Как работать с тревогой, вызванной болевым синдромом?

Пациенты с сильным болевым синдромом часто становятся тревожными и возбужденны­ми и хорошо реагируют на контроль боли с помощью анальгетиков. Обратите внимание, что анальгетики никогда не следует назначать по «мере необходимости» в случаях выраженной боли потому, что такой режим доз создает дополнительное напряжение для пациента, пыта­ющегося избавиться от боли. Анальгетики, назначаемые на регулярной основе, достигают стабильного уровня в крови, который позволяет больному расслабиться и поверить, что боль не вернется между приемами препарата, хотя при возобновлении болей введение анальгети­ка следует провести немедленно. Можно использовать анксиолитики для контроля вторич­ной тревоги; однако устранение боли должно быть в центре терапии.

Какие еще тревожные синдромы можно наблюдать у онкологических больных?

Стресс, вызванный раком, может реактивировать предшествующую фобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство или посттравматическое стрессо­вое расстройство. Некоторые пациенты становятся очень тревожными перед проведением операции, химиотерапии и болезненных процедур, смены повязок (антиципирующая трево­га), которая и обусловливает тревожные реакции.

19. Как лечить тревогуу онкологических больных?

Первичные мероприятия предусматривают адекватную информацию и поддержку паци­ента. Психологические подходы включают комбинацию когнитивно-поведенческих психоте­рапевтических техник, краткую поддерживающую терапию и кризисную терапию, инсайт-ориентированную терапию и бихевиористский подход. Поведенческая терапия (например, прогрессивная релаксация, направленные представления, биологическая обратная связь и гипноз) может быть использована для симптомов, связанных с тревогой перед болезненны-

21.

нее

нач;;.-.-.

шиедс

ния: -

МОГ.;.

Как Axai

гой(есля пропраь мов абс стабили другим -ш

чением *. :«р также пс.-д также с~,а иальпраэс

Есть л

В цел рования■

\

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных

ых ооль-

рбитура-роблемы ьницы кимеют

мерти

Аур,

ill

■CtDttl-

:, что кшюй

пгают юбаяь кгети-горич-

Пеское рсссо»

паци-■хоте-■сайт-

связь кевны-

I

ми процедурами, болевым синдромом, ожиданием результатов тестов (например, уровни специфичных антигенов простаты), антиципаторными страхами перед химиотерапией и об­лучением или другими видами лечения рака.

20. Какие формы терапии лекарственными средствами лучше?

Анксиолитические препараты обычно комбинируются с психологическими подходами. Выбор бензодиазепина основывается на продолжительности действия, в большей степени удовлетворяющего больного, желаемой скорости наступления эффекта, доступных путей введения, наличия или отсутствия активных метаболитов и метаболических нарушений са­мого пациента. Наиболее часто используемые бензодиазепины для онкологических боль­ных — это клоназепам, лоразепам и альпразолам. Режим дозирования зависит от толерантнос­ти пациента и требует индивидуального подхода.

Короткодействующие бензодиазепины (например, альпразолам и лоразепам) принимаются от 3 до 4 раз в день. Они активно используются среди соматических больных. Альпразолам может всасываться сублингвально, что важно для пациентов с затруднением глотания. Клоназепам — более долгоиграющий препарат, дополнительно обладает антиконвульсивной активностью, по­лезен для больных с паническими расстройствами и бессонницей. Наиболее общие побочные эффекты бензодиазепинов являются дозозависимыми и контролируются подбором дозы, не вы­зывающей сонливость, легкую спутанность, нарушение координации и седативный эффект.

Все бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания и должны использоваться с осторожно­стью (или вообще не использоваться) при наличии дыхательных нарушений. Этот эффект аддити­вен или даже синергичен в присутствии других препаратов, таких как антидепрессанты, антиэмети-ки или анальгетики. Низкие дозы антигистаминного препарата гидроксизина (атаракс) или нейро­лептика хлорпромазина — безопасная и относительно эффективная альтернатива бензодиазепинам.

У пациентов с нарушением функции печени используйте короткодействующие бензодиазе­пины, которые метаболизируются преимущественно путем конъюгации и выделяются поч­ками (например, оксазепам или лоразепам) или те препараты, которые не имеют активных метаболитов (лоразепам).

21. Какие альтернативы могут быть для бензодиазепинов?

Буспирон (небензодиазепиновый анксиолитик) хорош для пожилых больных, для тех, кто ра­нее не получал лечения бензодиазепинами, и для тех, кто имеет риск привыкания к ним. Лечение начинается обычно с доз 5 мг 3 раза в день и может быть увеличено до 15 мг 3 раза в день. Неболь­шие дозы нейролептиков (например, тиоридазина 10—25 мг 3 раза в день) используются для лече­ния тяжелой тревоги, когда адекватная доза бензодиазепинов не может быть достигнута или не по­могает или когда пациент имеет легкую спутанность, сопровождающуюся симптомами тревоги.

22. Каковы некоторые медицинские причины тревоги у онкологических больных?

Акатизия может быть быстро устранена путем отмены препарата, или его замены на дру­гой (если возможно), или путем назначения бензодиазепинов или Р-блокаторов, таких как пропранолол, или антипаркинсонических средств, например бензотропин. Лечение симпто­мов абстиненции зависит от конкретного препарата, который ее вызвал. Иногда достаточно стабилизировать состояние, сменив препарат (например, бензодиазепин), либо заменить его другим (например, алкоголь и барбитураты заместить бензодиазепинами). Тревога перед хи­миотерапией, болезненными процедурами и сменой повязок может быть купирована назна­чением короткодействующих бензодиазепинов, таких как лоразепам, который может давать также полезную частичную антероградную амнезию. При внутривенном введении лоразепам также снижает частоту рвоты у пациентов, получающих химиотерапию. Как лоразепам, так и альпразолам уменьшают тошноту и рвоту при химиотерапии.

23. Есть ли риск развития зависимости у этих пациентов?

В целом, больные раком должны получать препараты в количествах, достаточных для купи­рования тревоги и боли. При исчезновении симптомов психофармакотерапию следует прекра-

500

X. Консультативная психиатрия

тить; беспокойство по поводу развития наркозависимости у пациентов, не имеющих в анамне­зе злоупотребления психоактивными веществами, сильно преувеличивается (см. вопрос 45).

24. Какой наиболее вероятный психиатрический диагноз, если больной был дезориентирован
и возбужден, когда его час назад навещала семья, но сейчас он спокоен?

Наиболее вероятный диагноз — это делирий (также называемый энцефалопатией*). Кон­сультации психиатра часто назначаются пациентам, которые становятся депрессивными, аг­рессивными, психотическими или тревожными, но при дальнейшей оценке выявляется де­лирий. Дифференциация между расстройствами важна, поскольку лечение этих состояний совершенно различно. Нелеченный делирий может привести к смерти. Делирий, деменция или другие когнитивные расстройства, вызванные тяжелым соматическим состоянием или лекарственными средствами, встречаются приблизительно у 15-20% всех госпитализирован­ных больных раком и у 75% всех онкологических больных в терминальной стадии.

Делирий этиологически неспецифичен, глобален, церебральная дисфункция характери­зуется неспособностью к поддержанию внимания или его отвлечению. Другие симптомы включают сниженный уровень сознания; расстройства цикла день—ночь; дезориентация в личности, в месте, времени; нарушения восприятия, такие как зрительные или слуховые (менее часто) галлюцинации; когнитивные нарушения, такие как расстройства памяти и ре­чи (например, дисномия или дисграфия). Важным диагностическим признаком делирия яв­ляется ослабление и усиление интенсивности этих симптомов.

Делирий отличается от деменции более быстрым началом, флуктуацией симптомов, воз­можностью обратного развития и не столь серьезными нарушениями памяти.

25. Какие метаболические нарушения могут вызывать состояния спутанности и другие психиат­
рические симптомы?

Гиперкортицизм +++ ++ ++ + +++ + +

Гипокортицизм ++— + + + — +

Гипертиреоидизм + + ++ + ++ +++ +

НАРУШЕНИЕ

РАССТРОЙ­СТВО НА­СТРОЕНИЯ

МАНИЯ ДЕЛИРИЙ

ПСИХОТИЧЕ- ТРЕВОЖ- ЛИЧНОСТ-ДЕМЕНЦИЯ СКИЕНАРУ- НЫЕ РАС- НЫЕ ИЗМЕ-ШЕНИЯ СТРОЙСТВА НЕНИЯ

Гипотиреоидизм Гиперкальциемия Гипогликемия Гипонатриемия (SIADH) Гипокалиемия Гипофосфатемия Феохромоцитома

+++ — часто; ++ — иногда; + — редко; SIADH — нарушение выделения антидиуретического гормона. (Адапт. из: Breitbart WB: Endocrine-related psychiatric disorders. In Holland JC, Rowland JH (eds): Handbook of Psycho-oncology: Psychological Care of the Patient with Cancer. New York, Oxford University Press, 1989, pp 356—366; and Breitbart W, Holland JC: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, АРА Press, 1993, p 29.)