Установление патогенеза заболевания

Точное установление механизмов, лежащих в основе раз-вития психического заболевания, часто является нелегкой за-дачей, так как патогенез многих психических заболеваний еще не изучен. Для того чтобы определить особенности бо-лезненного субстрата, его патофизиологическую и морфоло-гическую характеристику, необходимо, кроме клинических на-блюдений, применить ряд вспомогательных и лабораторных методов (биохимическое, серологическое исследование крови, мочи и спинномозговой жидкости, рентгенография, пневмо-энцефалография, электроэнцефалография и др.).

Однако все эти данные клинического и лабораторного об-следования больного только тогда приводят к правильному выводу о патогенезе болезни, когда полученные факты пра-вильно трактуются в свете единой материалистической теории патогенеза, если последовательно применяется принцип нер-визма.

Положив в основу своей диагностической деятельности эволюционно-биологическую концепцию о развитии болезни, психиатр лучше сможет преодолеть трудности патогенетиче-ского диагноза. Приведем несколько положений, иллюстри-рующих сказанное.

1. Напомним о двух различных механизмах, участвующих в развитии заболевания: а) деструктивные и б) физиологиче-

ские защитные механизмы, направленные на борьбу с болез-нетворной причиной. Этому соответствует два ряда явлений в клинической картине заболевания: 1) симптомы деструкции, связанные с патогенным агентом в собственном смысле сло- ва, и 2) симптомы физиологических мер защиты. Понятно, что наибольшее диагностическое значение имеют симптомы первого ряда, так как они являются более специфичными для той или другой нозологической формы. Вторые менее специ-фичны, они отображают больше индивидуальные особенности реактивности организма — его нервной системы. Первые можно назвать основными (абсолютные симптомы, по А. А. Ки- селю), вторые — дополнительными.

Другими словами, не все клинические симптомы имеют одинаковую значимость для установ-ления диагноза. В каждом отдельном случае требуется тщательный анализ с диференциацией основных и дополни-тельных симптомов.

Диагностика осложняется еще и тем, что не всегда основ- ные симптомы доминируют в клинической картине психиче- ского заболевания. Нередко на определенной стадии развития болезни добавочные симптомы количественно преобладают и затушевывают основные.

2. Для правильного распознавания патогенеза необходимо учесть еще и следующий факт: возникновение того или дру- гого симптома связано с нарушением целой функциональной системы. Отсюда следует, что специфичным для определен- ной болезненной формы является своеобразное сочетание ря- да симптомов (синдромы), их взаимосвязь, тогда как каждый симптом, взятый в отдельности, как бы он ни был важен, не может считаться пагогномоничным. Следовательно, ди-агностическая значимость каждого симпто- ма зависит от особенностей его структур- ных сочетаний с другими.

Так, например, в остро протекающей шизофрении в пубер-татном возрасте нередко можно отметить ряд не специфичных для данного заболевания проявлений—аментивные формы из-мененного сознания, обилие зрительных галлюцинаций, мани-акальная окраска настроения и др. Наряду с этим, у больных наблюдаются и характерные для шизофрении расстройства мышления, но они часто затушеваны обилием симптомов, не специфичных для этого заболевания.

Эти особенности клинической картины острой шизофрении объясняются преобладанием в патогенезе болезни защитных механизмов над деструктивными явлениями.

Соотношение симптомов болезни в собственном смысле слова и симптомов физиологических мер защиты обычно ме-няется на различных стадиях течения шизофренического про-цесса. По мере продвижения болезненного процесса первые

становятся все более отчетливыми. Вместе с этим все более ясно выступают специфические особенности данной болезнен-ной формы.

3. При постановке патогенетического диагноза необходимо учесть, что в клинической картине болезни отображены не только закономерности развития патологического процесса, специфичные для данной болезненной формы, но и общие закономерности, одинаково применимые к разным болезням. Одной из таких закономерностей является зависимость кли-нической картины от остроты и темпа болезнетворного воз-действия. Чем более остро начинается болезнь, тем труднее вы-делить основные симптомы, тем большее место в клинической картине принадлежит проявлениям, не специфичным для дан-ного болезнетворного агента. При малой интенсивности воз-действия патогенного агента основные симптомы заболевания также могут быть недостаточно выражены. Следовательно, нужен какой-то оптимум воздействия для того, чтобы на пер- вый план в клинической картине заболевания выступили основные его симптомы.

Таким образом, один и тот же симптом имеет различное диагностическое значение, в зави-симости от интенсивности и темпа воздей-ствия патогенного агента, от остроты разви-тия психоза.

Так, симптом разорванности мышления, типичный для шизофрении, имеет диагностическое значение только при вя- лом течении процесса, тогда как на высоте острого психоза, при явлениях спутанности и измененного сознания, он меняет свою качественную характеристику и теряет специфичность.

Многие диагностические ошибки зависят от того, что пси-хиатр принимает во внимание лишь яркие симптомы психи-ческого расстройства, которые доминируют в острых присту- пах болезни. Между тем рядом фактов уже доказано, что в психиатрии, где мы имеем дело с часто рецидивирующими формами, для правильного диагноза, для установления причин и механизмов развития болезни особенно важно изучать бо-лезненный процесс на всех его стадиях, тщательно учитывая особенности сочетания симптомов и той почвы, на которой они возникают. Нередки случаи, когда негрубые изменения на-чальной стадии или картина межприступного периода, ука-зывающие на своеобразные изменения личности и мышления больного, имеют большее диагностическое значение, чем вы-раженные симптомы острого психоза, так как именно в пер- вых наиболее рельефны основные симптомы шизофрении.

4. Патогенетический диагноз может быть поставлен пра-вильно лишь тогда, когда болезнь рассматривается не как статическое явление, а как динамическое, как про-цесс, имеющий свои фазы развития.

Каждая стадия болезни имеет свою патофизиологическую характеристику, обусловленную особенностями взаимодей- ствия раздражительного и тормозного процессов в коре боль- ших полушарий (их силой, подвижностью и характером ин-дукционных взаимоотношений). На каждой стадии развития процесса имеется различное сочетание физиологических за-щитных и деструктивных явлений в патогенезе болезни.

При последовательном развитии болезни меняется и харак- тер регуляторных механизмов; ведущая роль в их организации может принадлежать различным отделам нервной системы (коре, подкорковым узлам, вегетативным центрам мозгового ствола). Отсюда понятно, что в клинической картине каждого заболевания могут встречаться синдромы и симптомы, яв-ляющиеся более характерными именно для данной стадии и менее специфичными для данной болезни. Последнее особенно применимо к кар- тине начального периода различных заболеваний. Здесь чаше всего имеет место преобладание физиологических защитных механизмов в виде охранительного торможения различной интенсивности и экстенсивности. Этим определяется клиниче-ская картина начального периода, преобладания различных форм сновидного сознания и двигательной заторможенности.

К симптомам, являющимся более характерными для на-чальной стадии болезни, чем для нозологической формы, относятся явления растерянности, неуверенности в себе, повы-шенной утомляемости, истощаемости, — так называемой асте-нический синдром. Нередки в этом периоде аффективные расстройства, депрессивные, маниакальные и эйфорические состояния. Одним из частых синдромов, встречающихся в на-чальной стадии заболевания, является чувство страха с пере-живанием угрозы надвигающейся гибели.

На поздних стадиях развития болезни в патогенез стра- дания включаются и новые звенья, так как под влиянием нарушений кортикальной динамики расстраивается цент- ральная регуляция функций различных систем и органов орга-низма. Естественно, что в связи с нарушением соматических и вегетативно-обменных функций возникают и новые источни- ки токсического воздействия на нервную систему, и новые патогенетические звенья включаются в сложный патогенез болезни. Поэтому на поздних стадиях в картине болезни так- же появляется ряд новых признаков, уже менее специфич- ных для данного этиологического фактора.

Наличие в картине болезни ряда синдромов, характери-зующих больше определенную стадию процесса, чем его но-зологическую природу, объясняет, что диагностическая зна-чимость одного и того же синдрома варьирует в зависимости от стадии процесса. Так, например, депрессивный синдром в начале какого-либо заболевания и на высоте его имеет раз-

личную качественную структуру и различную диагностическую значимость. Поэтому депрессивный приступ в начале забо-левания меньше говорит о циркулярном психозе, чем тот же приступ, возникший через много лет после начала забо- левания.

Этим отнюдь не отрицается, что каждый болезненный процесс имеет и типичные для него законы развития, свой особый цикл смены синдромов, свои определенные стадии течения. Поэтому и клиническая картина каждой нозологи-ческой формы на каждой стадии развития характеризуется типичным для данной болезни сочетанием симптомов и осо- бой последовательностью их дальнейшего развития. Расстрой-ства сознания в начальной стадии интоксикационных и ин-фекционных психозов представляют ряд особенностей, в зависимости от характера инфекции и интоксикации.

Даже в синдромах начальной стадии болезни (астениче- ском, депрессивном) можно уже отметить типичные черты того или другого психического заболевания. Так, например, асте-нический синдром начального периода шизофрении носит на себе черты, характерные для данного заболевания. В неуве-ренности, нерешительности больного просвечивает шизофре-ническая амбивалентность. Анализ нарушений его интеллек-туальной работоспособности вскрывает характерные для шизофрении расстройства мышления, нередко во всем поведе-нии больного уже можно отметить какие-то черты внутрен- ней несогласованности, нарушения единства.

Астенический синдром при ревматической инфекции ха-рактеризуется своеобразной триадой двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств.

Чтобы несколько конкретизировать отдельные положения данной лекции, приведем 3 случая с неопределенными симпто-мами начального периода психического заболевания. На них легче показать применение правил психиатрической диагност-ики. Из отдельных синдромов этого периода мы остановимся на том, который имеет особенно большое значение в детской практике, — это страх. Он нередко бывает у здоровых детей. Он же является и наиболее частой формой проявления самых разнообразных психических заболеваний, особенно в на- чале их.

1. Девочка 7 лет с живым, осмысленным личиком, не по возрасту серьезным и сосредоточенным. В беседе с ней можно отметить, что она несколько смущена, но держится спокойно и охотно рассказывает о себе.

Живет в кругу любящих ее родных и как единственная дочь поль- зуется исключительным вниманием. В семье преобладают тревожные, впечатлительные люди. Наследственное отягощение отрицается. Раннее развитие девочки правильное. По характеру она была впечатлительной, ласковой, глубоко все переживающей, но скрытной. Из болезней перенесла корь и частые гриппы.

Месяц назад у девочки умерла бабушка, к которой она была очень привязана. Внезапно развившаяся болезнь бабушки, последующие дни

болезни, тревога и горе окружающих протекали на глазах у девочки. Она проводила с бабушкой много времени, пытаясь ее утешить. Тревожилась, часто справлялась о ее состоянии. На утро после ее смерти много плакала («жаль бабушку»). С того же дня у девочки появился страх: боялась, что умрет, не оставалась одна в комнате, боялась темноты. Стала задум- чивой, жаловалась на скуку, была напряжена, часто вздыхала, плохо спала. Высказывала и другие жалобы: болит голова, все тело. Просила позвать врача, дать ей кислородную подушку. Почти ежедневно, внезапно бросая игру или просыпаясь ночью, спрашивала у родителей: «А я не умру?». Не понимала шутливых ответов. «Нет, ты серьезно скажи, умру я или нет?». Больная высказывала страхи и мысли о смерти.

При тщательном соматическом обследовании девочки в клинике не удалось найти объективного подтверждения многочисленным ее жало- бам, кроме незначительного субфебрилитета и ускоренной РОЭ (18 мм в час). Рентгеноскопия грудной клетки очаговых изменений не обнару- жила. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Выраженная вазомо- торная лабильность.

Пребывание в клинике и проведенная общеукрепляющая и седатив- ная терапия быстро дали благоприятный эффект. В первые дни девочка была еще несколько тревожна, внутренне напряжена, говорила: «Не хочется думать, а думается». Но скоро это прошло. Она соматически поправилась и прибавила в весе. Легко вошла в жизнь коллектива, стала оживленной, интересовалась чтением, играми, никаких ипохондрических жалоб больше не высказывала, наоборот, успокаивала: «Это у меня всегда температура поднимается, когда я разнервничаюсь, я по маме скучаю. Когда бабушка умерла, я тоже нервничала. Здесь мне хорошо». Девочка была выписана в хорошем состоянии.

В данном случае у бывшей до этого здоровой девочки раз-вились симптомы страха и ипохондрических жалоб после смер- ти любимой бабушки. Характерна сама картина страха, его простота и конкретность — связь с волновавшими ее ранее переживаниями; отсюда понятны ее высказывания, в которых она повторяет все то, что имело место в травмирующей ее ситуации. Все это заставляет думать, что у девочки наблю- далось реактивное состояние. Если учтем индивидуальные особенности ее характера (впечатлительность, соматическую ослабленность) и особенности той ситуации,в которой она жила (бурно выражавшееся горе родных, картина похорон, разговоры о смерти), дальнейшее течение всей клинической картины, быстрое исчезновение страха при перемене обста-новки, то диагностика этого случая как реактивного состоя- ния станет для нас несомненной.

Такие случаи реактивно возникшего страха нередки в детском возрасте. Причины его возникновения различны. Наи-более часто страхи возникают в связи со смертью кого-нибудь в семье. Большое значение имеют ошибки в воспитании: изне-живание, постоянные разговоры о болезнях, запугивания, чтение неподходящей литературы, частые посещения волную-щих зрелищ и т. д. В картине такого рода страха обычно можно отметить связь с ситуацией, понятность содержания. Страхи невротического характера имеют благоприятный прогноз.

Совершенно другой генез страха у второго больного.

2. Мальчик 6 лет, худой, бледный, с осмысленным, но тревожным, растерянным выражением лица. Он мало заинтересован окружающим, на вопрос об его имени отвечает правильно, а дальше начинает говорить шопотом что-то свое, неразборчивое. Все время пугливо озирается, смотрит по углам, заглядывает под стол, почему-то улыбается. Вдруг не- ожиданно вскакивает, глаза устремлены в одну точку, лицо выражает ужас, он шепчет: «Ужасно чего-то страшно. Я умру скоро... из этого ничего не выйдет». И так все время повторяет одну и ту же фразу.

Мальчик из наследственно не отягощенной семьи. Родился за 2 меся- ца до срока. Раннее развитие (нормальное, интеллектуально был выше своего возраста. Всегда живой, подвижной, но держался несколько особняком от других детей. Увлекался постройкой из кубиков. Послуш- ный, приветливый, спокойный. К матери привязан, к детям безразличен. Заболел месяц назад: стал задумчивым, часто разговаривал сам с собой, неохотно отвечал на вопросы; затем появились приступы страха, сначала по вечерам, а потом и днем. Временами подбегал к матери: «Боюсь, боюсь, страшно, что-то кажется ... кто-то стучит...». Спрашивал у ма- тери, почему ей не страшно. Лез под кровать и шарил, нет ли там чего- нибудь, нервничал, говорил матери: «Почему ты не поймешь, что мне страшно». Жаловался, как взрослый: «Когда это кончится. Я совсем измучился, терпения нет». Состояние его все ухудшалось, стал очень мнительным, все боялся, что с ним что-то случится. За 2 недели до по- ступления в клинику появились приступы возбуждения — бегал, кричал, сердился.

Обследование соматического состояния крайне затруднено из-за сопротивления мальчика. Отмечается справа жесткое дыхание на верхуш- ках легких, в остальном со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Неврологический статус: широкие зрачки, небольшая анизо- кория. Световая реакция сохранена, реакция зрачков на конвергенцию нор- мальна. Двусторонний симптом Оппенгейма. Исследование крови и спинномозговой жидкости не обнаружило отклонений от нормы.

В записях дневника истории болезни мальчика часто встречаются указания на приступы безотчетного страха. Так, например, на прогулке тревожен: увидя лужицу, со страхом подбегает к педагогу, хватает за руку: «Там вода — это ничего не будет, ничего не случится, если я там иду?» Все вызывает у него страх, пугается голосов детей, шума воды из открытого крана и т. п.

Вне этих состояний страха мальчик пассивен, вял, окружающим не заинтересован, хотя все замечает. К детскому коллективу безразличен. Если удается его вовлечь в организованную детскую игру, делает все автоматически, подражая детям.

В дальнейшем стал менее тревожен, но более вял и безразличен. Появились новые симптомы: начал накапливать слюну во рту, временами бывал импульсивен, агрессивен, появилось гримасничание.

В данном случае картина страха резко отличается от той, которая наблюдалась у первой больной. Страх возникает внезапно, без причины, вне связи с окружающей ребенка си-туацией. Страх генерализуется, сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Учитывая особенности всей клинической картины болезни, можно установить диагноз шизофрении.

Однако нередко выяснение причины страха еще не решает диагноза, ибо и в начальных формах шизофрении часто при-чиной возникновения страха является психическая травма. Психогенные симптомы занимают большое место в начальных формах многих даже грубо органических заболеваний мозга.

Кроме того, первично обусловленный болезненным про-цессом страх имеет место не только при шизофрении. И дру- гие психические заболевания, в частности, эпилепсия, нередко начинаются у детей периодически наступающими состоя- ниями страха.

Мы наблюдали в клинике девочку 12 лет, у которой в 10-летнем возрасте было два судорожных припадка. За месяц до поступления в кли- нику без предвестников у нее возникали состояния страха, во время которых она начинала пронзительно кричать, охваченная тяжелым аффек- том. Лицо в это время было гиперемировано, взгляд полон ужаса, де- вочка пятилась назад, производя руками защитные движения. Она разры- вала руками одежду и молила о помощи. Через 10—15 минут это состояние обычно проходило и девочка прерывающимся голосом рассказывала, что с ней было: «Какой-то маленький человек впился руками в грудь и вырвал оттуда сердце». При этом испытывала сильнейшую боль и чувство страха.

В течение месячного пребывания девочки в клинике характер присту- пов стал меняться. Если вначале они протекали на фоне нерезко помра- ченного сознания, то в дальнейшем отмечалась полная потеря сознания с последующей амнезией.

Что касается характерологических особенностей девочки, то, по данным наблюдениям клиники, они типичны для эпилепсии: вязкий, тягу- чий, напряженный аффект; грубой деменции не отмечается, но память заметно снижена. Из анамнестических данных можно заключить, что эти эпилептические изменения характера нарастали постепенно.

Приступы страха у больной следует рассматривать как психические пароксизмы эпилепсии. Каждый приступ сопро-вождался яркими галлюцинаторными переживаниями, обиль-ными патологическими ощущениями при наличии изменен- ного сознания.

Картина страха у нашей больной резко отличалась от той, которую мы наблюдали у мальчика, страдающего шизофре- нией. Если для страха при шизофрении характерны беспред-метность, диффузность, то для страха при эпилепсии наиболее типичны конкретность, чувственный характер патологиче- ских явлений, стереотипное повторение одних и тех же кар- тин (пожары, огонь), острый и критический конец, пароксиз-мальный характер течения.

Таким образом, для диференциальной диагностики имеют большое значение те общие изменения психики, которым со-путствует развитие страха. Страх, протекающий на фоне гру- бо нарушенного сознания с последующим сном и амнезией, всегда вызывает подозрение на эпилепсию. Однако во многих начальных формах заболеваний приведенные выше критерии еще недостаточны для установления диагноза болезни. Ибо и при эпилепсии страх впервые может возникнуть в свя- зи с психической травмой (испуг). В таких диагностически трудных случаях необходим анализ совокупности всей клини-ческой картины, главным образом на основании динамики изменений личности больного.

Важно также отметить, что пароксизмы страха такие же, как при эпилепсии, могут встретиться и при других органи-ческих заболеваниях мозга неэпилептической природы. Чтобы исключить опухоль мозга, энцефалит, острую гидроцефалию, необходим тщательный анализ сомато-неврологических рас-стройств. Практика дает немало примеров, когда диагности-ческие ошибки возникали не только вследствие недоучета сложной структуры клинической картины психического забо-левания, но из-за отсутствия должного внимания к анализу неврологических и соматических данных.

Таким образом, относительная частота в клинике психиче-ских заболеваний таких преимущественных синдромов, как страхи, которые можно наблюдать почти при всех психиче- ских расстройствах в детском возрасте, отнюдь не противоречит нозологическому принципу, ибо в зависимости от нозоло-гической природы болезни меняются и клинические проявле- ния страха и глубоко различен фон, на котором он возникает.

Л е к ц и я 4