый паралич шейных мышц и нерезко выраженный нижний парапарез центрального характера, острый период.
2. Стволовой энцефалит неясной этиологии, окуло-вестибулярная форма средней тяжести, период выздоровления.
3. Последствия перенесенного цереброспинального менингита. Внутренняя гидроцефалия, умеренно выраженная. Оболочечно-мозговой рубец в области передней центральной извилины справа, нерезко выраженный левосторонний гемипарез и редкие приступы очаговой эпилепсии, стабильное течение, период стойких остаточных явлений.
4. Гипоталамический синдром неясной этиологии, вегетативно-сосудистая форма средней тяжести, нарушения терморегуляции, частые симпатико-адреналозые кризы.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Опухоли головного мозга занимают по частоте пятое место среди прочих опухолей и составляют 3,5—4% всех органических заболеваний нервной системы.
Раннее выявление опухоли и оперативное ее удаление являются общей задачей врачей всех специальностей, имеющих отношение к диагностике и лечению этого тяжелого заболевания. Задача эта облегчается развитием нейрохирургии, прогрессом диагностики, применением ставших уже традиционными методов диагностики (ангиография, ПЭГ) и таких современных методов, как компьютерная томография и более информативный ядерно-магнитный резонанс (Van H. Albert. 1987; V. Wagle и соавт., 1987).
Однако нужно помнить, что появление сложной диагностической аппаратуры, позволяющей с большой точностью выявить опухоль мозга, ни в коем случае не подменяет клинического неврологического обследования больных.
На ранних этапах заболевания больные, как правило, обращаются к невропатологу, от квалификации которого зависит дальнейшая их судьба, поскольку в специализированные лечебные учреждения такие больные направляются именно по инициативе невропатолога.
На современном этапе, когда значительно улучшились исходы оперативного лечения больных с опухолями головного мозга, ранняя диагностика приобретает особое значение, так как прогрессирование внутричерепной гипертензии, метастазирование значительно утяжеляют прогноз, а иногда делают нецелесообразным само оперативное вмешательство.
Этиология и патогенез.
Этиология опухолей мозга, как и этиология опухолей вообще, изучена недостаточно. В процессе роста опухоли принимают, вероятно, участие многочисленные общие и местные факторы. Предполагают, что опухоли головного мозга развиваются из незрелых клеток под влиянием экзогенных и эндогенных факторов (травмы, инфекции, гормоны). Возможно, имеют значение некоторые иммунные механизмы. Таким образом, опухоли по своей природе полиэтиологичны и наряду с дизонтогенетическими существуют дизэмбриологические и гиперплазиогенные опухоли (И.М. Иргер, 1982).
Опухоль оказывает на мозг сложное и многообразное влияние. Помимо чисто механического воздействия, она вызывает также отек, набухание мозга, нарушения крово- и ликворообращения, приводит к дислокации его структур, нарушает нейродинамические процессы. Гипоксические изменения в коре, подкорковых узлах, гипоталамо-гипофизарной области, лимбико-ретикулярной системе обусловливают гормональные и обменные сдвиги.
Патоморфология.
Патоморфологическое строение опухоли в большой степени влияет на клиническую картину болезни, течение, прогноз и методы лечения. Некоторые виды опухолей растут медленно, оттесняя и сдавливая мозговую ткань, будучи от нее достаточно отграниченными, иногда даже капсулой. Другие опухоли обладают способностью при своем росте инфильтрировать мозговую ткань и развиваются быстро.
По патоморфологическому строению опухоли головного мозга делят на следующие основные группы: нейроэктодермальные, оболочечно-сосудистые, гипофизарные и метастатические. К редким видам относятся бидермальные, гетеротопические, системные и наследственные (И.С. Бабчин, И, П. Бабчина, 1973).
Нейроэктодермальные опухоли, берущие начало из элементов наружного эктодермального листка зародышевого пузыря, являются истинными опухолями мозга. Они представлены в основном глиомами, растущими из вещества головного мозга, и невриномами, развивающимися из шванновских оболочек нервов. Глиомы составляют 55% всех опухолей мозга (X.Г. Ходос, 1974). Л.И. Смирнов (1959) все глиомы разделяет на зрелые (астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы и др.), недозрелые (астробластомы, олигодендроглиобластомы, эпендимобластомы) и незрелые (мультиформные спонгиобластомы, медуллобластомы).
В зависимости от степени зрелости глиомы оказывают на мозг неодинаковое воздействие. Чем меньше дифференцированы клетки опухоли, тем злокачественнее ее течение.
К наименее зрелым и наиболее злокачественным относится медуллобластома. Она составляет 10% всех глиом, быстро растет, склонна к метастазированию, локализуется обычно в мозжечке. Радикальное их удаление невозможно.
Мультиформная спонгиобластома, составляющая 30% всех глиом, состоит из более зрелых клеток — спонгиобластов. Она также является злокачественной опухолью, хотя и в меньшей степени, чем медуллобластома. Быстро растет, может достигать больших размеров, способна к метастазированию. Локализуется обычно в полушариях головного мозга, мозжечке. Радикальное удаление невозможно.
Астроцитома является менее злокачественной, чем предыдущие виды глиом. Состоит из окончательно сформировавшихся глиозных клеток. Составляет около 40% всех глиом. Растет медленно, отграничена от окружающих тканей, иногда достигает больших размеров, локализуется чаще в полушариях головного мозга, реже в мозжечке. Оперативное лечение весьма эффективно.
Олигодендроглиома — встречается редко, протекает более доброкачественно, растет медленно, локализуется в полушариях головного мозга.
Невринома—встречается в 15—20% случаев всех внутричерепных опухолей. В полости черепа исходит из слухового нерва, локализуется в мосто-мозжечковом углу, растет медленно, не прорастает мозговой ствол, относится к доброкачественным опухолям. Операция дает хороший эффект.
Оболочечно-сосудистые опухоли исходят из клеточных структур мозговых оболочек и сосудов. Составляют около 20% всех внутричерепных опухолей. Это доброкачественные опухоли, они хорошо отграничены от мозгового вещества, имеют соединительнотканную капсулу. Часто вызывают реактивные изменения в костях черепа. Операция дает хороший эффект.
Гипофизарные опухоли составляют 8—10% мозговых опухолей и делятся на аденомы и краниофарингиомы.
Метастатические опухоли головного мозга встречаются в 3—62,7% случаев (А.П. Ромоданов и соавт., 1973). Такие колебания связаны со спецификой лечебных учреждений, где проводились исследования. Метастазировать в головной мозг могут практически все злокачественные опухоли, однако чаще других источником метастазирования является рак легкого, грудной железы, гипернефрома, меланома, саркома.
Опухоли желудочно-кишечного тракта метастазируют в мозг реже.
Р. Berlit и Н. Ganshirt (1985) отмечают, что среди внутричерепных метастазов 80% локализовались супратенториально, 15%—в мозжечке, 5%—в стволе мозга. Наиболее частым источником метастазирования были первичная карцинома легких (26,6%), рак молочной железы (19,5%). Поджелудочная железа и мочевой пузырь такие метастазы давали редко. Латентный период между манифестацией симптомов первичного очага и метастазов — 1—3 года.
По данным V. Pechova-Petrova и Р. Kalvach (1986), рак легкого явился источником метастазов в 30%, молочной железы—в 15,8%, почек—в 11,7%, меланома—в 9,2% случаев.
Классификация.
Запросам и требованиям клиники наиболее соответствует классификация опухолей головного мозга, основанная на двух основных признаках: топографоанатомическом и патоморфологическом.
Топографо-анатомическая классификация предусматривает деление опухолей по отношению к веществу головного мозга и соответственно различают внемозговые, внутримозговые и внутрижелудочковые новообразования. По отношению к мозжечковому намету все опухоли делят на супра- и субтенториальные.
Патоморфологическая классификация приведена в предыдущем разделе.
Течение.
Как уже отмечалось, в общем для опухолей головного мозга характерно прогрессирующее течение. Однако, в зависимости от вида опухоли, из этого типичного варианта могут быть исключения. Так, доброкачественные опухоли характеризуются медленно прогрессирующим течением, но при них могут наблюдаться длительные ремиссии, что необходимо учитывать при диагностике.
Для злокачественных опухолей свойственно быстрое прогрессирующее течение. Иногда они дебютируют острым началом, что может навести на ошибочную мысль об остром нарушении мозгового кровообращения или энцефалите.
Клиника.
Различают симптомы опухолей головного мозга общемозговые и очаговые. Из очаговых выделены первичноочаговые, или локальные, и вторичноочаговые — симптомы “по соседству” и отдаленные..
Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления и связаны в первую очередь с локализацией опухоли. К ним относятся: головная боль, рвота, головокружение, застойные диски зрительных нервов, оболочечные симптомы и психические нарушения.
Первичноочаговые симптомы возникают в результате прямого механического воздействия опухоли на мозговую ткань; примером могут служить припадки при опухолях центральных извилин.
Симптомы “по соседству” связаны с поражением близрасположенных к опухоли участков мозга, не пораженных самой опухолью. Они возникают в результате механического давления опухоли на соседние отделы мозга, отека и набухания мозговой ткани в окружности опухоли или смещения опухолью соседних отделов мозга. Примером могут служить наблюдающиеся при опухолях мозжечка стволовые явления.
Отдаленные симптомы возникают в результате воздействия опухоли на участки мозга, значительно от нее удаленные, и обусловлены повышением внутричерепного давления, дислокацией и ущемлением отдельных участков мозга (например, височной доли, продолговатого мозга).
Следует учитывать, что один и тот же симптом в зависимости от механизма возникновения может быть как общемозговым, так и локальным. Например, разрушение спинки турецкого седла опухолью, растущей в этой области, является очаговым симптомом, если же он вызван повышением внутричерепного давления, то общемозговым.
Наиболее важное значение для распознавания локализации опухоли имеют первичноочаговые симптомы, возникающие в результате повреждения мозгового вещества растущей опухолью точно в месте ее расположения. Вторичноочаговые симптомы, появляющиеся позже вследствие повреждения участков мозга, более или менее удаленных от места расположения опухоли, могут даже затруднить топическую диагностику. Поэтому чрезвычайно важно установить порядок появления симптомов, это дает возможность выяснить, какие из них следует отнести к первичноочаговым. Общемозговые симптомы, в основном свидетельствующие о повышении внутричерепного давления, не позволяют судить ни о характере, ни о месте расположения опухоли.
Клиническую картину заболевания во многом определяет локализация опухоли. Опухоли, расположенные супратенториально, характеризуются более доброкачественным течением и поздним развитием общемозговых симптомов. При субтенториальной локализации новообразования гипертензионно-гидроцефальный синдром развивается рано, иногда одновременно с очаговыми симптомами, и быстро прогрессирует.
Анализ клинических данных.
Мы проанализировали 4000 протоколов вскрытия, в 154 случаях выявлены опухоли мозга (3,8%). Из них первичных опухолей мозга было 50, метастатических — 104. Такое соотношение определялось спецификой лечебных учреждений, где на одно неврологическое отделение приходилось по нескольку отдел