Опишите основные характеристики работы консультанта.

Главная задача консультанта-психиатра — помочь соматическому больному справиться с госпитализацией. Работа консультанта прагматична. Она основана на настоящем. Ее цели — выявить и развить сильные стороны пациента в короткое время; консультирование в соматиче­ском стационаре редко приводит к конфликту с больным. Эта работа поощряет активный под­ход к пациенту, в котором установление личных отношений с больным жизненно необходимо.

Каковы обычные терапевтические приемы в работе консультирующего психиатра?

Многие рассматривают терапевтические мероприятия как первичную функцию консуль­тирующего психиатра: ободрить, выслушать, направить. В центре этой работы - раппорт с больным, способность и желание эмпатировать. Психиатр должен быть настроен на страхи пациента, способен помочь при чувстве неопределенности и одиночества. Его репертуар включает навыки работы с реакциями горя, с членами семьи и близкими, он должен быть в курсе предполагаемых событий и прогноза соматического заболевания.

В дополнение, консультирующий психиатр обязан свободно ориентироваться в психо­фармакотерапии психомоторного возбуждения, делириозных расстройств, депрессии, трево­ги, вызванных лекарствами психозами, состояниями так называемого ряда «вследствие тяже­лого соматического состояния». К сожалению, к использованию психотропных средств у со­матических больных медицинский персонал и лечащие врачи недостаточно подготовлены. Таким образом, работа консультанта часто включает и образовательные функции.

Психосоциальным мероприятиям часто придается большое значение (особенно в Евро­пе). Можно применять иногда когнитивную и поведенческую терапию.

Помните, что 5—10% пациентов после проведения консультации переводятся в психиатри­ческие стационары. Число больных, обращающихся за амбулаторно-консультативной помо­щью, после выписки из соматического стационара пока не определено, но явно увеличивается.

12. Медицинская депрессия и первичная депрессия— являются ли они одним заболеванием?

Представление, что депрессивное состояние, возникающее у пациентов с соматическими заболеваниями, может отличаться от депрессивных расстройств у больных без соматической

пато.т с-■'■*. J

болевг- ■»■■£

дартна*

гают Hv г

ской

депр;

данн

но ел

• Пера
ческой.

• Увор|
как при

• Дспря
ватьее

13. ГТ
болеь^

Прк сульт. бч ление с только -

НИИ ПО

ресс абетс

14. Являет
ским заболе

Сушеспное забол что депресе

СОСТОЯНИЯ 1

ройников. 1 фактор ряс были прошв нияхсердсч ленное на! го заболем

Эта j

Болевапнй?

Неизаес

Как ело

В этой( наиболее щ Эти даннш больных ти тью при

Селегп го исслеля тваихгпяв

\

Глава 67. Консультация психиатра в стационаре

-zKOTO-

■нняпа-

■1быть, й- имею-:еча-ства :аю-

что иче-тни-

рыебы-

яигтно-■гично-ктей.

ювнтъся с _ели -

внсульт рашюрт |стрши ■epiyap шбыть

БСИХО-

*трево-

Хвусо-щяены.

• Евро-

Шатри-I помо-иается.

Вскими неской

патологии, лишь в последнее время рассматривается серьезно. Поскольку соматическое за­болевание часто симулирует многие вегетативные признаки, по которым проводится стан­дартная диагностика депрессивных состояний, многие в процессе уточнения диагноза избе­гают иметь дело с нозологически и диагностически малопонятной «медицинской (соматиче­ской) депрессией». Большинство считает, что значительно проще принимать соматическую депрессию и первичное депрессивное расстройство за одно заболевание. Однако некоторые данные говорят, что это не так:

• Распространенность первичной депрессии среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин,
но случаи соматической депрессии распределены по полу равномерно.

• Первичная депрессия имеет значительную генетическую обусловленность; при сомати­
ческой депрессии, по всей видимости, наследственные факторы не играют большой роли.

• Укороченная REM-фаза сна — характерный маркер первичной депрессии, в то время
как при соматической депрессии продолжительность этой фазы нормальная.

• Депрессивное состояние соматически больных (без значительных причин рассматри­
вать ее как реактивное состояние на болезнь) значительно хуже реагирует на терапию анти­
депрессантами, чем первичная депрессия.

13. Покажите распространенность большого депрессивного расстройства при соматических за­
болеваниях.

При тяжелых неврологических заболеваниях (болезни Паркинсона и Геттингтона, ин­сульт, болезнь Альцгеймера) уровень частоты большого депрессивного расстройства на удив­ление одинаков (30—50%). Рассеянный склероз — исключение. При нем, если наблюдаются только спинальные нарушения, распространенность депрессии менее 10%; при развертыва­нии полной клинической картины распространенность выше 30%. Распространенность деп­рессии при системных соматических заболеваниях вариабельна: от 20—30% при сахарном ди­абете и стенокардии до 33—67% при болезни Кушинга.

14. Является ли депрессивное расстройство у соматических больных самостоятельным психиче­
ским заболеванием?

Существуют доказательства, что депрессия у соматических больных — это самостоятель­ное заболевание, имеющее собственные специфические признаки. Старая концепция о том, что депрессивное состояние у этих больных представляет собой разновидность реактивного состояния в ответ на стрессовые события, сопутствующие болезни, находит все меньше сто­ронников. Все чаще признается, что депрессивное состояние может составлять независимый фактор риска, удовлетворяющий диагностическим критериям третьей оси. Эти положения были продемонстрированы в недавнем исследовании депрессивных состояний при заболева­ниях сердечно-сосудистой системы (7). Остается неясным, каким образом лечение, направ­ленное на купирование депрессивного состояния, влияет на прогрессирование соматическо­го заболевания.

15. Эти депрессивные состояния имеют общий характер или специфичны для определенных за­
болеваний?

Неизвестно.

16. Как следует психиатру-консультанту лечить соматическую депрессию?

Вэтой области есть много разногласий. В литературе отмечается, что ЭСТ может быть наиболее адекватным методом лечения пациентов с отчетливой соматической депрессией. Эти данные имеют скорее ретроспективный, чем проспективный характер. У соматических больных трициклические антидепрессанты обладают довольно сомнительной эффективнос­тью при значительных побочных эффектах (6, 8).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ожидают дальнейше­го исследования их эффективности у соматических больных, но определенные преимущес­тва их применения уже ясны (однократный прием в течение дня, незначительные побочные

X. Консультативная психиатрия

эффекты). Комбинация СИОЗС и поддерживающей психотерапии может быть необходимой по мере ухудшения или улучшения соматического состояния, госпитализации и возникнове­ния дополнительных стрессов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Fava GA, Sonino N, Wise TN: Management of depression in medical patients. Psychother Psychosom 49:81, 1988.

2.Hackett TP, Cassem NH: Handbook of General Hospital Psychiatry. Littleton, MA, PSG Publishing, 1987.

3.Hales RE: The benefits of a psychiatric consultation-liaison service in a general hospital. General Hosp Psychiatry

7:214-218, 1985.

4.Huyse F: Systematic Interventions in CL. Amsterdam, Free University Press, 1989.

5.Levenson JL, Hammer RM, Rossiter LF: Relation of psychopathology in general medical inpatients to use and cost

of services. Am J Psychiatry 147:1498, 1990.

6. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, et al: Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes.

Results of a double blind placebo-controlled trial. Psychosom Med 59:241-250, 1997.

7. Musselman DC, Evans DL, Nemeroff CB: The relationship of depression to cardiovascular disease: Epidemiology,

biology, and treatment. Arch Пег. Psychiatry 5S<7):580 — 502, 1008.