Расскажите о клинических проявлениях и купировании литиевой токсичности.

Токсичность лития обычно появляется при его уровне в крови >2,0 мЭк/л. У некоторых па­циентов токсичность отмечается при меньших дозах. Нейролептики могут синергично вызы­вать нейротоксичность, даже при терапевтическом уровне лития в крови. Пациенты с литие­вой токсичностью могут испытывать вялость, неуклюжесть, тошноту, рвоту, диарею, выражен­ную дрожь, нечеткое зрение и спутанность. При физикальном исследовании можно обнару-

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 323

жить нистагм, повышение глубоких сухожильных рефлексов и нарушения психического стату­са. Подобные проявления могут прогрессировать вплоть до развития судорожных припадков, комы и сердечных аритмий. Вероятность подобного прогрессирования выше среди пациентов, у которых уровень лития >2,5 мЭк/л. Может развиться стойкое повреждение ЦНС.

Литиевая токсичность представляет собой неотложное медицинское состояние, и его сле­дует лечить в отделениях интенсивной терапии. Может потребоваться контроль водно-соле­вых показателей, лечение аритмий и искусственное дыхание, а также предотвращение даль­нейшего всасывания лития из желудочно-кишечного тракта. Наиболее эффективным сред­ством для быстрого снижения уровня лития в крови является гемодиализ.

Лучшим лечением литиевой токсичности является предотвращение ее появления, что ча­сто достигается посредством обучения пациента. Пациенты должны знать симптомы литие­вой токсичности, препараты, которые могут взаимодействовать с литием; кроме того, необ­ходим тщательный мониторинг уровня лития в крови. Пациентам также следует знать о том, что повышать уровень лития в крови могут и некоторые обстоятельства, которых можно из­бежать (например, дегидратация и прием нестероидных противовоспалительных средств).

Литиевая токсичность

СИМПТОМЫ ПРИЗНАКИ

Вялость, усталость Нистагм

Неуклюжесть Атаксия

Слабость Повышение глубоких сухожильных рефлексов

Мышечные спазмы Нарушения психического статуса

Тошнота Сердечная аритмия

Рвота

Выраженный тремор

Нечеткое зрение

Спутанность

15. Расскажите о купировании побочных эффектов нормотимиков.

Побочный эффект Стратегия купирования

Литий

Гастроинтестинальный ди- Измерьте уровень препарата в крови; по возможности, уменьшите дозу

стресс (тошнота, рвота, Назначайте препарат с пищей

диарея) Смените на препарат с медленным высвобождением

Плохая концентрация, Назначьте большую часть дозы на ночь; по возможности, уменьшите спутанность, седация дозировку

Тремор Методики, описанные в предыдущих пунктах и добавление р-блокато-

ра (например, пропранолол, 10—20 мг до 3 раз в сутки)

Лейкоцитоз Осуществляйте контроль; как правило, со временем он проходит

Полидипсия, полиурия Если эффекты выражены, снизьте дозу
(нефрогенный несахар- Контролируйте уровень электролитов
ный диабет) Добавьте к терапии нетиазидный диуретик

Почечная недостаточность Консультация нефролога

Уменьшите дозу лития; чаще контролируйте уровень препарата в крови Рассмотрите возможность замены лития на другой нормотимик

Гипотиреоз Контролируйте функцию щитовидной железы

Добавьте к терапии Т₄

Псориаз Если симптомы тяжелые или выражены умеренно, рассмотрите воз-

можность замены лития на другой нормотимик

Акне Местное применение антибиотиков и препаратов ретиноевой кислоты

Увеличение веса Порекомендуйте диету/физические упражнения; по возможности,

уменьшите дозу

VI. Лечебные подходы в психиатрии

Побочный эффект

Стратегия купирования

Вальпроаты

Гастроинтестинальный дист­ресс (изменение аппетита, тошнота, рвота, диарея)

Седация Тремор

Потеря волос (обычно пре­ходящая)

Незначительный подъем уровня печеночной транс-аминазы

Асимптоматическая тромбо-цитопения или лейкопе­ния

Панкреатит, агранулоцитоз, выраженное повышение уровня трансаминаз или пе­ченочная недостаточность

Карбамазепин

Гастроинтестинальный дист­ресс

Нечеткое зрение, усталость, атаксия, седация, кожная сыпь

Слабая лейкопения Слабая тромбоцитопения Гипонатриемия

Агранулоцитоз, апластичес-кая анемия, эксфолиатив-ный дерматит или выра­женный подъем уровня пе­ченочных ферментов

Со временем может исчезнуть Назначьте прием препарата с пишей Смените препарат Снизьте дозу

Вышеописанные способы

Назначьте основное количество препарата на ночь

Вышеописанные способы Добавьте р-блокатор

Комплекс витаминов группы В

Фолиевая кислота

Цинк (50 мг/сут.) и селен (50 мкг/сут.)

Снизьте дозу

Контролируйте уровень печеночных ферментов

Снизьте дозу

Следите за количеством тромбоцитов и гранулоцитов; если оно резко уменьшено, постепенно отмените вальпроаты и перейдите на дру­гой препарат

Потенциально фатальные побочные эффекты

Отмените вальпроаты

Необходима неотложная медицинская консультация

Обычно является преходящим

Снизьте дозу

Назначьте прием препарата вместе с пищей

Перенесите прием основной дозы препарата на ночь

Назначьте препараты с постепенным высвобождением

Вышеописанные способы, может потребоваться снижение дозы

Наблюдение

Назначьте антигистаминные средства для контроля зуда при незна­чительных высыпаниях

Консультация соматического врача или дерматолога для принятия ре­шения о том, следует ли отменять препарат (отмена необходима при наличии лихорадки, свистящего дыхания или сыпи в виде пузырей)

Чаще определяйте количество лейкоцитов

Если лейкопения сохраняется или ухудшается, отмените препарат

Чаще определяйте количество тромбоцитов

Если тромбоцитопения сохраняется, отменяйте препарат

Контролируйте уровень электролитов

Если гипонатриемия сохраняется, поменяйте нормотимик

Может привести к смерти; отменяйте препарат Неотложная медицинская консультация Отмените препарат

16. В каких случаях при биполярном расстройстве показана ЭСТ?

ЭСТ эффективна для лечения как острой мании, так и депрессивных фаз биполярного расстройства. Частота эффективности эквивалентна или превышает таковую при приеме ли­тия; при этом часто отмечается более быстрое начало действия. ЭСТ, как правило, является резервным средством для случаев, в которых неэффективна стандартная терапия. Однако она

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 325

может являться средством первого ряда в ситуациях, когда необходим быстрый ответ или при противопоказаниях к стандартной терапии.

ЭСТ может быть средством первого ряда при маниакальном делирии (тяжелая мания с очерченным делирием, который может включать гипертермию), мании со злокачествен­ным нейролептическим синдромом, мании при беременности, а также при наличии других медицинских противопоказаний к назначению нормотимиков (например, почечная недо­статочность, наличие в анамнезе аллергических реакций на нормотимики). ЭСТ может ис­пользоваться в самом начале лечения пациентов с психотической депрессией, а также, когда риск замедленного ответа может серьезно угрожать здоровью пациента (например, повтор­ные серьезные суицидальные попытки).

Перед применением ЭСТ прием лития, как правило, прекращается, так как при комби­нации лития и ЭСТ возрастает риск развития делирия и трудно купируемых судорожных припадков.

Показания к ЭСТ в качестве средства первого ряда при биполярном расстройстве

Маниакальный делирий.

Мания или биполярная депрессия со злокачественным нейролептическим синдромом.

Медицинские противопоказания к назначению нормотимиков.

Психотические биполярные маниакальные или депрессивные эпизоды.

Серьезная угроза здоровью (например, серьезные, повторные суицидальные попытки).

17. Влияет ли возраст на использование нормотимиков?

Метаболические различия между популяциями детей, подростков и пожилых лиц требу­ют различных стратегий дозирования. Печеночный метаболизм в этих группах, как правило, менее эффективен и для достижения терапевтического уровня препарата в крови требуются меньшие дозы карбамазепина и вальпроатов. У лиц пожилого возраста часто снижена функ­ция почек; следовательно, им обычно назначаются меньшие дозы лития. Кроме того, паци­енты преклонного возраста часто принимают другие препараты (тщательно изучите их на предмет межлекарственных взаимодействий), и они более чувствительны к потенциальным нейротоксическим эффектам (уровень нормотимиков в крови следует поддерживать на ниж­ней границе терапевтического диапазона).