Можно ли фармакологически лечить ожирение?
С момента обнаружения активности амфетаминов 20 лет назад и до недавнего времени они часто использовались для снижения массы тела. Наиболее обычным было сочетание дексфенфлурамина, прямого и непрямого серотониномиметика, и фентермина, иногда называемого фен/фен. В настоящее время они не используются, так как было найдено их прямое повреждающее действие на клапаны сердца у группы больных, принимающих комбинацию этих препаратов. Сейчас проводятся многочисленные исследования новых оригинальных препаратов, которые имеют разные механизмы действия, снижая вес тела. (См. гл. 79.)
Можно ли лечить системное повышение артериального давления поведенческими техниками?
Многие исследования показали взаимосвязь психосоциального стресса с увеличением артериального давления (АД). Хотя релаксационные тренинги и биологическая обратная связь могут значительно снизить как систолическое, так и диастолическое АД и в определенной степени продлить этот эффект на некоторый период, лишь одно исследование подтвердило эффективность этих методов в долговременном снижении АД. Девять других исследований показали минимальное (2 мм рт.ст.) снижение АД у пациентов, не принимающих ле-
Ны - -
Iu
С. свшг
Глава 72. Проведение консультации психиатра больным с кардиоваскулярными заболеваниями 489
t&bz яльственной кс~ерина в кро-; сольными, не сияния липидов иыпия депрес-шилы препара-F поводу, кроме ком лечении.
. Не так извест-гзны для коро-мли умеренной Яс усиление на-
иовый ответ на ь к регулярным ю месяцев. Две Для пациентов Г реабилитации
ГУ СКЛОННОСТЬ
грамма с актив-кнтов, не име-i усиливается
■бет. изменен-:имым фак-ышенной мас-программы :ния с огра-. Физические веса запри ре-
! РИСК.
времени !&£.": сочетание нногда на-eHO их пря-яших комбина-оригиналь-■.IСм. гл. 79.)
i техниками?
с >эеличением ес:«ая обратная в опре делен -иние подтвер-рутих исследо-■жмающих ле-
карственных средств. Последние исследования, сравнивающие эффективность снижения количества потребляемой соли, техники снижения психологического напряжения, пищевые добавки, снижение массы тела, показали, что какой-либо устойчивый эффект наблюдается лишь от снижения массы тела и, во вторую очередь, при ограничении соли в пище. Таким образом, поведенческие методики для снижения АД должны в первую очередь быть направлены на снижение веса в сочетании с антигипертензивными препаратами.
17. Как достичь хорошего отношения больного к проведению антигипертензивной терапии?
Существует несколько элементов достижения успеха в лечении гипертензии или других соматических расстройств у пациентов, недовольных проводимой терапией:
• Сочетание препаратов должно давать минимально негативный эффект на качество
жизни. В процессе выбора лекарственного средства нужно учитывать побочные действия
препарата на физиологическое состояние пациента (например, застойная сердечно-сосудис
тая недостаточность, постоянная тахикардия, нарушение сна) и на представления пациента
о хорошей физической и умственной форме. В исследовании качества жизни пациентов, по
лучающих антигипертензивные препараты, каптоприл был лучше других средств. Однако по
явление новых препаратов с еще меньшими побочными эффектами значительно расширило
выбор врача.
• Режим дозирования. Препарат должен приниматься один раз в день, либо нужно подби
рать дозу в соответствии с наименьшим числом приемов препарата в день.
• Информация для пациента о болезни и назначаемом лечении должна содержать, в том
числе, и данные не только об эффективности, но и о риске и побочных действиях проводи
мой терапии.
• Психиатрические компоненты, такие как сниженное настроение, тревога, посттравма
тический стресс, злоупотребление психоактивными веществами, органические когнитивные
нарушения, могут также привести к несогласию с проводимой терапией. Часто предшеству
ющий личный опыт больного от лечения, зависимости от лекарственных средств может объ
яснить это недовольство. Лечение сопутствующих расстройств и выявление путей копинга
для больных в состоянии быстро исправить положение.
18. Как можно помочь больным бросить курить?
Если вы работаете в отделении первой помощи, спросите больного, курит ли он, кратко, но неформально обсудите вред курения и договоритесь с ним о дате, когда он попытается бросить курить. Такой подход удваивает средний ежегодный уровень частоты успешного прекращения курения с 4 до 8%. Для пациентов, требующих дополнительной помощи, стандартная бихевиористски ориентированная программа прекращения курения имеет долговременные позитивные результаты у 30% больных. Эти программы имеют психообразовательный характер, предусматривая дидактическую информацию для больных о зависимости от никотина, процессе бросания курения; специфические поведенческие копинг-техники для борьбы с симптомами абстиненции и предупреждения рецидива, тренинги уверенности и релаксации, а также групповую социальную поддержку. Эффективность программ прекращения курения больше, если они опираются на усвоение новых поведенческих стереотипов, а не строятся лишь на дидактическом подходе.
19. Какие средства помогают прекратить курение?
Жевательная резинка с никотином улучшает длительность периода без сигарет, но ее эффективность зависит от нескольких элементов. Она оказывает минимальный эффект, если используется изолированно, вне рамок специальной программы по прекращению курения, без четких инструкций по ее применению или без соответствующей социальной поддержки. Трансдермальные никотиновые пластыри используются часто и показали свою эффективность, особенно в рамках специальных структурированных программ. Также никотин может быть назначен терапевтически, как в виде назального спрея, так и введением с помощью ингалятора.
490
X. Консультативная психиатрия
20. Как связаны депрессия и другие расстройства настроения с курением?
Последние исследования выявили взаимосвязь депрессивных и импульсивных расстройств с курением. Пациенты, много курящие, имеющие в анамнезе регулярное курение или испытывавшие значительные трудности, бросая курить, имеют в анамнезе большое депрессивное расстройство чаще, чем те, кто бросил курить относительно легко. В дополнение, у пациентов, имеющих в анамнезе депрессивное состояние, после прекращения курения симптомы депрессии часто возникают вновь. Таким образом, эти больные с меньшей вероятностью смогут бросить курить. Другие нарушения настроения, например, гневливость, раздражительность и напряженность, так же как и нарушения сна, весьма вероятно, приведут к неспособности бросить курить.