Что делать, если формулировка неверна?
Пересмотрите ее. Ценность формулировки в том, что она обеспечивает стартовую точку для понимания и обсуждения данного случая на основе имеющейся информации. Для нее менее важно быть «правильной», нежели гибкой. Следует рассматривать начальную формулировку как приводящую крабочему диагнозу,который диктует начальное обследование и лечение; она может меняться по мере более близкого знакомства с пациентом. Вкратце:
• Отразите клинические детали.
• Избегайте клинических клише и стереотипного жаргона.
• По возможности цитируйте пациента.
• Описывайте симптомы, а не называйте их.
• Используйте формулировку для подытоживания фактов, разработки гипотез и установ
ления рабочего диагноза.
ПРИЛОЖЕНИЕ: ОБРАЗЕЦ ОПИСАНИЯ
Основная жалоба. «Ядумаю, что могу пойти домой; я чувствую себя прекрасно». История настоящего заболевания. Мистер Вильяме — одинокий мужчина, 36 лет. Он хорошо знаком с психиатрической системой и имеет диагноз биполярного аффективного расстройства. Он чувствовал себя неплохо, жил всобственных апартаментах, работал коммивояжером и еженедельно посещал своего врача для получения психотерапии и препаратов лития.
36 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
Примерно 2 нед. назад его подруга, отношения с которой продолжались 3 года, порвала с ним; он начал ежедневно выпивать (6—10 бутылок пива) и прекратил являться на прием. Врач считает, что литий закончился у него неделю назад. В день поступления мистер Вильяме в состоянии опьянения приехал к своей подруге, угрожал ей вербально и пытался выломать дверь. Была вызвана полиция, и его препроводили в палату неотложной помощи городской больницы. После протрезвления он продолжал оставаться угнетенным, сверхнастороженным, высказывал идеи величия. Кроме того, у него были значительно нарушены понимание и критика; он требовал: «закажите два билета на «Конкорд» до Парижа для меня и моей подруги», несмотря на то, что у него не осталось денег в банке. Он был принудительно направлен в данную больницу вследствие значительно нарушенной критики и неспособности заботиться о себе.
Прошлый психиатрический анамнез. Первая госпитализация (на 4 нед.) была в возрасте 22 лет вследствие типичных маниакальных симптомов. Была отмечена хорошая реакция на терапию литием в дозе 1200 мг/сут.; при последующей терапии пациент проявлял хороший комплайенс.*
Вторая госпитализация проводилась в возрасте 26 лет вследствие тяжелой депрессии, начавшейся после прекращения приема лития «чтобы посмотреть, нужен ли он мне по-прежнему». Он принял чрезмерную дозу аспирина, но тут же позвонил своему врачу, а затем и в «скорую помощь»; соматических последствий отмечено не было. Депрессия хорошо поддалась терапии флуоксетином, хотя у пациента отмечалась некоторая гипомания; доза флуоксетина была стабилизирована на уровне 10 мг/сут. Уровень лития при дозе 1200 мг/сут. составлял 1,0 мЭк/л.
Третья госпитализация была по поводу мании в возрасте 34 лет, вновь после прекращения приема лекарств, так как «они вызывали у меня сонливость». При возобновлении приема лития наблюдалось быстрое улучшение.
Он никогда не подвергался электросудорожной терапии и не получал препараты вальпро-евой кислоты или карбамазепин. Во время первой госпитализации в ответ на прием галопе-ридола развилась острая дистоническая реакция.
Еженедельные психотерапевтические сессии были сосредоточены на том, чтобы помочь пациенту принять его заболевание и улучшить его самооценку. Единственная суицидальная попытка, совершенная посредством передозировки аспирина, упомянута выше.
Предшествующий соматический анамнез. В анамнезе отсутствуют указания на аллергические реакции или серьезные соматические заболевания. В детстве после травмы отмечалась потеря сознания «примерно на 10 секунд». Травма не привела к головным болям, изменениям поведения или судорожным припадкам. Уровень креатинина, измеряемый дважды в год, был стабилен. Данные, указывающие на поражение почек вследствие приема лития, отсутствуют. Функция щитовидной железы нормальная.
Психосоциальный анамнез. Пациент является старшим из двух сыновей. Его родители находятся на пенсии и продолжают состоять в браке; младший брат здоров и работает инженером. Мать и отец вполне здоровы.
Пациент хорошо успевал в школе и «всегда имел друзей». Он получил степень по истории в государственном колледже и работал продавцом электротоваров. Он никогда не был женат, но несколько раз взаимоотношения с женщинами носили долговременный характер. Он несколько раз был задержан за неосторожное вождение автомобиля во время маниакального эпизода, но других проблем с законом не имел. Пациент никогда не служил в армии. Он протестант, но не посещает церковь.
Во время мании у него отмечалась тенденция к чрезмерной выпивке, в других ситуациях отмечалось социальное пьянство. В подростковом периоде он экспериментировал с марихуаной.
Семейный психиатрический анамнез. У его отца отмечались эпизоды депрессии, и он принимал дезипрамин, но никогда не госпитализировался. Бабушка по линии матери страдала четко очерченным биполярным расстройством и госпитализировалась свыше 20 раз как по поводу депрессии, так и по поводу мании до тех пор, пока в 1972 г. она не начала принимать литий; с тех пор она госпитализировалась лишь дважды и чувствует себя хорошо.
Сотрудничество с врачом.
Глава 4. Введение в DSM-IV 37
Исследование психического статуса. На приеме он оказался худощавым, неопрятным молодым мужчиной, который во время беседы расхаживал по комнате, и его было тяжело прервать. У него отмечались выраженный речевой напор и скачка идей: «Я хотел взять «Конкорд», но они не позволили мне... Вы кажетесь выдающимся доктором... Может быть, я просто поеду в Голливуд» и т.п. Он раздражался, когда ему задавали вопросы. Он утверждал, что слышит «голос Бога каждое утро, когда просыпается», но отрицал иные слуховые или зрительные галлюцинации. Настроение описывается как «ужасающее», но аффект является раздражительным. У него не отмечалось суицидальных или гомицидальных мыслей: «Почему я должен причинять кому-то вред?»
Он был чрезмерно возбужден, но ориентирован во всех трех сферах. Он отказался от когнитивного тестирования: «Я ненавижу запоминать те три вещи и делать те семь вещей». При вопросах относительно пословиц поиск аналогий был замедлен. И критичность, и рассудительность (инсайт) были явно и серьезно нарушены.
Формулировка. Это — четвертая за 14 лет госпитализация 36-летнего мужчины, страдающего четко очерченным биполярным расстройством с наличием в анамнезе как мании, так и депрессии, сопровождающих прекращение приема лития. Представляется, что настоящий эпизод спровоцирован его чувством безнадежности после того, как пациента покинула его подруга. Он прекратил прием препарата и начал сильно алкоголизироваться; его гнев по отношению к подруге проявился в то время, когда он находился в состоянии мании и опьянения. Вследствие того, что у него никогда не развивалась мания или депрессия во время приема лития, имеет смысл возобновить прием этого препарата. Вследствие того, что в анамнезе отмечена дистония при приеме высокоактивных нейролептиков, для контроля острых маниакальных симптомов предписан торазин.
Диагнозы: Ось I. Биполярное расстройство I, последний эпизод — маниакальный, 296. 44.
Ось II. Нет диагноза.
Ось III.Нет диагноза.
Ось IV. Утрата важных взаимоотношений.
Ось V. Глобальная оценка функционирования = 20 (см. гл. 4). План: Литий 600 мг 2 раза в сутки.
Торазин 100 мг 3 раза в сутки.
Ежедневные встречи с врачем для оценки переносимости препарата, контроля над побочными эффектами и установления альянса.
ЛИТЕРАТУРА
1.Clinical hypothesis testing. In Lazare A (ed): Outpatient Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.
2.McWilliams N: Psychoanalytic Case Formulation. New York, Guilford Press, 1999.
Глава 4. ВВЕДЕНИЕ В DSM-IV
Michael W. Kahn, M.D.
1. Какова концептуальная ориентация DSM-IV?
Руководства по диагностике и статистике (DSM) — справочники, разработанные Американской психиатрической ассоциацией. Они содержат реестры и описания психиатрических диагнозов, аналогичных руководствам Международной классификации болезней (ICD). DSM менялись по мере изменения превалирующих концепций психических расстройств. DSM-I (1952) отражала влияние Адольфа Мейера (A.Meyer) на американскую психиатрию и классифицировала психические расстройства как различные «реакции» на стрессоры. Из DSM-II (1962) концепция реакций была исключена, но она явилась отражением сильного влияния психодинамической теории. DSM-HI (1980) ознаменовала перелом в развитии
38 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
системы классификации. В ней был намечен эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход явился попыткой атеоретического подхода к этиологии. DSM-IV продолжает эту традицию, которую можно охарактеризовать как «биологический» или «синдромальный» подход к диагнозу.