Можно ли различить горе и депрессию?

Хотя проявления острого горя часто подражают или перекрываются с таковыми, отмеча­ющимися при депрессии, их можно дифференцировать на основании периодического и свя­занного с триггерами характера симптомов горя, а также автономным свойством депрессив­ных симптомов. Раз депрессия представляет собой «жизнь по своей сути», то периодические периоды хорошего функционирования и относительно нормальных аффектов, которые пе­ремежают жизнь не депрессивного, переживающего горе индивида, здесь маловероятны. Другие различия: несколько симптомов депрессии часто отмечаются совместно большую часть времени на протяжении, как минимум, 2 нед.; кроме того, стойкая ангедония, обычная для депрессии, реже встречается при переживании горя, не осложненного большой депрес­сией.

В DSM-IV перечисляются несколько дополнительных факторов, которые должны натал­кивать клинициста на мысль о возможности большой депрессии. Они включают: 1) чувство вины, связанное со смертью; 2) озабоченность (поглощенность) смертью, независимую от конкретной смерти любимого человека; 3) болезненная поглощенность ощущением бес­смысленности; 4) заметная психомоторная ретардация; 5) длительные и заметные функцио­нальные нарушения и 6) галлюцинации, не включающие умершего.

Разграничение скорби и меланхолии

Начало

Продолжи­тельность

Течение

Симптомы

Нарушения

Самовос­приятие

НОРМАЛЬНАЯ ДЕПРЕССИЯ УТРАТЫ (DSM-IV)

В пределах 2 мес. после смерти Менее 2 мес.

Очерченный эпизод: симптомы связаны с «триггерами», затем исчезают

Изредка включают сильное чувство вины, суицидальные мысли, болезненное ощу­щение бессмысленности, психомотор­ную ретардацию или психоз

Кратковременные; мягкие или умеренные Нормальное

БОЛЬШОЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД

В любое время после смерти (или до смерти в ответ на длительное умирание)

От нескольких недель до нескольких лет; обычно, как минимум, 6—9 мес.

Наличие в анамнезе хронических, периоди­ческих или рекуррентных симптомов; теку­щие симптомы автономны (т.е. не зависят от триггера)

Все симптомы большого депрессивного эпи­зода; часто включают атипичные, меланхо­лические или психотические черты

Могут быть длительными и выраженными Нарушено

11. Связаны ли горе и депрессия по своей природе?

Да. Другой отягощающий элемент во взаимоотношениях горя и депрессии состоит в том, что депрессия поддерживает горе, т.е. депрессивные состояния имеют тенденцию отягощать предшествующие переживания горя. Нередко встречаются пациенты, страдающие большой депрессией, которые при этом сфокусированы на прекращении определенных взаимоотно­шений или на смерти человека, важного в их жизни. Подобные утраты могли произойти го­дами раньше. Данные проявления часто приводят клинициста к убеждению, что депрессив­ный эпизод является манифестацией «неразрешенного горя», в результате чего он сосредото­чивает лечение на горе. Учитывая, что горе не разрешается, а лишь стихает, правильная оценка

208 III. Основные клинические расстройства и проблемы

покажет, что горе представляет собой манифестацию депрессии; оно стихнет, как только бу­дет вылечена депрессия. В этом контексте скорее депрессия порождает горе, чем наоборот.

12.Следует ли лечить пациентов, переживающих горе, психофармакологическими средствами?

Это зависит от ситуации. Само по себе горе является нормальным ответом на утрату. Вре­менами сила эмоций переполняет пациента. Они часто пытаются «приучать» сами себя, под­вергая воздействию стимулов, вызывающих мучения, а затем избегая их, когда те становятся слишком сильными. Пациент выучивает, что является болезненным, а что — нет, какие дей­ствия он может делать безопасно, а какие представляют «опасность» в качестве триггеров для его горя. Для пациентов, испытывающих дистресс данного типа, не существует показаний к назначению медикаментозной терапии, несмотря на то, что лекарства могут быть назначе­ны, если пациент нуждается в облегчении. Тем не менее, встречаются исключения.

13. В каких случаях пациенты, переживающие горе, должны принимать психофармакологичес­
кие средства?

Когда тревога, связанная с горем, существует настолько долго, что существенным обра­зом нарушает когнитивные и другие жизненные функции, следует рассмотреть возможность назначения бензодиазепинов. Данные препараты также назначают пациентам, имеющим высокий риск развития/ухудшения большой депрессии или тревожного расстройства. Как правило, бензодиазепины назначают по необходимости на относительно короткие периоды.

При развитии сопутствующего нарушения сна кратковременное фармакологическое вме­шательство может быть как гуманным, так и полезным. Препараты включают: 1) снотвор­ные, 2) анксиолитики короткого действия, 3) низкие дозы седативных антидепрессантов (на­пример, 50 мг тразодона). Упорное и продолжительное расстройство сна счертами ранней, средней или поздней бессонницей может указывать на начало большой депрессии, требую­щей более пристального наблюдения и, возможно, назначения стандартных доз антидепрес­сантов.

Депрессия часто недостаточно диагностируется и, даже при установленном диагнозе, ле­чится недостаточно. Исторически врачи неохотно занимались активным лечением депрес­сии утраты, ощущая, что лечению подобной депрессии препятствует нормальное горе и есте­ственные восстановительные возможности. Однако депрессия есть депрессия, невзирая на контекст, в котором она развивается или умеренность ее проявлений. Депрессия сопряжена со значительной заболеваемостью, как соматической, так и психологической. Лечить боль­шую депрессию стоит активно, даже когда она отмечается в контексте утраты!