Что необходимо делать, если член персонала или другой пациент получил повреждения?

При нападении одного пациента на другого больного даже при отсутствии внешних при­знаков ранения должен быть немедленно вызван терапевт для физического осмотра. Если пострадал член персонала или посетитель, направьте его в ближайшее отделение неотложной помощи. Запись в документации о наличии или отсутствии физических повреждений дела­ется как в отчете терапевта, проводившего обследование, так и в вашем докладе о происшес­твии, которые затем направляются в другие инстанции.

После обнаружения физических повреждений и оказания помощи необходимо поддержать пострадавшего эмоционально — не только сразу после инцидента, но в течение нескольких не­дель после него. Эмоциональное воздействие нападений могут быть весьма тяжелыми и занять несколько недель для его устранения. Симптомы часто принимают форму постгравматического стрессового состояния, с возбудимостью, гиперактивностью, нарушениями сна и даже отклоня­ющимся поведением. В дополнение, могут возникать идеи самообвинения, чувство вины, агрес­сивные тенденции, значительно усиливающиеся, если ощущение своей уязвимости возрастает.

Дополнительно осложняет ситуацию реакция или, лучше сказать, отсутствие реакции со стороны лечебного учреждения. Динамика личностных отношений внутри клиники может включать, в определенном смысле, контагиозно распространяющийся страх и бессознательную угрозу пострадавшему; коллеги и администраторы больницы могут бессознательно патологизи-ровать жертву. Такие реакции со стороны окружающих могут еще в большей степени актуализи­ровать идеи самообвинения. По этим причинам некоторые клиники создают специальные ко­митеты, которые проводят беседу со всеми пострадавшими из числа медперсонала и оказывают необходимую в этих случаях помощь. Такие комитеты обладают возможностью привлечения квалифицированных специалистов в этой области, если считают это необходимым.

Возможно ли проведение длительной и эффективной терапии больных с агрессивным поведением?

Да. Если лежащее в основе агрессивного поведения заболевание определено и проводится его лечение. Если лечение основного заболевания не приводит к уменьшению агрессивных тенденций, можно рассмотреть следующие терапевтические альтернативы, которые были одобрены FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США — Примеч. пер.):

Фармакологические методы:

• Средства, стабилизирующие настроение. Литий в особенности, а также карбамазе-

пин и вальпроевая кислота показали свою эффективность у некоторых больных.

Mil

ЛН!

ДЛЯ1

Н<

Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных

шхпри-. Если

□южной !дела-

Висшес-

Новейшие препараты, такие как габапентин и ламотриджин, также могут быть полезны­ми, но формальных исследований их эффективности не проводилось.

• Р-блокаторы. Пропранолол (анаприлин) уже длительное время используется для ле­
чения такого поведения. Его доза должна повышаться постепенно, начиная с 10—20 мг
3 раза в день, чтобы минимизировать кардиоваскулярные побочные эффекты. Эффект
может задерживаться на 1—2 мес. Другие р-блокаторы, такие как пиндолол, могут в мень­
шей степени вызывать ортостатическую гипотонию и сонливость из-за частичного агони-
стического действия.

• Нейролептики. Атипичные нейролептики могут составить ценное дополнение к вы­
бору альтернативных стратегий лечения, частично из-за их некоторой серотонинергичес-
кой активности. Клозапин показал свою эффективность, снижая агрессивные тенденции
у больных с хроническими психозами. Риспердал (оланзапин), по-видимому, также эф­
фективен, а при сравнительном исследовании его активность в отношении редукции аг­
рессии и враждебности была значительно выше, чем у галоперидола.

• Антидепрессанты. Флуоксетин, вероятно, наиболее исследован в отношении своей
способности снижать агрессию и импульсивность. В то время как обнаружение его спо­
собности повышать риск суицида взбаламутило общественность, более тщательные и ос­
торожные исследования показали его эффективность в снижении агрессивных форм по­
ведения, в том числе и аутодеструктивных. Тем не менее, если вы используете эти препа­
раты, весьма благоразумно проводить мониторинг, особенно за проявлениями акатизии
и вероятным усилением возбуждения пациента.

• Анксиолитики. Бензодиазепины не являются долговременным методом ведения аг­
рессивных больных, и могут даже увеличивать риск агрессии путем подавления сдержи­
вающих агрессию факторов. Однако использование буспирона может оказаться полез­
ным для длительной терапии благодаря его хорошему антиагрессивному действию.
Поведенческие стратегии. Модификация агрессии с использованием поведенческого

подхода может быть успешной в стационарных условиях. Лечение может включать поощре­ние пациента за овладение навыками самоконтроля над агрессивным поведением. Надо, од­нако, помнить, что повышенное внимание к пациенту может усиливать негативные паттер­ны поведения. Разумеется, необходимо химическое или физическое ограничение, если есть непосредственная угроза физической агрессии или физическое нападение уже состоялось. Медперсонал должен знать, каким образом проявлять внимание к пациенту в ходе процесса ограничения, поскольку это внимание в дальнейшем будет в значительной мере менять эф­фективность проводимой терапии. Важным дополнением к поведенческой терапии должны стать тренинги социальных навыков, особенно для регрессивных, психотических или ум­ственно отсталых больных, которые могут вести себя агрессивно вследствие фрустрации, ес­ли их требования не удовлетворяются. Эти пациенты должны обучиться более социализиро­ванным нормам общения с окружающими.

Психотерапия. Индивидуальная, семейная и/или групповая терапия может быть полезна для лиц, искренне пытающихся изменить свое поведение и обладающих способностью контро­лировать свое поведение до такой степени, когда психотерапевт и другие участники группы мо­гут чувствовать себя достаточно безопасно. Крайне важно для терапевта контролировать свои эмоциональные реакции и их внешние проявления. Правильная работа с нарастающим уров­нем агрессии — это самый ответственный момент для продолжения лечения в психотерапевти­ческом ключе (см. вопросы 17 и 18). Психотерапевт также должен сознавать потенциальное возникновение агрессивных реакций у него (у нее) самого, как проявления своей уязвимости. Неконтролируемый гнев может повлиять на проведение терапии совершенно деструктивно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beck JC: The potentially violent patient: Legal duties, clinical practice, and risk management. Psychiatr Ann

17:695-699, 1987.

2.Birkett DP: Violence in geropsychiatry. Psychiatr Ann 27(11):752—756, 1997.

3.Blair DT: Assaultive behavior. Does provocation begin in the front office? J Psychosoc Nurs 29(5):21-26, 1991.

XI. Лечение особых категорий больных

4. Citrome L, \folauka J: Psychopharmacology of violence. Part II: Beyond the acute episode. Psychiatr Ann

27(10):696-703, 1997.

5.Davis S: Violence by psychiatric inpatients: A review. Hosp Community Psychiatry 42:585-590, 1991.

6.Eichelman B: Aggressive behavior: From laboratory to clinic. Quo vadit? Arch Gen Psychiatry 49:488-492, 1992.

7.Elliot FA: Violence. The neurologic contribution: An overview. Arch Neurol 49:595-603, 1992.

8.Franzen MD, Lovell MR: Behavioral treatments of aggressive sequelae of brain injury. Psychiatr Ann 17:389-396,1989.
8a. Kanemoto K, Kawasaki J, Mori E: Violence and epilepsy: A close relation between violence and postictal psychosis.

Epilepsia40(l):107-109, 1999.

9. Lanza ML: The reactions of nursing staff to physical assault by a patient. Hosp Community Psychiatry 34:44-47, 1983.

10.McNiel DE: Correlates of violence in psychotic patients. Psychiatr Ann 27(10):683—690, 1997.

11.McNiel DE, Myers RS, Zeiner HK, et al: The role of violence in decisions about hospitalization from the psychiatric

emergency room. Am J Psychiatry 149:207-212, 1992.

12. Miller RJ, Zadolinnyi K, Hafner RJ: Profiles and predictors of assaultiveness for different psychiatric ward popula-

tions. Am J Psychiatry 150:1368-1373, 1993.

13.Randolph LB: When a patient becomes violent. Psychiatr Resident, May/June 1992, pp 18-22.

14.Stevenson S: Heading off violence with verbal de-escalation. J Psychosoc Nurs 29(9):6—10, 1991.

15.Swartz M, Swanson J, et al: Violence and severe mental illness: The effects of substance abuse and nonadherence to

medication. Am J Psych 155(2):226-231, 1998.

16. Tardiff K: Concise Guide to Assessment and Management of Violent Patients. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1989.

17. Tardiff K: The current state of psychiatry in the treatment of violent patients. Arch Gen Psychiatry 49:493—499, 1992.

4.

Глава 77. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

James L. Jacobson, M.D.

1. Опишите злокачественный нейролептический синдром.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это острая, потенциально леталь­ная, идиосинкразическая реакция на нейролептические препараты (т.е. антипсихотические лекарственные средства). Основные клинические проявления включают расстройства тер­морегуляции и нарушения метаболизма скелетных мышц, опосредованного центральными механизмами. Обычно присутствуют четыре первичных признака: 1) гипертермия, 2) край­няя генерализованная мышечная ригидность, 3) вегетативная нестабильность, 4) изменение психического состояния. По совокупности этих признаков формируется крайне тяжелое, уг­рожающее жизни состояние.