I. Роль возрастных особенностей детей и подростков в этиологии психических расстройств

Вопрос о роли возрастного фактора в этиологии психи- ческих заболеваний ставился еще в старой психиатрии.

Издавна в классификации психических заболеваний выде-лялись пубертатные, инволюционные и старческие психозы Однако причинные соотношения в этих формах были недоста-точно ясны. Так, например, были получены данные, указы-вающие на то, что изменения, связанные со старческим воз-растом, не являются единственным решающим фактором для возникновения старческих психозов. Последние нельзя рас-сматривать как количественное усиление процессов, характе-ризующих нормальное старение организма и центральной нервной системы, — это качественно новый патологический процесс, отличный от нормальной старости. Большинство ис-следователей считает, что, в возникновении инволюционных психозов, наряду с инволюционными изменениями в организме, большую роль играет ряд других сомато- и психогенных фак-

торов. Особенно это касается психозов детского и подросткового возраста. Все те физиологические сдвиги, которые происходят в организме при переходе ребенка из одного возрастного пе-риода в другой, не могут рассматриваться как «болезнь», они являются лишь этапом его физиологического развития.

Для того чтобы лучше понять сущность этих возрастных психических изменений, необходимо учесть, что каждый но- вый возрастной этап знаменуется не только своими физиоло-гическими особенностями, но и новыми потребностями, новы- ми взаимоотношениями с окружающей средой (общественной средой). Если ребенок не подготовлен к ним всей предыду- щей своей деятельностью и условиями воспитания, если окру-жающая ребенка среда не создает гармонического соотноше- ния между потребностями и возможностями, то могут воз- никнуть патологические реакции и патологические черты в развитии его личности.

Другими словами, возрастное развитие личности ребенка, рост его сознания и самосознания, его деятельности, услож-нение его познавательных функций, качественные изменения-его эмоций — все это не может быть выведено непосредствен- но из анатомо-физиологических особенностей его нервной си-стемы, личность формируется окружающей общественной сре-дой и воспитанием, т. е. является продуктом общественного развития.

Следовательно, возрастные особенности ребенка и под-ростка, взятые в отрыве от окружающей среды (главным обра-зом общественной среды и условий воспитания), ни в коей мере не могут быть рассматриваемы как причина психиче- ских заболеваний.

В то же время отрицание роли анатомо-физиологических особенностей ребенка на том или другом возрастном этапе как одного из условий возникновения заболевания было бы неправильным. Это не соответствовало бы жизненной правде и противоречило бы эволюционно-биологической концепции о развитии болезни, ибо приспособляемость организма к из-меняющимся условиям окружающей среды — степень его сопротивляемости в отношении тех или других патогенных агентов — различна у детей и у взрослых. Не одинаковы они и у ребенка на разных возрастных фазах его развития. Ха-рактерные для того или другого этапа развития возрастные особенности меняют тип реакции организма — его нервной системы — на раздражители внешней и внутренней среды, со-здают большую или меньшую восприимчивость к тем или другим патогенным агентам.

В основе этих возрастных различий восприимчивости к болезни лежат отмеченные выше две особенности детского организма: 1) незаконченность развития и 2) бурный темп роста.

Незаконченность развития детского организма, функцио-нальное несовершенство его нервной системы наиболее выра-жены на первых этапах развития — в младенческом и ясель- ном периоде.

Незаконченность процессов формирования отдельных си- стем проявляется в функциональной незрелости ряда органов и систем детского организма. Все ткани ребенка отличаются большой недифференцированностью и незаконченностью разви-тия. Но особенно не совершенны у ребенка центральная нервная система, а в частности, полушария большого мозга. Несмотря на то, что внешний вид и количество нервных кле- ток у ребенка такие же, как у взрослого, строение коры еще не достигло своего совершенства, клетки еще окончательно не оформлены, их отростки и проводящие пути не готовы к нормальному функционированию. В то же время спинной и продолговатый мозг готов для функционирования к моменту рождения ребенка; частично это относится и к подкорковым ганглиям.

Мозг новорожденного, по своей форме и микроскопическим данным мало отличающийся от мозга взрослого, значительно меньше его по раз- мерам. Отложение хроматофильных элементов в нервных клетках проис- ходит на 3—5-м месяце внеутробной жизни, заканчивается к 1 году 8 месяцам. Различные системы обкладываются миэлином в определенной последовательности. Осевые цилиндры одинакового физиологического значения получают свою миэлиновую оболочку приблизительно одновре- менно. В процессе миэлинизации нервных волокон можно отметить ряд закономерностей. Прежде всего обкладываются миэлином те системы, которые начинают функционировать раньше других. Тем самым подтверж- дается теоретическое положение о единстве структуры и функций.

У новорожденного ребенка спонтанные электрические ко-лебания мозга отсутствуют. Наиболее рано появляются мед-ленные длинные — альфа-волны большой амплитуды. Они обнаруживаются на 7—9-й день в двигательной области коры, а на 2-м и 3-м месяце жизни — в затылочной зрительной об-ласти коры. Постепенно с возрастом ритм колебаний уча- щается. Появляются также и малые бета-волны с ритмом от 30 до 70 колебаний в секунду.

В аспекте эволюционного принципа, ясно, почему функ-циональное несовершенство наиболее резко выражено и осо-бенно длительно в более молодых физиологических системах головного мозга. Однако необходимо учесть и функциональ- ную незрелость других органов и систем организма (желу- дочно-кишечного тракта и его желез, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез). Этой недифференцированности структуры органа часто сопутствует и недостаточная зре- лость, функциональное несовершенство периферических окон- чаний чувствительных нервнорецепторных приборов, что, естественно, отражается как на самой возможности возник-новения болезни, так и на ее клинической картине.

Нервнорецепторные механизмы (анализирующие качества раздражителей), как и защитные, приспособительные меха-низмы, противодействующие патогенному агенту, возникают постепенно в процессе онтогенеза нервной системы. Изучение развития патологических процессов в возрастном аспекте пу- тем эксперимента на животных показывает, что на ранних этапах развития организм высших животных, подвергаю- щийся воздействию тех или иных раздражителей, не отвечает еще такими защитными реакциями, как эмиграция лейкоци- тов и пролиферация ретикуло-эндотелия. Эти процессы воз-никают только на следующих этапах при определенной функ-циональной зрелости и неповрежденности нервной системы.

И. В. Давыдовский указывает, что в развитии тех или иных поражений органов большое значение имеет степень их функциональной подвижности. Последняя связана с фило- и онтогенетическими факторами, с видовыми, типовыми и возрастными особенностями. Он обращает внимание на факт рефрактерности к инфекционным поражениям органов у жи-вотных, низко стоящих в филогенетическом отношении. В этих случаях реакции лишены всякой выразительности в клини-ческом или органо-патологическом отношении, преобладают реакции септического типа (Н. Н. Сиротинин). Причиной этих особенностей реактивности является низкая диферен-циация нервной системы и функций отдельных органов тела.

Работами И. А. Аршавского и его учеников были представлены экспериментальные факты о значении функциональной зрелости перифе- рических нервнорецепторных приборов как фактора, определяющего восприимчивость животного к тем или другим инфекциям или интокси- кациям.

Как известно, дизентерия в раннем возрасте (у грудного ребенка) проявляется часто в форме общего заболевания токсической диспепсии, что объясняется отсутствием местной реактивности в толстой стенке кишечника.

Возможно, что повышенная восприимчивость детей к тем или другим инфекционным заболеваниям объясняется не только их иммунобиологическими свойствами — недостаточ-ностью иммунитета, но и рядом других еще мало изученных особенностей возрастной реактивности по отношению к раз-личным раздражителям.

А. И. Полунин писал о том, что новорожденные дети не болеют некоторыми инфекциями или они протекают у них стерто. Такая не-восприимчивость не определяется малыми возможностями заражения, — причина в самом организме новорожденного. Причем важно отметить, что новорожденные дети рефрактерны только к определенным инфекциям (ревматизм, корь, скарлатина, бронхиальная астма и др.), в то время как в отношении стафилококковых инфекций они проявляют меньшую сопро-тивляемость, чем взрослые.

Изменение восприимчивости к различным веществам на разных этапах пре- и постнатального развития животного

была доказана различными экспериментальными исследова-ниями на животных.

Характер возрастной реактивности ребенка определяется также и особенностями его обмена веществ. По данным Н. М. Николаева, у детей младшего возраста процессы обме- на характеризуются большой интенсивностью и лабильно- стью.

В раннем детском возрасте отмечается неустойчивость углеводного и жирового обмена. При недостатке в пище углеводов или при усилен- ном их расходовании наступает быстрое истощение жировых отложений. Резко выступает неустойчивость жирового обмена у детей с нарушениями функций нервной системы и печени, что обнаруживается в периодической ацетонемии и ацетонурии. Относительная недостаточность механизмов нервной регуляции обмена у детей служит причиной большой зависи- мости процессов обмена от внешней среды, в частности, от характера и режима питания ребенка. Н. М. Николаев подчеркивает, что особенности белкового обмена на самых ранних стадиях развития организма стоят в связи с условиями жизни, свойственными этому периоду: продолжитель- ный сон, незначительное количество движений, обильная васкуляризация органов способствуют преобладанию в организме процессов накопления над процессами расходования. Обмен веществ у ребенка от рождения до 3 месяцев жизни характеризуется усиленным синтезом белковых веществ.

Характерные для раннего детского возраста интенсивность процессов обмена и большая лабильность наиболее отчетли- во проявляются в отношении водного обмена. Последний у ребенка раннего возраста характеризуется своей интенсивно-стью. В дальнейшем, по мере роста, содержание воды в орга-низме и потребление воды уменьшается. В то же время от-мечается большая гидролабильность детского организма, ребенок способен быстро терять и быстро накоплять воду. Эта лабильность водного обмена на ранних этапах развития ре- бенка является физиологическим защитным механизмом, спо-собствующим лучшему приспособлению к изменяющимся условиям окружающей среды. Богатство клеток водой характер-но и для головного мозга ребенка. Физиологический гидроце-фалией можно объяснить наблюдаемые в патологических ус-ловиях у детей чаще, чем у взрослых, резидуальные явления в форме внутренней и наружной гидроцефалии, ограничен- ных и распространенных слипчивых арахноидитов. Длитель- ные нарушения мозговой гидродинамики приводят к после-дующему венозному застою, нарушению питания мозга и состояниям гипоксемии. Реактивность гидроцефалически изме-ненных желудочков мозга является важным фактором для появления патологических интра-, экстрацеребральных реф-лексов на кору больших полушарий и для возникновения раз-личных психических расстройств в детском возрасте.

Клиническими наблюдениями детских психиатров доказы-вается большая роль остаточной гидроцефалии и сосудистой мозговой неполноценности в происхождении последующих

психических расстройств, возникающих много лет спустя по- сле перенесенного мозгового заболевания под влиянием самых незначительных вредностей. Эти данные говорят о большом значении реактивности нервнорецепторных приборов, рефлек-согенных зон сосудистой и ликворной систем. И в этих слу- чаях необходимо учесть снижение функциональной активно- сти коры больших полушарий в результате перенесенных мозговых поражений. Однако и роль местной реактивности — функциональной возбудимости нервнорецепторных приборов, расположенных в сосудах и мозговых оболочках, — здесь не-сомненна. Сравнительные клинические данные доказывают, что при одной и той же степени остаточной корковой недоста-точности вероятность возникновения поздних психозов тем больше, чем более резко выражены патологические наруше- ния сосудистой и ликворной систем.

Изменение восприимчивости к тем или другим патоген- ным раздражителям особенно отчетливо выступает в так на-зываемые переходные периоды, периоды более бурно- го роста.

Как известно, развитие ребенка и подростка идет неравномерио, су- ществуют периоды более бурного и более замедленного роста. В периоды более бурного развития ребенка наблюдается более быстрое созревание отдельных функциональных систем. Важно учесть, что отдельные функци- ональные системы развиваются далеко не одинаково, но развитие одних систем всегда влияет на состояние других. В этой сложной взаимосвязи различных функциональных систем решающим звеном является уровень развития нервной системы. Поэтому, говоря об этапах ускоренного разви- тия и замедленного роста, мы имеем в виду главным образом рост и развитие центральной нервной системы ребенка, хотя немалое значение имеет также правильность и закономерность развития других систем и прежде всего эндокринной.

Развитие функций эндокринного аппарата проходит с определенной последовательностью: некоторые железы, как щитовидная и надпочечники, функционируют с самого рождения ребенка и продолжают функциониро- вать и у взрослых, другие (зобная железа) — к 7 годам обычно атрофи- руются, третьи, например, гипофиз и половые железы, начинают более усиленно функционировать лишь в определенные периоды жизни (гипо- физ— к 3 годам, половые железы — к пубертатному периоду).

Точная диференциация периодов более бурного и более замедленного роста не представляется возможной в связи с большими индивидуальными различиями. Периоды более бур-ного развития падают чаще всего на возраст от 2 до 4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет. Эти периоды принято на- зывать «критическими», так как в это время происходит не только более интенсивное созревание отдельных функциональ-ных систем, но и более или менее глубокая перестройка во взаимосвязи различных функций организма, прежде всего функций нервной системы и эндокринного аппарата. В ре-зультате такой перестройки меняется реактивность организ- ма, повышается восприимчивость к различным вредностям, особенно эндотоксического характера.

Однако, как уже было указано, было бы неправильным рассматривать эти периоды только как биологическую пере-стройку и недоучитывать ведущую роль социального факто- ра; каждый новый этап развития ребенка связан с новыми социальными взаимоотношениями, новыми интересами и по-требностями.

Поэтому необходимо предостеречь от переоценки роли воз-растных сдвигов как этиологического фактора в клинике пси-хических заболеваний.

В начале лекции указывалось, что патологические реак- ции, наблюдаемые в переходные периоды развития, зависят не только от характера происходящей в организме перестрой- ки, но и от преморбидных особенностей ребенка и подрост- ка, условий их воспитания и окружающей социальной среды.

Дети и подростки, (воспитывающиеся в неблагоприятных условиях, а также больные дети, обнаруживающие явления церебральной и эндокринной недостаточности, значительно тяжелее переносят перестройку организма в переходном пе-риоде. Патологические реакции пубертатного периода, про-являющиеся в повышенной раздражительности, недисциплини-рованности, грубости, неустойчивости настроения, наклонности к резонерству, стремлении разрешить «мировые проблемы», наблюдаются далеко не у всех подростков. У здоровых подро-стков, правильно воспитанных, у которых достаточно развито чувство коллективной жизни и правильные жизненные и тру-довые установки, патологические реакции, уходы в себя, отреченности от окружающего встречаются редко. Они наблю-даются главным образом при наличии врожденной или при-обретенной эндокринной или церебральной недостаточности или при неблагоприятных условиях воспитания.

Социалистический строй воспитывает у подростков здоровое отношение к жизни и труду. У подростка развиты обществен- ные связи, он дорожит общественным мнением и честью коллектива. Поэтому в условиях организованного труда и быта у подростков редко встречаются патологические реакции, считающиеся характерными для пубертатного периода.

То же можно сказать о реакциях, наблюдающихся в те- чение других переходных фаз развития ребенка. Ряд авторов характеризует период «трехлеток» как «период упрямства», дети становятся более самостоятельными, но менее послушны-ми, капризными, нередко у них нарушаются вегетативные функции (сон и аппетит) и теряются приобретенные навыки опрятности. Но и в этих случаях причина патологических ре-акций лежит не только в возрастных сдвигах, но и в непра-вильном воспитании ребенка, в условиях его жизни.

Таким образом, возрастной фактор ни в коей мере не может рассматриваться как при-чина психических заболеваний. Особенности воз-

растной реактивности ребенка и подростка на различных этапах их развития могут объяснить лишь большую или меньшую восприимчивость к различным патогенным агентам. Следовательно, они могут служить только фактором, пред-располагающим к болезни.