III. Нозологический принцип группировки болезней в свете эволюционной биологической концепции о развитии болезни

В психиатрии решение проблемы классификации болезней всегда встречало больше затруднений, чем в других медицин-ских дисциплинах. Еще в XVIII в. классификация психиче- ских болезней представляла собой простое перечисление от-дельных симптомов. Симптоматический принцип группировки психозов сохранился и в XIX в. Лишь в конце прошлого века была построена классификация психических болезней на осно- ве нозологического принципа. В основу этой классификации легло то положение, что в психиатрии, как и в соматической медицине, существуют самостоятельные болезненные единицы, различие которых заключается в том, что каждая из них обус-ловливается определенным патологическим процессом, имею-щим свою причину и свой болезненный субстрат. Начало нозологического направления в психиатрии следует рассмат-ривать как шаг вперед, как прогресс психиатрической науки. Основным преимуществом нозологической концепции являлось то, что она подчеркнула значение самого понятия «процесс», выдвинула при объяснении причин многообразия клинической картины психоза, вместо статического, динамический критерий «течения» болезни. (Классификация психозов Крепелина.)

Основоположником нозологической классификации в оте-чественной психиатрии является С. С. Корсаков. Эта класси-фикация получила большое распространение как в отечествен-ной психиатрии, так и в зарубежных странах. Однако еще и в настоящее время некоторые психиатры высказывают сомне- ния в правильности нозологического принципа деления психи-ческих заболеваний. Так, например, одни из них не считают возможным рассматривать эпилепсию и шизофрению как еди-ную нозологическую единицу, другие утверждают, что искание болезненных единиц, однородных по этиологии и патогенезу, представляет собой не что иное, как погоню за «фантомом», что в психиатрии можно выделить лишь только типы болезней, только ведущие синдромы (синдромологический критерий).

Вопрос о принципе группировки болезней, (нозологическом или синдромологическом) также должен быть пересмотрен с позиций павловской теории нервизма и его эволюционно-биологической концепции о развитии болезни. Разрешение этого вопроса тесно связано с проблемой специфично- сти действия этиологического фактора.

При решении проблемы специфичности действия патоген- ного агента И. П. Павлов на первый план выдвинул вопрос о роли нервной рецепции в возникновении патологического про-цесса. Он обратил внимание на то, что периферические окон-чания чувствительных нервов, являющиеся исходным пунктом

рефлекторного акта, проявляют известную специфичность в отношении разных раздражителей внешней среды и внутрен- него мира организма.

Другими словами, действие того или другого агента рас-сматривается как нервнорефлекторный акт с более или менее специфическим для данного агента конечным эффектом.

Проблема специфичности реакции нервнорецепторных при-боров на различные патогенные раздражители требует еще дальнейшего изучения. Психиатру важно знать, что реактив-ность и возбудимость неодинаковы в различных отделах го-ловного мозга (в сером и белом веществе мозга и в различ- ных слоях полушарий коры). Эти различия могут в известной степени объяснить избирательность поражения при той или другой форме психического заболевания, наличие характер- ного для него исходного пункта поражения, а иногда и каче-ственные особенности патологического процесса. Так, хорошо известна различная реактивность отдельных частей нервной системы на кислородное голодание и большие потери крови. В основе этой неравнозначности отдельных образований нерв-ной системы лежат и специфические особенности мозгового кровообращения в разных отделах, и характер мозгового ме-таболизма, сложные энзимо-химические реакции, гисто-хими-ческие процессы.

Дальнейшее изучение всех этих сложных вопросов помо- жет клиницисту патофизиологически обосновать ту неразрыв-ную связь этиологии и патогенеза, которая вскрывается не- редко клиническими и патологоанатомическими данными.

Также и сложность проблемы соотношений этиологии и патогенеза болезни, и основные причины этой сложности ста-новятся более понятными, если исходить из эволюционно-биологической концепции о развитии болезни, выдвигающей на первый план роль защитных и приспособительных реакции организма.

В свете этой концепции эффект воздействия того или дру- гого патогенного агента и степень его специфичности нельзя правильно оценить без учета индивидуальных особенностей реагирующего субъекта (типа его нервной деятельности, воз-раста, исходного функционального состояния организма — со-стояния его нервной системы). В этом заключается глубокое различие между научными воззрениями И. П. Павлова в об- ласти этиологии и упрощенным монокаузализмом, учитываю- щим только патогенный агент и не принимающим во внима- ние пути реализации данной вредности в конкретных условиях данного организма.

Подчеркивая ведущую роль внешних вредностей в возник-новении болезней, И. П. Павлов считал, что нельзя ограничи-ваться установлением первоначальной причины, надо тщатель- но изучать еще те условия, при которых эта причина оказывает

свое патогенное действие. Строго разграничивая понятия «причина» и «условия», он все же указывал, что и «обычные условия» при усилении их действия, при уменьшении рези-стентности организма могут стать причиной болезненных яв-лений. Один и тот же раздражитель может оказаться «чрез-вычайным» для одного субъекта и «безвредным» для другого. Более того, степень патогенной значимости этиологи-ческого фактора у одного и того же субъекта может быть различной в разное время, в зависимости от исходного функ-ционального состояния его организма — функциональной подвижности его нервной системы в данный момент.

Эти положения в дальнейшем будут нами иллюстрированы примерами из клинических наблюдений в области детской психиатрии (более подробно они приводятся в следующей лекции).

Все сказанное можно обобщить следующим образом: слож-ный патогенез болезни определяется не только особенностями болезнетворной причины (качеством, силой и длительностью его воздействия), но и индивидуальными свойствами данного организма (реактивность нервной системы, характер защит- ных механизмов).

Таким образом, в эволюционно-биологической концепции о развитии болезни клиницист находит обоснование двух раз-личных и в то же время взаимно связанных положений: пер- вым подчеркивается детерминирующая роль внешнего факто- ра в происхождении болезни и специфичность его действия; вторым устанавливается диалектическое единство внешнего (качество патогенного воздействия) и внутреннего (индиви-дуальной реактивности организма) факторов в картине болез- ни. Нозологическая природа болезни определяется внешним и внутренним факторами: этиологией и патогенезом болезни.

Из эволюционно-биологической концепции о развитии бо-лезни вытекает еще и третье положение. Если рассматривать болезнь как нарушение приспособления организма к воздей-ствию патогенных агентов окружающей среды, то становится ясным, что в тех случаях, когда вредоносное воздействие па- дает на патологически измененную почву, когда приспособи-тельные механизмы недостаточны, значительно видоизменяет- ся и характер болезненных явлений. При несовершенстве нервнорегуляторных механизмов патогенез болезни может приобретать ряд новых, не специфических для данной этио-логии особенностей.

В этих условиях патологически измененной почвы соотно-шение между особенностями патогенного агента (этиологией) и механизмом его развития (патогенезом болезни) становится более сложным и трудным для клинического анализа. Ибо незначительные патогенные агенты, иногда даже малые, инди-ферентные раздражители, могут вызвать тяжелые расстройства.

Понятие «патологически измененная почва» (выдвинутое в свое время И. П. Павловым) неправильно трактовалось некоторыми психиатра- ми в свете идеалистических теорий как «унаследованная конституция». Ими не принимается во внимание, что, наряду с наследственными данны- ми, в возникновении конституциональных свойств организма большую роль играют и внешние факторы. Исходя из эволюционного принципа, можно сказать, что всякое патогенное воздействие на ранних стадиях развития нервной системы нарушает ее дальнейший онтогенез, меняет тип реакции на раздражители. Если эта перестройка типа реагирования нерв- ной системы идет в патологическом направлении и снижает ее приспосо- бительные функции, то создается так называемое «приобретенное предрасположение» к заболеванию. Как показывают наблюдения детской клиники (где имеются более подробные анамнестические сведе- ния о больных, чем в клинике взрослых), это приобретенное предрасполо- жение является важным фактором, способствующим возникновению раз- личных форм психических заболеваний из числа тех, которые рассматри- вались как наследственные.

В этих формах, возникших на неполноценной почве (независимо от того, какого происхождения эта неполноценность, — наследственная, приобретенная во внутриутробном периоде или на ранних этапах постна- тального развития), патогенез болезни может приобретать ряд новых неспецифических для данной этиологии особенностей, ибо в патогенез бо- лезни включается ряд новых звеньев, отображающих главным образом патологический тип реакции нервной системы на раздражители: рани- мость, «хрупкость», «ломкость» тех или других физиологических систем. Патогенетическая структура болезненного процесса в этих формах осложняется еще и тем обстоятельством, что при снижении функциональ- ной активности коры больших полушарий нарушаются ее трофические функции, расстраиваются вегетативные обменные процессы, изменяется внутренняя среда организма.

Создаются условия для развития нервнодистрофических процессов.

Все три положения, вытекающие из эволюционно-биологи-ческой концепции о развитии болезни, имеют большое значе- ние для рассмотрения проблемы классификации болезней. Первые два положения, устанавливающие специфичность действия патогенного агента и диалектическое единство этио-логии и патогенеза болезни, могут служить теоретической ос-новой для создания нозологической классификации. Большое значение имеет и третье положение, которое подчеркивает, что при снижении функциональной активности коры, при наруше-нии уравновешенности и подвижности нервных процессов в коре полушарий, при ослаблении приспособительных функ- ций нервной системы соотношение между этиологией и пато-генезом становится более сложным. Зная об этом, клиницист лучше поймет, почему в отдельных случаях так трудно уста-новить специфические патогенные факторы для той или другой болезненной формы, и скорее найдет пути для разрешения этих трудностей.

Последовательное проведение нозологического принципа при группировке психических заболеваний следует рассматри-вать как прогресс психиатрической науки и практики. В синд-ромологической концепции отображены реакционные идеи метафизического представления о болезни, выдвигающие на

первый план статику отдельных синдромов и не учитываю- щие тип течения болезни (острота начала и темп ее дальнейшего течения).

В свете нозологической классификации, построенной на основе эволюционно-биологической концепции, каждая болезнь рассматривается как динамическое явление, как постоянное взаимодействие больного организма с внешней средой. Подчер-кивается, что каждый болезненный процесс имеет свою функ-циональную стадию развития, когда преобладают защитные механизмы, только на последующих этапах болезни деструк-тивные явления становятся преобладающими и могут приобре-сти более стойкий, необратимый характер в виде морфологи-ческих, структурных нарушений. Поэтому так важно раннее распознавание болезни и своевременное ее лечение.

Такое материалистическое понимание основы болезни помогает врачу в его клинической, лечебной и профилактиче-ской деятельности, ибо, изучая изменчивость картины болезни, в зависимости от влияния среды, отвергая фатальность на-следственного фактора, психиатр, естественно, должен быть более активным и целенаправленным в борьбе с психиче- ской заболеваемостью. Он будет уделять больше внимания роли инфекций, интоксикаций, травм в происхождении психо-зов. Марксистское понимание личности как продукта обще-ственно-трудовой деятельности направляет особое внимание психиатров на значение творческой активности личности, на роль трудовой общественной направленности как фактора, мобилизующего потенциальные возможности психически боль-ного человека.

Принимая во внимание то обстоятельство, что лишь часть приспособительных реакций ребенка является врожденной, а большинство из них постепенно создается в процессе взаи-модействия организма (его нервной системы) с внешней сре- дой, учитывая, что основные защитные механизмы в борьбе с болезнями формируются в детском возрасте, психиатр дол-жен поставить в центре своей профилактической деятельности борьбу за нервно-психическое здоровье ребенка. Эта профи-лактическая работа должна начинаться очень рано (с перио- да беременности, родов матери) и проводиться совместно с врачами различных специальностей (акушеры, педиатры, гигиенисты) и педагогами. Каждый психиатр, независимо от того, работает ли он в области детской или общей психиат- рии, должен твердо помнить, что правильная постановка детской психиатрии есть один из важных путей профилактики психической заболеваемости взрослого населения.

Л е к ц и я 3

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Точность диагноза зависит не только от специальных зна- ний врача, его опыта и искусства, — она немыслима без серьезной теоретической и методологической основы.

В психиатрии еще более ясно, чем в других клинических дисциплинах, видно, что в самом обосновании принципов пси-хиатрической диагностики отображается философское миро-воззрение врача. Не случайно, что психиатры, защищающие идеалистические теории, не допускают возможности нозологи-ческого диагноза в психиатрии. Отрицая причинную обуслов-ленность психических расстройств, представители идеалистиче-ского направления неизбежно приходят к выводу, что основой диагностики в психиатрии является не подлинно научное познание явлений, а «инстинктивное чувствование», «интуи-ция».

Клиницист, строящий свою научную и практическую дея-тельность на основе диалектического материализма, ставит себе задачу не только тщательно описать клиническую карти- ну болезни, но и установить внутренние связи между отдель-ными болезненными явлениями и вскрыть причины, опреде-ляющие их возникновение и развитие. Таким образом, диагностика становится не только искусством, основанным на знании и опыте, но научной дисциплиной, объясняющей зако-номерности развития болезни.

Рассматривая диагностику как важную практическую и научную проблему, мы считали нужным посвятить ей спе-циальную лекцию, в основу которой были положены выводы предыдущей лекции по вопросу применения в психиатрии эво-люционно-биологической концепции о развитии болезни.

Напомним, что формирование клинической картины болез- ни зависит не только от особенностей этиологического факто- ра (качество болезнетворного агента — сила, острота и темп его воздействия), но и от патогенеза болезни — от того, како- вы механизмы развития болезненных явлений в конкретных условиях данного организма. Особенности патогенеза болезни всегда тесно связаны с индивидуальными свойствами орга-

низма — его нервной системы, характером его приспособи-тельных и защитных реакций.

Следовательно, в своей сложной деятельности врач ни- когда не ограничивается установлением причины болезни. Он идет дальше — к выяснению патогенетического ди-агноза: он изучает механизмы развития патогенного агента в организме данного больного («диагноз больного» — по С. П. Боткину). При распознавании формы заболевания и его па-тогенеза врач всегда строит предположение о характере пато-логического процесса, лежащего в основе болезни, его морфологических особенностях, его распространении в тех или других органах. Но из эволюционно-биологической кон-цепции о развитии болезни явствует необходимость разреше- ния еще более сложной задачи, а именно: распознать на осно- ве клинических и экспериментальных данных функциональное состояние данного больного органа или, вернее, данной фи-зиологической системы.

Вопросы функциональной диагностики приобретают осо- бое значение в психиатрии, так как в формировании клиниче-ской картины психоза ведущую роль играют функционально-динамические расстройства высшей нервной деятельности. По-этому психиатры, не отрицая ни в коей мере роли морфологи-ческих данных, все же на первый план ставят функциональ- ные данные и большое внимание уделяют изучению степени функциональной сохранности психической деятельности боль-ного, его приспособляемости к условиям внешней среды.

Таким образом, диагноз будет содержать и прогностиче- ские указания, ибо подробный клинический анализ картины бо-лезни, устанавливает не только что утрачено, но и что уцеле- ло. Такой подход к диагнозу является особенно важным в отношении психических заболеваний, где наблюдается срав-нительно много длительно протекающих форм и где правиль- ное трудоустройство больного всегда влияет на течение болез-ни, а в отдельных случаях является главным лечебным фактором. Это положение прежде всего относится к больным детям, у которых компенсаторные возможности значительно шире, благодаря большей пластичности их нервной системы.

Хотя деление диагностического процесса на два этапа (диагноз причины болезни и патогенетический диагноз) яв-ляется сугубо схематичным (так как фактически они неотде- лимы друг от друга), мы для удобства изложения остановим- ся на каждом из них отдельно, отметив, какие трудности могут встретиться врачу-психиатру на каждом из этих этапов и каковы пути преодоления этих трудностей.