Какие неявные признаки заставят подозревать потенциальную агрессию со стороны пациента?

Агрессивное поведение не всегда сопровождается какими-либо явными внешними при­знаками до его начала. Однако клиницист должен знать некоторые общие индикаторы по­тенциальной агрессии со стороны пациента. Диагностические группы, которые обсуждались в вопросе 3, и факторы риска из вопроса 11 необходимо рассматривать в сочетании со следу­ющими аспектами:

• В отделении первой помощи отказ медперсонала в назначении лечения или предостав­
лении каких-либо услуг, ожидаемых пациентом — частый пусковой момент для начала
агрессивных действий.

• В первые дни госпитализации, в течение которых пациент еще не осознает приемлемые
границы своего поведения, риск насилия более высок.

• Неожиданные изменения в поведении, подозрение на интоксикацию, ношение солн­
цезащитных очков в помещении должно служить признаком потенциальной угрозы аг­
рессивного поведения или же должно привлечь внимание к возможным паранойяль­
ным нарушениям или к злоупотреблению наркотиками.

• Возбуждение, неусидчивость, громкая или тихая речь, гневливость нуждаются в более
пристальном наблюдении.

• Помимо всего вышеперечисленного, прямые угрозы, высказанные вслух, всегда следу­
ет воспринимать серьезно и предпринимать попытку тщательного расспроса больного.

15. Как проводить клиническую оценку агрессивного поведения?

Агрессия — это симптом, и поэтому его оценка проводится так же, как и оценка любых других наблюдающихся у больного симптомов:

• Тщательный сбор анамнеза:

агрессивное поведение на момент наблюдения и в прошлом; другие виды импульсивного поведения.

• Детальные вопросы об угрозах насильственных действий:

начало, продолжительность, частота; способы осуществления таких действий; цели.

• Доступ к оружию.

• Психический статус и обследование когнитивных функций:

возбуждение;

признаки психоза, маниакального состояния или интоксикации;

нарушения внимания и памяти.

• Исследование неврологического и физического состояния.

• Лабораторные тесты:

скрининговые гематологические анализы, тесты на наркотики в моче и плазме;

исследование функции щитовидной железы;

определение уровней витамина В₁₂, фолиевой кислоты, магния, фосфатов;

токсичность сыворотки крови и мочи;

другие клинические исследования по мере необходимости (например, томография

головного мозга, специальные исследования цереброспинальной жидкости, плазмы

или мочи).

• Томография головного мозга.

I

XI. Лечение особых категорий больных

• Электроэнцефалография.

• Заполнение документации:

прямое цитирование угроз пациента в истории болезни; детальное обоснование назначенного лечения; обсуждение этих вопросов с третьими лицами.

Как лучше собирать анамнез?

Описание истории агрессивного поведения с точки зрения как пациента, так и третьих лиц чрезвычайно важно. Обычно полезно начинать беседу с обсуждения ведущих жалоб и лишь затем, после установления раппорта, перейти к обсуждению с больным его поведения и того значения, которое оно имело для него.

17. Как вы должны вербально реагировать на агрессивное поведение?

Старайтесь вести себя спокойно и корректно. Гнев — обычная, нормальная реакция на уг­розы, но если вы будете реагировать таким образом, это приведет лишь к эскалации агрессии со стороны пациента. Эскалация агрессивных реакций со стороны больного также весьма обычна, если врач вступает в пререкания с больным и начинает, в свою очередь, угрожать больному. Старайтесь держать себя в руках, даже если вам напрямую угрожают физическим насилием, сохранение самообладания чрезвычайно важно. Вы можете сохранить определен­ный контроль, приняв игру пациента и выбрав подчиненную поведенческую стратегию. Притворитесь, что вы испуганы; этот способ часто ведет к успокоению больного и возвраще­нию его поведения к относительно безопасным рамкам. Также полезна идентификация эмо­ции, которая вызвала агрессивную вспышку, идентификацию следует проводить в форме во­проса (например, «Кажется вы сильно расстроены?»). Поговорите с больным, узнайте, что именно привело к такому поведению.

Если агрессивное поведение продолжается, скажите больному, что вы собираетесь по­звать на помощь — и делайте это немедленно. Если агрессия совершенно очевидно неизбеж­на, врач должен покинуть кабинет, мобилизовать персонал, принять меры по обеспечению своей безопасности и безопасности других больных.

18. Опишите как правильно вести себя в ответ на угрозы пациента.

Вербальное реагирование на действие пациенты должно быть предпринято в первую оче­редь, хотя этого не всегда достаточно, особенно у пациентов с органическими или психоти­ческими расстройствами. Вот почему у врача должна быть хорошо организованная поведен­ческая стратегия своих действий в таких ситуациях и налаженное взаимодействие с персона­лом в случае необходимости. В местах, где повышен риск, например в отделениях неотлож­ной помощи или амбулаторных психиатрических клиниках, палаты необходимо оборудовать звонком тревоги, или должны быть предусмотрены кодовое слово, или соответствующий си­гнал персоналу для его немедленного информирования о происходящем. Медперсонал дол­жен знать, как реагировать в таких ситуациях, включая то, кого звать дополнительно (напри­мер, службу безопасности) и как обеспечить безопасность других членов персонала и осталь­ных больных. Проведение «учений» хотя бы время от времени, может спасти жизнь вам и больному. В любом случае, когда есть вероятность агрессивного поведения, необходимо по­стоянное наблюдение со стороны персонала (службы безопасности или медицинского пер­сонала), который должен находиться рядом, либо в одном помещении с больным.

Врач, проводящий беседу с агрессивным больным, должен таким образом организовать свое рабочее место, чтобы обеспечить себе и больному быстрый, не затрудненный доступ к двери. Никогда не сидите за столом, ограничивающим доступ к двери, удалите из комнаты все тяжелые или острые предметы. Подумайте, стоит ли носить серьги, ожерелья илидругие украшения, когда работаете с такими больными.

Если больной побежал, не бегите за ним. Если у больного есть оружие, не пытайтесь его отобрать; лучше попытайтесь вовлечь больного в беседу, сигнализируйте о необходимости помощи и попытайтесь убедить пациента положить оружие в нейтральное место.

Е

21.

ствие!

фекты

щем d

ных нар;

Заставл

Вероятм

лептик!

Иешебо

мо еде

Буйтеби

акатиз

ет от> - -■" тика-

Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных

к и третьих ппих жалоб о поведения

кция на ут­ки агрессии кже весьма угрожать •изическим определен-стратегию. [ возвраще-капия эмо-Ш форме во-шайте, что

■етесь по-о неизбеж-сспечению

ервую оче-психоти-

■ поведен-
с персона-
к неотлож-
борудовать
рюший си-
сонат дол-

>(напри-

■ и осталь-
■изнь вам
паи мо по-
ского пер-

ганизовать ый доступ з комнаты ни другие

■йтесь его юдимости

i

19. Какова роль изоляции и ограничения?

Это особая форма ведения больного, которая дает возможность обеспечить безопасность его и персонала, когда все другие методы оказались неэффективными. Применение такого рода мероприятий требует регулярного обучения и тренировок персонала в проведении огра­ничительных мер и наблюдения за больным в этот период. Сформированная из состава пер­сонала группа по ограничению больных имеет назначенного лидера группы, который на­правляет ее действия и контактирует с больным после проведения ограничения. Члены груп­пы должны знать, что испытывает больной; в некоторых штатах существуют законодатель­ные требования включить в тренировку таких групп пребывание под ограничением в течение определенного периода самих членов этой группы.

Какой вид ограничения лучше, физический или химический, все еще остается неясным; в целом, выбор индивидуален и зависит от доступности того или иного вида ограничения в конкретной ситуации. Когда причина агрессии неясна или присутствует делирий, психот­ропная терапия должна быть минимальной, поскольку она искажает клиническую картину болезни.

20. Опишите соответствующую терапию психотропными препаратами и химическое ограничение
при агрессивном поведении больного.

Первое, и самое главное, лежащее в основе агрессивного поведения расстройство, долж­но быть основной целью фармакологического лечения. Использование химического ограни­чения острых агрессивных больных — это другая форма терапевтических мероприятий. Фар­макологическое ограничение может быть использовано после того, как вербальные и пове­денческие меры оказались неэффективными, и применяется либо изолированно, либо в со­четании с мерами физического ограничения. Психотропная терапия - это идеальный метод в случаях, когда лежащее в основе агрессивного поведения заболевание реагирует на те же препараты, что используются для ограничения. Всем пациентам должна быть дана возмож­ность принимать лекарства добровольно, перорально или внутримышечно.

21. Какие психотропные препараты применяются для химического ограничения.
Бензодиазепины. Благодаря своему седативному действию, бензодиазепины обычно

оказывают успокаивающий эффект и могут давать быстрое и эффективное снижение аг­рессии, особенно при внутримышечном введении. Необходимо тщательное наблюдение за пациентом, мониторинг витальных функций, поскольку возможна респираторная деп­рессия. Возможны парадоксальные реакции в виде возбуждения, повышения агрессивно­сти, особенно у пожилых людей, расстройствах личности и при умственной отсталости. При органических синдромах головного мозга также повышен риск парадоксальных реак­ций.

Нейролептики. Хотя нейролептики могут быть особенно эффективны для лечения психо­тических больных с агрессивным поведением, непосредственное антипсихотическое дей­ствие может не проявляться в течение 7—10 дней. Вероятнее всего, транквилизирующие эф­фекты нейролептиков ответственны за седативный эффект у этих больных. Как и в предыду­щем случае, необходимо наблюдение за больными, мониторинг возможных экстрапирамид­ных нарушений, дистонии и акатизии. Паттерны увеличивающегося возбуждения должны заставить врача заподозрить побочные эффекты нейролептиков. В противном случае, есть вероятность быть пойманным в ловушку непрерывного цикла увеличения доз, когда нейро­лептик вызывает акатизию, врач расценивает это как усиление психомоторного возбуждения и еще более увеличивает дозу препарата. При подозрении на акатизию первое, что необходи­мо сделать, это снизить дозу нейролептика. Если это ведет к усилению возбуждения, попро­буйте бензодиазепины или р-блокаторы, поскольку они зачастую более эффективны против акатизии, чем антихолинергические средства.

Барбитураты. Угнетение дыхания и риск ларингоспазма в большинстве случаев заставля­ет отказаться от их использования. При отсутствии серьезных преимуществ перед нейролеп­тиками и бензодиазепинами использование барбитуратов весьма ограничено.

XI. Лечение особых категорий больных

22. Каковы рекомендуемые дозы бензодиазепинов и нейролептиков для неотложного купирования
агрессивного поведения?

Бензодиазепины:

Лоразепам: 0,5—2 мг перорально или в/м каждые 1—4 часа. Используйте более низкие дозы у пожилых или соматически больных. Наблюдайте за возможным угнетением дыхания или ларингоспазмом (редко). Возможно парадоксальное возбуждение. Нейролептики:

Галоперидол: 0,5-5 мг перорально или в/м каждые 1-4 часа. Дроперидол: 5 мг в/м или медленное в/в введение каждые 15 минут додостижения се-

дативного эффекта, но не более 50 мг/сут. Аминазин: 10—25 мг каждые 1—4 часа.

Наблюдайте за возможной ортостатической гипотензией, особенно при назначении

аминазина.

Регулярно проверяйте признаки экстрапирамидных расстройств; назначьте антихо-линергические препараты (например, бензотропин 1—2 мг перорально или в/м каж­дые 1—4 часа).

Будьте особенно внимательны к признакам появления акатизии; снижайте дозу ней­ролептика или попробуйте назначить пропранолол (анаприлин) 10-20 мг перораль­но или в/м каждые 4 часа, лоразепам 0,5—2 мг каждые 4 часа.