О диагностических ошибках в случаях шизофрении

Диагностика шизофрении у детей и подростков, особенно в первом периоде, представляет большие трудности. В начале болезни трудно разграничить инициальные проявления шизо-френии от реактивных невротических и психопатических состояний. Исходные состояния шизофрении у детей прихо- дится дифференцировать с различными формами врожденного- и приобретенного слабоумия (в связи с инфекциями и трав- мами головного мозга).

Одним из лучших методов изложения особенностей диффе-ренциальной диагностики является анализ диагностических ошибок, которым мы и воспользуемся в данной лекции.

Девочка 14 лет. Первое наблюдение в инициальной стадии шизо- френического процесса с неопределенной и трудно диагносцируемой (в пубертатном периоде) картиной болезни.

Семья без патологического наследственного отягощения. Тяжелая до- машняя обстановка. Раннее развитие правильное. К опрятности не приуче- на, до сих пор наблюдается недержание мочи. В возрасте 9 лет поступила в школу: успеваемость хорошая, училась охотно. Имела много подруг. Послушная, общительная, несколько застенчивая, впечатлительная. С 13 лет (незадолго до первых менструаций) характер изменился: стала капризной, плаксивой, боялась идти по коридору, казалось, что кто-то ее хватает, кра- дется за ней. Ночью часто просыпалась, звала к себе мать. Нередко отме- чались тоскливые настроения, часами пела грустные песни и плакала. Стала упрямой, непоседливой, беспокойной. Постепенно раздражительность и плаксивость нарастали и, в конце концов, стали постоянным явлением; девочка жаловалась на скуку, говорила, что не находит себе места, появи- лись суицидальные мысли: «Я, как старуха, совсем больная; куда мне, больной, жить». Интересы сузились, неохотно посещала школу, жаловалась, что ей трудно учиться.

При первом осмотре девочки в амбулатории возникло предположение о реактивном депрессивно-астеническом состоянии в пубертатном периоде. Для уточнения диагноза и стационарного лечения девочка поступила в клинику. Наблюдение в первые же дни дало основание подозревать началь- ную стадию шизофренического процесса. Больная напряжена, тревожна; она говорит о себе: «Вы спрашиваете о моем настроении — его можно назвать раздраженным. Меня все и все раздражают: я не могу стоять в умывальной — мне кажется, что нарочно долго моются, чтобы меня позлить; я не могла дождаться конца свидания с родными — маня все в них раздражало, и я отвечала наоборот». Основные жалобы девочки сводились к головным болям, плохой памяти: «Голова стала пустая, ни о чем не

думаю, ни о настоящем, ни о будущем; мыслей нет в голове, порой кажет- ся, что волосы дыбом становятся, что мозг цепляется за воздух, что в го- лове что-то постороннее копошится; голова распухшая, как после ушиба; иногда кажется, что электрический ток проходит по телу, в руках что-то шуршит, как книгу перелистывают, а между пальцами что-то положено, как подушка, а собственные руки кажутся, как палки, и совсем чужие». Больная отмечает своеобразные изменения восприятия окружающего: «Порой кругом все меняется, лица и предметы кажутся иными, платья на всех другие, вещи иначе окрашены, цветы потеряли свой запах». Говоря о своем прошлом, девочка отмечает, что всегда была тревожна и мнительна; настоящий же момент определяет следующим образом: «Все время нахо- жусь и состоянии предчувствия чего-то страшного, все время чего-то ожи- даю; во мне живут целых два человека, у меня два настроения: один человек говорит «делай какое-либо дело», а другой не разрешает. Не знаю, кого слушать. Одновременно бывает и грустно, и весело, но если пою грустные песни — внутренне весело, а веселую музыку слушаю — внутрен- не грустно». Свои галлюцинаторные переживания она описывает следую- щим образом: «Дома видела каких-то лиц, вылезающих из отдушины, кто- то шел по коридору, называл по имени: «Нина, на ключи». В последние дни снова то голова высовывается, то тень какая-то стоит, то кто-то мимо промелькнет, как птица». Девочка часто жалуется, что над ней смеются, к ней плохо относятся. Жизнь отделения ее мало интере- сует, она говорила о себе: «Я, как сонная, все делаю автоматически, как во сне». Пассивна, вяла, не уверена в себе, временами негативистична, неохотно выполняет требования режима.

Девочка оставалась в клинике 2 месяца; ей был проведен курс лечения сульфазином (10 инъекций, начиная с 0,5 мл до 3 мл, постепенно повышая дозы на 0,25 мл). После лечения стала живее, свободнее в обращении с другими, исчезли головные боли. В таком состоянии выписана домой. В течение 4—5 месяцев чувствовала себя хорошо. Затем снова появились жалобы на трудности в учении, раздражительность, утомляемость; стала задумчивой и грустной. Вновь поступила в клинику.

Девочка высокого роста с нерезкими евнухоидными пропорциями; вторичное половое развитие правильное, менструации, появившиеся год назад, с тех пор не возобновлялись. Со стороны внутренних органов откло- нений от нормы не наблюдается. Температура нормальная. Формула крови без изменений; РОЭ нормальная. Реакция Вассермана отрицатель- ная. Симптомы органического поражения центральной нервной системы отсутствуют.

Больная охотно беседует с врачом о своих переживаниях, жалобы те же, что и при первом поступлении. Отмечает у себя навязчивые желания: «Хочется руку ввернуть в мясорубку, выпрыгнуть из окна, проломить себе чем-нибудь тяжелым голову». В отделении капризна, бездеятельна, жалует- ся на затруднение мышления.

Итак, у больной в пубертатном периоде в течение года постепенно нарастают психические нарушения в форме депрессивно-астенического состояния. Девочка делается по-вышенно впечатлительной, возбудимой, плаксивой, жалуется на тоскливость, страхи и затруднение в учении, общее физи-ческое недомогание, неприятное ощущение в различных ча- стях тела.

Мы уже говорили о том, что депрессивно-астенический синдром не имеет большого диагностического значения. Он характеризует скорее начальную стадию болезни, чем ее форму. Поэтому его можно использовать для целей диагности- ки, учитывая лишь особенности структуры клинической кар-

тины в целом. Анализируя под этим углом зрения состояние нашей больной, мы видим, что депрессивно-астенический синдром проявляется в картине, типичной для шизофрении. Так, состояние тоскливости (нередкое у девочек в пубертат- ном периоде) в данном случае имеет резкие отличия: ясно выступают явления расщепления (как отмечает и больная). Характер депрессии более типичен для шизофренного рас-стройства настроения: нет настоящей тоски, доминирует растерянность, тревога, боязливое ожидание. Страхи, сопро-вождающиеся галлюцинациями, навязчивые состояния, также подозрительность, идеи отношения более характерны для шизофрении, чем для депрессивно-астенической реакции в пу-бертатном периоде. Характер интеллектуальных нарушений у нашей больной также качественно отличается от наблюдае- мых иногда у подростков в пубертатном периоде, так как у последних отмечается повышенная утомляемость, расстрой-ство внимания, но не расщепление мышления.

Следовательно, не только совокупность всей клинической картины, но главным образом ее структура, появление всех этих симптомов на фоне нарушения единства личности застав-ляет предположить начало шизофрении, несмотря на преобла-дание астенических явлений. Правда, диагноз этот является только предположительным. Необходимо дальнейшее наблю-дение больной, ее соматическое обследование, так как при некоторых инфекционно-аллергических заболеваниях (ревма-тизм) нервно-психические нарушения, сходные с шизофрен-ными, могут обнаруживаться еще до выраженных симптомов со стороны внутренних органов.

Особенно трудно своевременно распознать начало шизо-френии у замкнутых, скрытных, вялых детей. Приведем сле-дующий пример нашей диагностической ошибки.

Больной 10 лет (в настоящее время ему 23 года). В семейном анамне- зе имеется указание на наличие больных шизофренией по материнской и отцовской линии. Родился недоношенным, весом 2 кг. Раннее развитие правильное. До 3—4 лет спокойный, уравновешенный ребенок. В возра- сте 4 лет более капризный и грубый. В 6 лет после психической травмы появились страхи; одновременно стал более хмурым, апатичным; жалуется на скуку, говорит, что жизнь надоела, лучше умереть; с товарищами не сходится, предпочитает играть с собакой. Успеваемость в детском саду и в школе плохая, несмотря на хорошие способности; часто засыпает на уроках.

При обследовании в 1925 г. мальчик мало доступен, скрытен; отрица- тельно относится к себе, к жизни, и людям. Невеселый, боится жизни. Беспокоит мысль, что с ним будет, когда вырастет; высказывает суици- дальные мысли. Мечтает уехать далеко, жить в шалаше на острове («куда бы взял только лошадь и собаку, человека не взял бы — люди злые»). К родным не привязан («скучаю по дому, но не по маме и папе»). Преоб- ладает апатично-вялое настроение. Временами дурашлив, выдумывает новые слова, каламбуры. При экспериментально-психолотческом обследо- вании обнаружен достаточный интеллект. В протоколе исследования отме- чается: «Обращает внимание лакунарность в ответах, разбирается в труд- ных вопросах и не имеет простых практических сведений. В работе не

продуктивен, рассеян и не способен к напряжению». После двухлетнего пребывания в санатории выписан без улучшения с диагнозом «психопатия».

Катамнестические сведения: мальчик закончил вспомогательную шко- лу с большим трудом, по окончании школы 3 года работал в уголке Дуро- ва по уходу за животными. Затем по своей инициативе переменил место работы. В течение двух лет работал в нескольких местах (чаще по уходу за животными). Нигде не оставался больше полугода. Последние два года не работает.

В настоящее время больной по-прежнему мало доступен, угрюм, хмур, неловок и медлителен в движениях. Медленная, несколько скандирован- ная речь, много вычурных, иносказательных выражений. Сам отмечает у себя затруднения в мышлении: «Во всех занятиях у меня медлительность общая, соображение тугое, мысли обрываются, большая растерянность». Сознание болезни отсутствует, считает себя здоровым; отношение к окру- жающим людям резко отрицательное: «Людей ненавижу, даже близких родных. Если бы я стал рассказывать, почему не люблю людей, то не хва- тило бы бесконечного времени». Занят мыслями о перестройстве мира: «Мое сокровище — это думы в моей голове. Моя рана — это подлость чело-веческого рода». Высказывает неопределенные мысли о своем превосход- стве; он воспринимает больше, чем другие, благодаря особой остроте своих восприятий: «Я единственный человек, который видит все факты». Написал о себе: «Кто я? Истинный человек, человек истины и разума, трезвенник!, вегетарианец, людоед, философ, теоретик оздоровления планеты. Человек умом, херувим душой, зверь в физических тенденциях, бог в психических тенденциях, дьявол в горькой обиде, пессимист, активист, гуманист, аскет. В темпах мышления и бытия — черепаха, духовный самоубийца».

Физические особенности: худ, бледен. Сон правильный, аппетит повы- шенный; изредка онанизм; половая жизнь отсутствует.

В 1925 г. этому больному был поставлен диагноз психопа- тии. Двадцать лет спустя можно сказать, что первый диагноз был ошибочным, так как и в 10-летнем возрасте у мальчика уже отмечались первые признаки шизофренического заболе-вания. Основной причиной допущения ошибки явился недо- учет начальных симптомов: 1) диффузный немотивированный страх, 2) состояние подавленности, 3) изменение чувства симпатии, 4) эмоциональная холодность.

Подтверждением диагноза шизофрении служит нараста- ние всех явлений в течение последующих лет.

При дифференциальной диагностике шизофрении и психо-патии следует учитывать: 1) течение болезни — появление новых симптомов (которые нельзя объяснить как развитие личности или реактивное образование) и нарастающую дегра-дацию больного; 2) особенности психопатологических симпто- мов в каждом отдельном случае. Мышление психопата и шизофреника глубоко различны. Эмоциональная выхолощен-ность всегда вызывает подозрение на шизофрению.

В некоторых случаях ошибочный диагноз может быть по-ставлен и при наличии сходных с шизофренией симптомов в картине какого-либо другого заболевания.

Шизофреноподобные расстройства при инфекционных за-болеваниях были описаны К. М. Кандратской, А. И. Виноку-ровой, Е. А. Осиповой, Т. П. Симсон. Особенно часты ошибки в младшем детском возрасте, когда трудно разграничить ши-

зофрению от той группы заболеваний центральной нервной системы у детей, которая носит название dementia infantilis. Можно полагать, что многие из тех форм, которые в раннем детском возрасте диагносцируются как шизофрения с тяже- лым течением, с быстрым распадом речи, являются нераспоз-нанными инфекционными мозговыми заболеваниями, или органическими заболеваниями головного мозга другой, более грубой природы, чем шизофрения.

Девочка 6 лет. Направлена в клинику с диагнозом шизофрении. Из семьи, наследственно не отягощенной. До 4 лег развивалась нормально. В 4 года получила физическую травму. Мозговых явлений при этом не было, самочувствие не изменилось. Через полгода после травмы поведение стало заметно изменяться: стала напоминать ребенка 1—1½ лет — развле- кали только погремушки; с детьми не общалась. Речь сначала стала невнятной, а к 5 годам девочка совершенно не говорила, однако частично сохранилась способность понимать чужую речь. Временами принимала манерные позы; отмечались недлительные застывания. Больная стала не- опрятна мочой и калом. Незадолго до поступления в клинику у нее появи- лись судорожные припадки, по описанию похожие на эпилептиформные; отмечались также и состояния резкого возбуждения, сопровождавшиеся, по-видимому, галлюцинациями.

При сомато-неврологическом обследовании не обнаружено грубых отклонений от нормы. Мимика достаточно выразительная, осмысленная; временами гримасы, много стереотипных движений. Речь отсутствует. В кругу детей часто оживлена, крайне подвижна, назойлива. Временами резкое возбуждение; в этом состоянии больная мечется по палате, кричит, визжит, царапает себе лицо, кусает руки персоналу; не реагирует на ласки и лакомства; на лице страх, к чему-то прислушивается (создается впечат- ление, что больная галлюцинирует).

Через 2 месяца к описанному состоянию присоединились тяжелые кишечные явления. Нараставшая соматическая слабость, общая адинамия изменили и психическое состояние. Больная стала вялой, безучастной. Через две недели наступила смерть при явлениях эпилептического статуса.

На секции констатирован туберкулезный склероз (данные Л. О. Смир- нова).

В данном случае на основании быстро нарастающей де-менции с потерей речи, явлениями галлюцинаторного возбуж-дения была заподозрена шизофрения. Однако более детальный анализ показал ошибочность этой диагностики. Утрата кон- такта с окружающим у больной резко отличается от наблю-даемой обычно при шизофрении; отгороженность обусловли-вается не своеобразием ее внутренних переживаний или нарушением аффективных связей, а обеднением всей лично- сти, потерей умственного багажа и утратой прежнего опыта. Потеря речи также проходит не по шизофреническому типу — это тип органического расстройства речи с постепенным уменьшением запаса слов. Таким образом, отсутствие в на-стоящем случае шизофренического расщепления или настоя-щего аутизма заставило нас предполагать более грубое органическое заболевание мозга. Однако природа этого орга-нического процесса не была установлена при жизни больной: травма в анамнезе, не давшая никаких мозговых явлений, не

могла быть расценена как причина основного заболевания. Нормальное психическое развитие у ребенка до заболевания говорило против врожденного слабоумия. Таким образом, был поставлен диагноз dementia infantilis, на котором ввиду сходства ее по патологической картине с шизофренией мы остановимся несколько подробнее.

Под этим названием Геллер в 1908 г. описал своеобраз- ную форму заболевания у детей, которое быстро приводит к глубокому слабоумию. Автор рассматривал деменцию как самостоятельное заболевание, как особую группу тяжелых церебропатий. Крепелин видел в ней своеобразную форму ранней детской шизофрении. Санкте де Санктис в 1916 г. опи- сал заболевание, которое по своей картине напоминает dementia infantilis, и назвал его френастенией.

Корбери на основании патологоанатомических данных и путем исследования мозгового вещества, добытого пункцией, приходит к выводу, что в основе этих состояний лежит ли-поидная дегенерация нервных элементов. Это дало ему основание рассматривать dementia infantilis как одну из форм амавротической идиотии.

С. С. Мнухин и Н. В. Опарина рассматривают dementia infantilis как очаговое заболевание с лобной локализацией и проводят аналогию между ним и фронтальной недостаточ-ностью, описанной М. О. Гуревичем. А. И. Винокурова описы- вает несколько случаев dementia infantilis, из которых два были проверены патологоанатомически. Автор считает, что описанная Геллером форма не представляет собой нозологи-ческого единства. Часть из них может быть отнесена к настоя- щей шизофрении. В основе другой, более значительной в ко-личественном отношении группы, лежит более грубый органический процесс.

По нашим данным, dementia infantilis не является само-стоятельной болезненной формой. Это своеобразный симптомо-комплекс, который встречается при самых разнообразных органических диффузных заболеваниях мозга как врожден- ных, так и приобретенных. С детской шизофренией dementia infantilis имеет только внешнее сходство, но тем не менее дифференциальная диагностика в этом случае часто бывает затруднительной.

Основными для дифференциальной диагностики могут слу-жить следующие особенности dementia infantilis.

1. Изменение поведения ребенка. Его отгороженность объясняется не потерей привязанности к людям и аутизмом, а большой бедностью психики.

2. Более грубое нарушение интеллектуальной деятельно- сти, чем при шизофрении. Ослабленная способность усвоения и осмысления окружающего; расстройства памяти и внима- ния (тогда как аффективные изменения более резко выраже-

ны при шизофрении). Меньшее нарушение аффективной жиз- ни, отсутствие характерной для шизофрении амбивалентности и расщепленной аффективности.

3. Более грубый характер расстройства речи: искажение слов, невнятность произношения, а затем и полная потеря речи. При шизофрении в развитии расстройств речи иная последовательность. В начальной стадии шизофрении рас-стройство речи проявляется обычно полным мутизмом, связан-ным с негативизмом, нежеланием общаться. Далее в шизо-френических изменениях речи можно отметить манерность, причудливость в выборе слов, наклонность к словообразова- нию и др. При шизофреническом мутизме ребенок неожидан- но может сказать длинную фразу, свидетельствующую о достаточном запасе его слов.

4. Состояние двигательного возбуждения и стереотипии носят более грубый органический характер (тогда как при шизофрении они носят характер защитных ритуалов).

5. Вопреки мнению Геллера, наличие более стойких, чем при шизофрении, тех или других неврологических симптомов (отдельные парезы, параличи), а также судорожных при- падков.

6. Более тяжелое течение болезни (тогда как ремиттирую- щий характер более свойствен шизофрении).

Приведем пример, долженствующий привлечь ваше вни- мание к вопросу отграничения шизофрении от тяжелых форм олигофрении.

Больная 12 лет. Общение с ней не удается, на вопросы ее отвечает, иногда выкрикивает непонятные фразы; речь громкая, плохо модулирован- ная. В отделении часто беспокойна, отбирает у детей книги, карандаши и бросает их. Часто бывает импульсивна, возбуждена, но б́ольшую часть времени сидит где-нибудь в углу, выщипывает нитки из своей одежды, жует их, временами смеется, бормочет. Привлечь к занятиям с детьми не удается. Написала свое имя, а затем стала чертить всякие каракули, пишет их на книге, на стене.

Физическое развитие больной не представляет каких-либо особенно- стей: крупная, хорошо упитанная, намечаются вторичные половые призна- ки. Со стороны внутренних органов и нервной системы грубых отклонений от нормы нет. При исследовании спинномозговой жидкости патологических реакций не обнаружено. Кровь и моча нормальны.

Тетка девочки больна шизофренией. Наша больная родилась в срок, весом 9 фунтов, вскармливалась грудью матери до 1½ лет, развивалась с небольшим опозданием (поздно стала держать головку). Ходить и гово- рить начала с 1½ лет. Из болезней перенесла в возрасте 2 лет грипп в тя- желой форме; 5 лет — корь с осложнением в виде воспаления легких; 6 лет — скарлатину в тяжелой форме. Всегда была вялой, подруг не имела. Учиться начала 7 лет в нулевой группе. Учение давалось с трудом. Из второй группы была переведена во вспомогательную школу. Год назад девочка неожиданно отказалась идти в школу на испытания, жаловалась на головную боль, стала подозрительной, говорила, что в школе к ней плохо относятся — бьют, отнимают завтрак. Через месяц после этого стала уеди- няться, была неопрятна мочой и калом, в течение нескольких дней непо- движно лежала в постели, не отвечала на вопросы; появились нелепости в поведении, стала импульсивна.

При поступлении в клинику в течение 2 месяцев нарастало возбужде- ние: бегала по палате, взбиралась на столы и скамейки, рвала на себе платье, цинично ругалась, гримасничала, принимала вынужденные позы, была неопрятна мочой и калом. В таком состоянии оставалась в течение месяца, затем снова наступило двигательное торможение, стала недоступ- на. Больная сидит съежившись, со стереотипной улыбкой на лице, ест руками, хватает пищу из чужих тарелок, царапает себе лоб и нос. В этот период начата серная терапия (1% раствор сульфазина — с 0,5 до 3 мл, повышение дозы по 0,25 мл). После 11-й инъекции стала живее, разговор- чивее, играет в мяч, проявила привязанность к одной из медицинских сестер. Однако улучшение длилось всего несколько дней; постепенно стала снова беспокойной, импульсивной, аутичной, бездеятельной.

Данные анамнеза нашей больной указывали на прогре-диентное заболевание с явлениями нарастающего аутизма, с кататоническими расстройствами. При отсутствии анамнеза, на основании одной лишь картины настоящего состояния, могла бы возникнуть мысль о своеобразной форме олигофре- нии с явлениями двигательного возбуждения и стерео- типиями.

Для дифференциального диагноза исходных состоянии ши-зофрении с олигофренией большое значение имеет ряд других признаков, которые мы отмечаем у нашей больной: аутизм, негативизм, страх, галлюцинации, бредовые переживания. На шизофрению указывает также вариабильность клинической картины, неравномерность интеллектуальной недостаточности, неожиданные фразы, свидетельствующие о наличии какого- либо старого запаса знаний, отсутствие продуктивности, не соответствующее интеллектуальным возможностям девочки. Другими словами, дифференциальная диагностика олигофрении и исходных форм шизофрении может строиться на основании анализа структуры слабоумия и всей психопатологической картины.

Особенностью в данном наблюдении является развитие шизофренического процесса на фоне психического недораз-вития. Можно думать, что раннее начало процесса обусловило задержку развития девочки, ее вялость и пассивность, но возможно и другое предположение, а именно: развитие шизо-френии на олигофренической почве (олигошизофрения по А. А. Перельману или пропфшизофрения старых авторов).

По мнению Крепелина, при комбинации психоза с врож-денным состоянием умственной недостаточности имеет место не только шизофрения, развивающаяся на фоне врожденного или рано приобретенного слабоумия, но и повторная вспышка шизофренического процесса, начавшегося еще в раннем дет-ском возрасте. Дебильность, отмечавшуюся до начала боле- зни, он рассматривал не как врожденное слабоумие, а как шизофреническое, явившееся в результате первого приступа. Нейштадт, Медов оспаривали эту точку зрения. Они считали, что здесь речь идет не о шизофрении, а о «психозе» у слабо- умных субъектов.

Решение вопроса о нозологической природе пропфшизо-френии становится ещё более сложным, когда психоз с кар- тиной шизофрении развивается у ребенка, перенесшего в ран-нем детстве мозговое заболевание инфекционного или травматического характера. В связи с тем, что между ранним менинго-энцефалитом и началом психоза проходит длительный период (иногда несколько лет), трудно установить, имеет ли место случайное совпадение двух заболеваний или пер- вое является отдаленной причиной для последующего раз- вития второго.

Примером может служить следующая история болезни.

Девочка 15 лет. Семейный анамнез наследственно не отягощен. Бере- менность и роды у матери нормальны. В 8-месячном возрасте больная перенесла мозговое заболевание, диагносцированное как менингит После этого в течение полугода страдала судорожными припадками. С тех пор постепенно стала увеличиваться голова. Ходить начала на третьем году, говорить — после 2 лет. В интеллектуальном развитии несколько отставала. Движения неловкие, отмечалось дрожание рук.

По характеру веселая, общительная, помогала матери по хозяйству, имела много подруг. В школе начала учиться с 8 лет; окончила 4 класса. Училась с трудом, хотя была исполнительной, аккуратной, послушной ученицей.

В годы Великой Отечественной войны жила в немецкой оккупации в течение двух лет в тяжелых материальных и моральных условиях. Мать была отправлена в Германию. Девочка тяжело переживала эту разлуку. За несколько месяцев до поступления в клинику стала жаловаться на голов- ную боль, плохой аппетит, тосковала, много плакала. Иногда повышалась температура. Была направлена в соматическую больницу, но через не- сколько дней выписана, так как соматического заболевания у нее не обнару- жено. Постепенно психическое состояние девочки ухудшалось: перестала разговаривать с родными, временами наступало состояние возбуждения, не узнавала окружающих. Была направлена в Москву для лечения.

В Московском психоприемнике состояние девочки описывается сле- дующим образом: больная истощена, тоны сердца приглушены, анемия; череп большой, гидроцефалия. Совершенно недоступна, негативистична, манерна, гримасничает стереотипно, выкрикивает какие-то фразы.

Со стороны нервной системы отмечается асимметрия глазных щелей, косоглазие, клонус коленных чашек и стоп, повышенные сухожильные коленные рефлексы, симптом Бабинского, миоклонические подергивания. Через несколько дней больная переведена в детское отделение с диагнозом пропфшизофрении. Психическое состояние при поступлении: сознание неяс- ное, не ориентирована в окружающем, речь разорвана, двигательное и ре- чевое возбуждение, стереотипные высказывания. Астенична, легко истощае- ма; настроение подавленное, плачет, монотонно причитает: «Батьку убили, матку убили, все сгорели». Иногда отмечаются персеверации в пе- нии, много поет и любую песню переводит та грустный мотив. Настроение лабильное, депрессивное состояние сменяется легкой эйфорией, повышенным самочувствием. В это время оживлена, поет, танцует, иногда конфабули- рует («заработала 2000», «съела бочку меда»); иногда идеи величия. Мышление бессвязное, отмечаются персеверации. Внимание привлечь не удается. На окружающее не реагирует, безучастна к приходу отца и род- ственников, неряшлива, обжорлива, пытается вырвать еду у других детей. Неопрятна мочой и калом. Сон нарушен (бессонница). Такое состояние лродолжалось около 4 месяцев. Последние 2 месяца пребывания в клини- ке периодически возбуждена, цинична, недоступна контакту, неряшлива, много насильственных движений, царапает себе лицо, издает какие-то звуки.

Лабораторные исследования: со стороны крови и мочи отклонений от нормы не обнаружено. При исследовании спинномозговой жидкости отме- чается повышение внутричерепного давления. Состав ликвора: белок 0,496‰, цитоз 8/3; реакция Вассермана отрицательная. Катамнестические данные отсутствуют.

Проведенное лечение (переливание крови, внутривенные вливания уро- тропина, инсулинотерапия) оказалось безрезультатным. Девочка была пе- реведена в психиатрическую больницу по месту жительства.

Состояние больной по выписке: расторможена, груба, цинична, иногда негативистична, агрессивна в отношении персонала. К родным равнодушна.

Диагноз «шизофрения», с которым больная была направ- лена в клинику, основывался на наличии кататонических и гебефренных проявлений, а также на недостаточной доступ-ности больной и затяжном характере течения болезни.

Однако при более тщательном анализе клинической кар- тины было установлено, что болезненные проявления проте- кали на фоне измененного аментивного сознания. Большое значение для отграничения шизофрении имеет и астенический фон с резкой лабильностью настроения, дистимические состо-яния с монотонностью, персеверативностью высказываний и эйфорические с примитивными идеями величия.

Такие наблюдения в нашей практике не являются единич-ными. В пубертатном возрасте у подростков, перенесших в раннем детстве мозговую травму или инфекцию, нередко возникают своеобразные психозы, сходные с шизофренией. Некоторым из этих больных нами был поставлен диагноз: «шизофрения на фоне резидуальной церебральной недоста-точности». Изучение клинических особенностей этих форм проводилось Е. А. Осиповой и И. В. Шур. На основании своих клинических наблюдений авторы выделяют ряд специ-фических для этих форм особенностей: 1) отсутствие выра-женных аутистических тенденций; 2) частота аффективных расстройств с маниакальной окраской настроения; 3) прими-тивность бредовых высказываний; 4) тяжелый психический ущерб.

На основании последующих клинических наблюдений, выявивших новые факты, мы можем предполагать, что в ряде подобных случаев речь идет не о шизофрении, а о другом органическом процессе, развившемся на фоне остаточных явлений после мозговых инфекций и травм [гидроцефалия (третьего и боковых желудочков), арахноидиты, своеобразные перивентрикулярные энцефалиты и т. п.].

Началу психоза часто предшествует психогенный фактор (психический шок, или длительная психическая травматиза- ция), реже — гриппозная инфекция. У девочек начало психо- за иногда совпадает с первой менструацией.

Клиническая картина психоза имеет ряд типичных особен-ностей в отношении симптоматики и течения. Наиболее частым синдромом в клинической картине является кататонический

ступор или кататоническое возбуждение (особенно характер- ны явления длительного мутизма), нередки и гебефренные проявления — дурашливость, манерность. Наряду с этим, наблюдаются галлюцинации (зрительные, слуховые, обоня-тельные) и бредовые состояния; последние обычно отрывочны, несистематизированны. По содержанию это чаще всего идеи преследования, иногда — воздействия. Бредовые идеи ярко чувственного характера. В начальной стадии все болезненные симптомы протекают на фоне измененного сознания. Окраска настроения носит депрессивный оттенок, часто сменяющийся эйфорическим.

Преобладание кататонических симптомов с негативизмом, импульсивностью, наличие бредовых идей, гебефренических проявлений делает картину болезни чрезвычайно трудно от-личимой от шизофрении. Для дифференциальной диагностики особое значение приобретают следующие признаки.

1. Б́ольшая, чем при шизофрении, лабильность настроения (преобладают периоды тоскливого настроения с тревогой и страхами и периоды легкой эйфории с повышенной само-оценкой и отрывочными идеями величия).

2. Более или менее длительные дистимические состояния (с картиной, характерной для постинфекционных психозов).

3. Резкая замедленность, персеверативность, явления на-сильственности (насильственный плач, смех).

4. Расстройства сознания в начальном периоде (типа онероидных или нерезко выраженных аментивных состояний) носят более длительный характер, чем при обычных формах остро начинающейся шизофрении.

5. Галлюцинации более разнообразны, имеют нередко сце-нический характер.

6. В то же время типичные для шизофрении изменения аффекта и мышления в своей выраженной форме редко наблюдаются у этих больных. Доверчивое, дружелюбное отно-шение к врачу или ухаживающему персоналу даже у боязли- вых, почти недоступных контакту больных, иногда — критиче-ское отношение к своему состоянию.

7. Особенно типичным для этой группы больных является сочетание шизофренных и эпилептических проявлений. В анамнезе большинства больных отмечаются эпизодические или периодически повторяющиеся эпилептические припадки.

Течение описываемых психозов имеет затяжной характер — от нескольких месяцев до года и более. Полного выздоровле- ния не наблюдается. У больных остается грубый интеллекту-альный дефект, мешающий им приспособиться к труду; у не-которых в дальнейшем отмечались рецидивы заболевания.

Сущность психозов, развивающихся у подростков на фоне остаточных явлений после перенесенных менингитов и энцефа-литов под влиянием различных и обычно незначительных вред-

ностей, еще и до настоящего времени не ясна. Не имея ана-томических данных о характере патологического процесса, можно высказаться только предположительно.

Некоторые авторы описывали эти психозы под названием «психозы у слабоумных», но это наименование не отображает существа заболевания; во-первых, не всегда эти дети страдают слабоумием, во-вторых, не при всяком слабоумии могут воз-никнуть данные формы.

Как показывают наши наблюдения, для возникновения этой не часто встречающейся формы психозов важно наличие остаточных явлений после перенесенных мозговых инфекций и травм (внутренняя гидроцефалия и другие виды патологии желудочковой мозговой системы). Для понимания патофизио-логической основы этих форм требуется еще дальнейшее на-копление клинических и патофизиологических данных.

Изучение психозов, сходных с шизофренией, имеет боль- шой практический интерес. Отграничение их от шизофрении важно в терапевтических целях: инсулиновая терапия у этих больных должна проводиться с большой осторожностью и только после предварительной дегидратации и лечения анти-биотиками; лечение инсулином следует ограничивать гипо-гликемическими состояниями; шок противопоказан.

Изучение этих форм, являющихся по существу одним из отдаленных последствий перенесенных в детстве менингитов и энцефалитов, имеет также и теоретический интерес. Эти клинические формы указывают на то, что резидуальные состояния имеют свою динамику: возможны состояния деком-пенсации и дальнейшей прогредиентности остаточных цереб- ральных нарушений.

Эти данные являются клиническим доказательством пра-вильности положения, которое мы высказывали в общей части данного курса клинических лекций, — о роли патологи-чески измененной реактивности высших отделов нервной си-стемы в возникновении психозов. В настоящее время никого уже не приходится убеждать в том, что перенесенные в ран- нем детстве менингиты, менинго-энцефалиты и травмы явля- ются отдаленными причинами эпилептической болезни у де- тей. Вопрос о роли предшествовавших мозговых заболеваний в отношении психозов с картиной шизофрении требует еще своего дальнейшего изучения.

Вопроса дифференциальной диагностики шизофрении с ин-фекционными психозами, травматическими психическими расстройствами, с энцефалитом и сифилисом мозга мы не касаемся — об этом уже было сказано в соответствующих лекциях. Мы не останавливаемся также на дифференциальной диагностике с маниакально-депрессивным психозом. Это будет удобнее сделать после того, как мы разберем особенности этой болезненной формы у детей и подростков.

Л е к ц и я 26

ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

В основу терапии шизофрении у детей и подростков долж- но лечь положение о максимальной индивидуализа