Клиника психопатии второй группы
(П р о д о л ж е н и е)
Аутичные (патологически замкнутые)
И психастенические личности
Центральное место во второй группе психопатий принадле-жит той клинической разновидности, которая характеризуется наиболее резко выраженной дисгармонией развития отдельных сторон личности, отсутствием их внутреннего единства, проти-воречивостью эмоций, стремлений и поступков. Эти формы были описаны авторами под разными названиями. Крепелин назвал таких патологических личностей «чудаками», Кречмер и Блейлер — «шизоидами». П. Б. Ганнушкин (описавший еще до Кречмера особую форму патологической «шизофренической конституции») оставляет для этой формы психопатий назва- ние «шизоид». М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский характери- зуют эти формы термином «патологически замкнутые». Мы также считаем целесообразным заменить термин «шизоид» (которым мы пользовались в прошлых работах) названием аутичные, патологически замкнутые лич- ности.
Клиническая картина этих форм у взрослых ха-рактеризуется П. Б. Ганнушкиным следующими признаками: «аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, от-сутствие внутреннего единства и последовательности в психи- ке, причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения». Эмоциональная жизнь их дисгармонична. «У них, — писал П. Б. Ганнушкин, — часто можно обнаружить тонкое эстетическое чувство, большой пафос и способность к самопожертвованию в вопросах принципиальных и общече-ловеческих; они, наконец, могут проявлять много чувствитель-ности по отношению к людям, ими воображаемым, но понять горе и радость реальных людей, их окружающих, им труднее всего».
Клинические особенности этих психопатий в детском воз-расте были описаны рядом авторов (М. О. Гуревич, Р. А. Мор- ган, Т. П. Симсон, М. С. Певзнер, Н. И. Озерецкий и др.). Изу- чая клинику конституциональных психопатий в детском воз-расте, мы также выделили среди них отдельную группу под названием «шизоидных психопатий» (1925). Эта клиническая разновидность психопатий, сравнительно не часто встречаю-щаяся у детей (у мальчиков относительно чаще), представляет большие трудности при отграничении ее от шизофрении.
При наблюдении таких детей на ранних этапах развития нередко можно установить, что уже в 3 — 4-летнем возрасте они отличаются от своих сверстников. «Был какой-то странный ребенок, не такой, как все», — обычно говорят о них родители. В одних случаях подчеркивается чрезмерная впечатлитель- ность ребенка, вздрагивание при каждом звуке, боязнь всего нового, в других — отмечается чрезмерное двигательное бес-покойство, в третьих, наоборот, вялость, пассивность. В боль-шинстве случаев указывается на отгороженность ребенка: «С раннего детства был тихим, никогда ничего не просил, не любил ласкаться».
В дошкольном возрасте обнаруживается отгороженность от своих сверстников, отсутствие обычного для ребенка стрем-ления к совместным играм. Они всегда предпочитают обще- ство взрослых, с которыми склонны вести разговоры на самые различные темы, чаще всего не соответствующие по своему содержанию детскому возрасту. Уже в конце дошкольного или в младшем школьном возрасте отчетливо выступает наиболее существенная черта дисгармонического развития этих детей. Это — явное несоответствие между ускоренным умственным развитием и недоразвитием двигательной сферы. Такие дети очень рано (в 4 — 5 лет), обычно без планомерной помощи взрослых, начинают читать (читают афиши, объявления). Они обнаруживают очень большую любознательность, задают бес-конечные вопросы (по своему содержанию эти вопросы обычно не соответствуют детскому возрасту) и таким образом легко накапливают большой запас сведений.
В отличие от других детей у них очень рано обнаруживает- ся особый интерес к отвлеченному. Они расспрашивают о происхождении мира, о причинах жизни и смерти, о различ- ных странах и их обитателях. Нередко отмечается большое пристрастие к математическим вычислениям. У некоторых из них наблюдается интеллектуальная одаренность. И в то же время такой одаренный ребенок (так называемый «вундер-кинд») не может обучиться самым элементарным формам са-мообслуживания: ест небрежно, неопрятно, не умеет хорошо умыться, правильно одеться, зашнуровать ботинки, убрать свою постель. Навыки письма им также даются труднее, пи- шут они неряшливо. Многие из них проявляют очень слабую
двигательную активность, не любят двигаться, предпочитают сидячие игры. Даже при двигательном беспокойстве они ма-лоактивны в своей деятельности, несамостоятельны, пас- сивны.
При обследовании ребенка в клинике обращает на себя внимание и его внешний вид: нескладная фигура, часто напо-минающая маленького старичка. Этому соответствует непо-воротливость, угловатость движений, то очень замедленных, то порывистых. Походка неуклюжая: ходит вразвалку или сгорбившись, широко размахивая руками. Дети сами часто отмечают свою двигательную недостаточность: «Я всегда был немножко неуклюжий, — говорит мальчик 11 лет, — не играл в физические игры, а в такие, где можно без товарищей». «Мне трудно осуществить задание, — говорит другой мальчик 12 лет, — пробовал заняться ручным трудом, ничего не вышло, сразу отбило охоту».
Мимика часто однообразная, но взгляд живой, то спокой- ный, то хмурый, недовольный. Выражение лица часто серьез-ное, нет детской непосредственности. Тон и манеры взрослого человека, речь богатая по запасу слов. Отмечается хорошая память на слова и числа. У большинства детей старшего воз-раста обнаруживается начитанность, большой запас сведений из той или другой интересующей их области. Отмечается очень большая любовь к рассуждениям. Формулируя свою мысль, они идут длинным, обходным путем, употребляют много лиш- них слов, но последовательность мышления сохранена, нет раз-лаженности, логические процессы часто протекают на высо- ком уровне. Они способны к обобщению и абстракции, хорошо улавливают главное; различие и сходство устанавливают по существенному признаку. Однако мышление их дисгармонично (как и вся личность в целом): дети лучше оперируют отвле-ченными понятиями, чем конкретными образами.
Некоторые из них обнаруживают особое пристрастие к схе-матизму, логическим комбинациям. Мальчик 14 лет говорил: «Мои убеждения для меня священны. Если факты говорят против моих убеждений, я должен проверить факты, чтобы поискать в них ошибку».
Одни дети очень робки, застенчивы, неохотно вступают в беседу, другие, наоборот, очень словоохотливы, любят бесе-довать со старшими на различные отвлеченные темы. Однако они сразу замыкаются и становятся скупыми на слова, когда разговор касается более интимных переживаний. Требуется длительное время, чтобы завоевать их доверие и наладить более близкий контакт. В таком случае удается установить еще одну особенность этих детей — это способность к самоанализу, критическая оценка своей неполноценности. С этим иногда связаны тяжелые переживания, тщательно скрываемые ребенком.
Приспособляемость этих детей к окружающей среде, к кол-лективу всегда в большей или меньшей мере страдает. Боль-шинство из них тяготится пребыванием в коллективе. Некото- рые дети не могут найти свое место в детском коллективе, чувствуют себя угнетенными среди сверстников, так как в свя- зи со своей двигательной недостаточностью они служат ми-шенью для шуток и насмешек. Их дразнят, дают им обидные прозвища, иногда бьют. «Дети — мои враги», — говорит маль- чик 11 лет. Другой мальчик 12 лет поясняет: «Товарищей много, но близких нет». Однако большинство этих детей при правильной постановке лечебно-педагогической работы в уч-реждении постепенно завоевывает авторитет в детском кол-лективе. Их ценят за большие знания, справедливость, хорошо продуманные суждения.
Возможность приспособления этих детей к окружающей обстановке и коллективу, характер этого приспособления за-висят в значительной степени от особенностей их эмоциональ-ной сферы. В этом отношении среди психопатических лично- стей данного типа отмечается большое разнообразие. Среди них наблюдаются эмоционально холодные, озлобленные субъекты и тихие, эмоционально вялые, маложизнерадостные дети. Они никогда не высказывают никаких жалоб, но и не испытывают особой радости. Другие почти всегда находятся в несколько приподнятом настроении, разговорчивы, много двигаются, шутят. Но и у них нет настоящего веселья, есть только суетливость, повышенная болтливость, иногда желание обратить на себя внимание. Третьи характеризуются повышен-ной раздражительностью, капризностью, упрямством.
Несмотря на существенные различия в характеристике эмоциональной сферы этих патологических личностей, у них имеется и ряд общих черт. Это — отсутствие детской непосред-ственности и недостаточность единства и цельности пережива-ний. О таких детях часто трудно сказать, холодны они или чувствительны, ибо у них обычно сочетается и то, и другое. Например, флегматичный с виду, эмоционально вялый маль- чик 13 лет испытывает особую привязанность к сестре, которая его воспитала. Получив от нее письмо, он стремится уединить- ся, чтобы читать его без свидетелей, читает со слезами на гла-зах. Мальчик 14 лет, характеризуемый лечащим врачом и пе-дагогом как эмоционально холодный, безразлично ко всему относящийся, оказывается очень тонко чувствующим, глубоко и длительно переживает разлад в семье, уход отца.
Многие эмоционально холодные субъекты, «мизантропы», обнаруживают повышенную чувствительность к красотам природы, к искусству. Наиболее чувствительным, ранимым местом у большинства из них является чувство собственной недостаточности. При этом неуверенность в своих силах ино- гда сочетается с повышенной самооценкой, с убежденностью
в своем превосходстве. На всякую обиду, на уколы своего чрез-мерно повышенного самолюбия они дают неадекватные пато-логические реакции.
Нет цельности переживаний также в сфере инстинктов. Многие из этих детей отличаются слабым инстинктом само-сохранения: у них нет заботы о себе, они не умеют за себя постоять. Нередко отмечается повышенная сексуальность, проявляющаяся главным образом в онанизме, в эротических мечтах.
Наибольшее наслаждение они испытывают при чтении книг. Интересную книгу они обычно предпочитают играм с то-варищами.
Одной из наиболее характерных особенностей данной кли-нической разновидности психопатий является недостаточная потребность в общении с другими. Это дает основание считать аутистические тенденции одним из основных признаков клини-ческой картины. Действительно, в большинстве случаев такие дети замкнуты, скрытны, неохотно делятся своими пережива-ниями с окружающими. Они держатся в стороне от других, тяготятся необходимостью жить в детском коллективе. «Я люблю всегда быть одной! Мне приятно думать», — гово- рит девочка 12 лет.
Работоспособность их во время классных занятий обычно вполне удовлетворительна. Они занимаются с интересом и делают большие успехи. Многие из них числятся среди пер- вых учеников в классе. Однако нередко можно отметить, что продуктивность этих детей ниже их интеллектуальных воз-можностей. Это объясняется большой рассеянностью, повы-шенной отвлекаемостью не столько на внешние, сколько на внутренние стимулы. Они постоянно сосредоточены на каких то своих мыслях. Недостаточная продуктивность находит свое объяснение и в инертности: им очень трудно начать работу, а также трудно ее закончить. Трудно распределить время, они постоянно запаздывают. Предоставленные самим себе, эти дети не могут правильно организовать свою деятельность, бродят бесцельно либо начинают шалить и дурачиться.
В воспитательном отношении эти дети представляют неко-торые трудности. Они плохо подчиняются режиму из-за тупо- го, часто немотивированного упрямства в одних случаях или чрезмерного педантизма — в других. Педагог просит мальчика 13 лет, всегда сдержанного и корректного, подвинуться за обе-денным столом, на что получает ответ: «Я принципиален и пе-дантичен и потому не подвинусь».
Многие из этих детей трудны для детского коллектива. Одни из них надоедают товарищам своей дурашливостью, шутовством, клоуничанием. Другие невыносимы в связи с их педантичной, негибкой принципиальностью, борьбой за спра-ведливость, что очень часто сочетается у них с эгоцентризмом.
Есть некоторые общие черты и в соматическом состоянии этих детей, проявляющиеся прежде всего в диспропорциональ-ности телосложения и в недостаточности двигательной сферы. Чрезмерно высокий рост с евнухоидными пропорциями (длин- ные ноги, высокий таз), узкая уплощенная грудная клетка, опущенные плечи, иногда небольшая сутулость. Терминальные волосы часто отсутствуют. Мускулатура вялая, очертания мышц не намечены. Кисти рук и стопы цианотичны, влажны и холодны на ощупь. Половые органы часто недоразвиты. Осан- ка вялая, походка то медлительная, то неровная, подпрыгива-ющая, несколько связанная, то неуклюжая, «развихленная». Движения неловкие, угловатые, много лишних движений. Со стороны нервной системы обычно грубых отклонений нет. Не-редко отмечаются отдельные признаки вегетативной дисто- нии — чаще усиление тонуса парасимпатической системы (по-ложительный симптом Ашнера). Можно также отметить отно-сительную частоту сосудистой гипотонии у этих подростков, наклонность к колитам, неравномерный аппетит (то повышен-ный, то пониженный) и невыносливость к голоданию, легко наступают гипогликемические состояния.
Мальчик 10 лет. Отец 34 лет страдает частыми головными болями, нервный, вспыльчивый, раздражительный, замкнутый, холодный к окружа- ющим. Сам отмечает у себя плохую двигательную способность. Дед по линии отца мягкий, добродушный, общительный. Бабка замкнутая, энергич- ная, трудолюбивая. Брат ее умер 62 лет в психиатрической больнице. При жизни был скупым, отказывал себе в необходимом, копил деньги, жил замкнуто. Мать вспыльчивая, раздражительная, плаксивая, с частыми сме- нами настроения, большей частью в сторону угнетенного. Дед и бабка по линии матери здоровы. Одна из сестер бабки интеллектуально неполноцен- ная; ее дочь больна шизофренией. Из братьев бабки двое слабоумных.
Мальчик от первой беременности, роды без отклонений. Раннее разви- тие правильное. В грудном возрасте перенес тяжелую дизентерию, в 3 го- да — корь, в 5 лет — скарлатину в легкой форме. Рос тихим, застенчивым, маложизнерадостным ребенком, неохотно играл с детьми.
Был пуглив, боялся темноты, одиночества. Умственное развитие было хорошим, 6 лет научился читать. Был любознательным, постоянно зада- вал вопросы, требовал исчерпывающих ответов. С 8 лет поступил в школу, сразу во второй класс. Плохо приспосабливался к школьному коллективу, жаловался, что дети обижают его, так как он «физически слабый». Прихо- дил домой в слезах, отказывался ходить в школу. Учился удовлетвори- тельно, однако педагоги были недовольны им, отмечали у него большую рассеянность, двигательное беспокойство; на уроках читал книги или раз-говаривал, часто говорил сам с собой. Мальчик и дома стал более раздра-жительным, капризным, расстроился сон. Был направлен в школу-сана- торий.
Физическое состояние; по росту и весу несколько выше своего возра- ста, узкая длинная грудная клетка, кисти рук цианотичны, холодны и влажны на ощупь. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Аппетит понижен, изредка поносы.
Нервная система: органических симптомов нет. Движения неуклюжие, походка несколько связанная. Лабораторные данные; кровь, моча без отклонений.
Психическое состояние: на обследование пришел охотно, но особой заинтересованности не проявил. Доступен только внешне, внутреннего кон-
такта с ним за все время установить не удалось. Выражение лица хмурое, с миной недовольства. Мимика вялая, однообразная. Речь правильная, с большим запасом слов, слабо модулированная. Любит резонерствовать, говорит длинными фразами. Свое поступление в школу-санаторий объяс- няет тем, что плохо учился, не удавалось письмо «в смысле орфографии». Часто разговаривал сам с собой: «Это нужно вылечить».
Плохо привыкает к новой обстановке. Находится в стороне от детского коллектива. Со всеми детьми у него отношения ровные, но друзей у него нет. Замкнут и с педагогами. В то же время у него очень развито чувство товарищества, справедливости. Всегда держит данное слово, благодаря чему пользуется среди детей авторитетом. За свою справедливость был избран помощником вожатого, аккуратно исполнял свои обязанности, чув- ствовал ответственность. В своих выступлениях очень правдив и спра- ведлив.
Отношение к школьной работе небрежное, часто не выполняет зада- ний, так как забывает о них. Рассеян, забывает свои книги в трамвае. Пер- вое время и на уроках не участвовал в занятиях, а читал принесенную из дома книгу. Мало обращал внимания на то, что делается вокруг него. В дальнейшем стал проявлять интерес к занятиям, работает самостоя- тельно, хорошо успевает, но небрежен, часто не доводит до конца начатое. Влиянию окружающих поддается с трудом. Самостоятелен в своих поступ- ках и суждениях.
Преобладающее настроение вялое, подавленное. Малоподвижен и почти не принимает участия в детских играх. Движения угловаты, неуклюжи, и он сам это понимает, тяжело переживает свою недостаточность, отказы- вается от физкультуры. Не любит физического труда. Больше всего любит чтение, увлекается книгами по истории и обществоведению. На заданный педагогом вопрос: «Чего бы ты хотел?» — написал: «Хотел бы познако- миться со всеми революциями, какие были в мире!».
За время наблюдения в школе-санатории стал значительно бодрее, активнее. Улучшились работоспособность и контакт с детьми. Через год был переведен в массовую школу.
Катамнестические данные: после выписки из школы-санатория закон- чил школу-десятилетку и высшее учебное заведение. Учился хорошо, но по-прежнему плохо сходился с товарищами.
В годы Великой Отечественной войны был призван в армию и погиб на фронте.
У девочек эта разновидность психопатий встречается относительно реже, и картина ее менее типична. Характерные для аутичных личностей особенности мышления, наклонность к абстрактному, схематическому у них значительно менее рез- ко выражены; не наблюдается и таких резких нарушений в двигательной сфере. Выразительные движения, мимика, го- лос у них обычно не страдают.
В клинической картине психопатии у девочек на первый план выступают расстройства в аффективной сфере; впечат-ление странной чудаковатости у них создается противоречи-востью их эмоций, игрой самых причудливых эмоциональных сочетаний. Отличительной особенностью у девочек является также лабильность настроения. Последняя резко отличается от истерической лабильности и от эндогенных фаз настроения при циклотимии своей причудливостью, сочетанием сензитив-ности и эмоциональной тупости, внутреннего напряжения с внешней холодностью, наличием отдельных чувствительных уголков» с общей эмоциональной уплощенностью. Их взвин-
ченность, капризность, причудливость нередко производят впечатление истерической реакции. Однако и у девочек наблю-дается аутистическая установка. Они малообщительны, зам-кнуты, плохо сходятся со сверстниками. Так же как и у маль-чиков, у них слабо выражена потребность в контакте с окру-жающими.
Динамика этой формы психопатий в зависимости от возраста ребенка и от окружающей социальной среды и жиз-ненно-ситуационных моментов изучалась нами в течение прош-лых лет.
Анализируя развитие клинических проявлений психопатий у детей различного возраста, мы могли отметить, что основные признаки появляются очень рано. Уже в дошкольном пе-риоде наблюдается диссоциация между хорошей умственной и плохой практической деятельностью. При достаточных, а ино- гда и высоких интеллектуальных данных очень резко выраже- ны нарушения со стороны двигательной сферы (неловкость, неуклюжесть движений, плохие навыки в самообслуживании). Дети отличаются малой жизнерадостностью. Они невеселые, скучные, не тянутся к другим детям. И в дошкольном возрасте они плохо играют с детьми, созерцают с серьезным видом игру других, но сами участия в ней не принимают. В школь-ном возрасте более ясно выступает недостаточно выраженная потребность в общении с другими. Дети замкнуты, очень сдер-жанны в выявлении своих эмоций. Предпочитают общество взрослых или детей старшего возраста, с которыми их связы-вают общие интеллектуальные интересы. В школьном возрасте становятся еще более отчетливыми особенности мышления этих детей: наклонность к абстракции при недостаточности конкретного мышления, резонерство, рассуждательство.
Пубертатный период у них часто протекает тяжело, наблюдается обострение патологических проявлений, нара- стает наклонность к мудрствованию, беспредметному фило-софствованию, рифмованию. Бывают и расстройства настрое-ния, иногда резкая дурашливость, повышенная раздражитель-ность, грубость. В этом периоде под влиянием жизненных не-удач, трудной ситуации у них чаще возникают различные пато-логические реакции, усложняются свойственные им невроти-ческие образования.
Из отдельных форм патологических реакций у этих детей наиболее частыми являются: 1) различные невро-тические образования; 2) состояние дурашливости; 3) реакции кратковременного застывания кататоноподобного характера.
1. Невротические образования — страхи, расстрой- ства сна и аппетита возникают в связи с различными конф-ликтными переживаниями, с чувством собственной неполно-ценности. Многие дети в беседе с врачом жалуются на непол-ноценность двигательной сферы.
Мальчик 12 лет говорит: «Я не такой, как все другие. Они сильно напрактикованы в играх, меня не берут. Характер детей таков, что выби- рают сильных».
Это чувство неполноценности лежит иногда в основе подав-ленного настроения: «Я никуда не гожусь, меня на свалку», — говорит мальчик 10 лет. Чувство неудовлетворенности собой и окружающим дети пытаются компенсировать в мечтах и фантазиях. Некоторые из них жалуются на постоянный страх перед будущим. Мальчик 8 лет говорит: «Я боюсь, что скоро мне будет 9 лет, а когда мне было шесть, я боялся, что будет семь».
2. Одной из форм неадекватных реакций на свои жизнен- ные неудачи, неумение приспособляться к окружающей среде является состояние дурашливости с клоуничанием, нелепым шутовством. У мальчиков школьного возраста и в пубертатном периоде эта форма реакции встречается особенно часто. Некоторые дети сами трактуют свое шутовское поведе- ние как реакцию приспособления. Объясняют ее стремлением привлечь к себе внимание, завоевать свое место в коллективе.
3. Под влиянием психической травмы (потери близких, разлука с ними) у этих детей легко возникают реакции крат-ковременного застывания кататоноподобного харак- тера с расстройством речи, заиканием. Такие реакции чаще наблюдаются у детей младшего возраста, но в отдельных случаях они бывают у подростков старшего возраста. Так, мальчик 17 лет под влиянием всякой жизненной неудачи (не выдержал экзамены, не принят в институт) ложится в постель на несколько дней, подавлен, плаксив, не разговаривает.
Длительные наблюдения над аутичными личностями пока-зывают, что дальнейшая динамика этой формы психопатии в большинстве случаев благоприятна. Большое значение для благоприятного прогноза имеет правильное воспитание ребен- ка с тренировкой его двигательной активности и приучением к самостоятельной деятельности. Вместе с возрастом повы-шается их приспособляемость к окружающей среде, сглажи-вается двигательное беспокойство, исчезает наклонность к дурашливости. По нашим катамнестическим данным, боль-шинство из наблюдавшихся нами больных в дальнейшем стало полезными членами общества. Лишь в небольшом проценте случаев (12) в пубертатном периоде появились первые при- знаки шизофрении.
Психастенические личности
Ко второй группе психопатий следует отнести также и псих-астению в ее более выраженной форме.
Клиническое положение этой разновидности психопа- тий, ее место среди других болезненных форм остается еще
неопределенным. Поскольку психастения является основой для развития невроза навязчивых состояний, одни авторы от-носят ее к группе неврозов (пролонгированный невроз; см. лек- цию 10), другие рассматривают ее как своеобразную клиниче-скую разновидность психопатий (П. Б. Ганнушкин). Послед- няя точка зрения нам представляется более правильной, так как среди психастенических личностей есть субъекты с резко выраженной дисгармонией психических свойств, с таким рез- ким нарушением приспособительных механизмов к окружаю- щей среде, что есть все основания причислить эту разновид-ность к психопатиям.
Термин «психастения» и подробная психопатологическая характери- стика этой болезненной формы были даны французским невропатологом Жанэ (Janet). Он считал основным расстройством психастении понижение психического напряжения, подобное тому, какое наблюдается в состоянии утомления или сна. В связи с этим нарушением страдает «функция реаль- ного», возникает чувство незавершенности психических процессов. С этим связан ряд особенностей психастенической психики: нерешительность, не-уверенность в себе, постоянные сомнения и самоанализ, бесплодное «копа- ние» в себе (названное Жанэ «умственной жвачкой»), В этом нарушении психических процессов Жанэ видел основу для возникновения при псих- астении навязчивых состояний.
Изучению психастении было уделено много внимания и отечествен- ными психиатрами П. Б. Ганнушкиным и С. А. Сухановым. С. А. Суханов описывал эти формы под названием «тревожно-мнительный характер». П. Б. Ганнушкин сохранил термин «психастения» и представил очень под- робное описание ее клинических проявлений. П. Б. Ганнушкину удалось вскрыть одну из существеннейших особенностей психастеников: это чрез- вычайная впечатлительность не только к тому, что кругом них в данную минуту происходит, но еще больше к тому, что, по их мнению, может слу- читься. Он подчеркивает, что возможная опасность для психастеников не менее, а, может быть, более страшна, чем непосредственно существующая. Всякое новое и незнакомое дело, всякая инициатива является для них источником мучений.
Клиническая картина психастении в своей вы- раженной форме наблюдается главным образом у взрослых. Однако так же как и при других формах психопатий, псих-астенические проявления никогда не возникают вдруг, а начи-наются постепенно, обычно с раннего детства. Отдельные псих-астенические черты, можно отметить даже у детей младшего школьного возраста. Дети эти очень впечатлительны, пугли- вы, боятся всего нового, обычные предметы часто внушают им страх. В школьном возрасте обнаруживается повышенная тревожность и мнительность, проявляющиеся в боязни зара-зиться, заболеть. У подростков наблюдается наклонность создавать «защитные средства» и запреты, чтобы «не случи- лось чего-либо плохого», приметы, суеверия, «угадывание судьбы» путем своеобразных подсчетов и ритуалов.
О раннем начале психастенических проявлений в детском возрасте говорят не только наблюдения детской клиники, но и клинические исследования, посвященные навязчивым со-стояниям взрослых. В этом отношении интересны данные
Д. С. Озерецковского. В приводимых им семи подробных исто-риях болезни больных психастенией можно отметить, как рано обнаруживаются характерные для данной болезненной формы особенности.
Приведем несколько выдержек из этих историй болезни.
Первый больной рос крепким ребенком, но по характеру, с тех пор, как он себя помнит, был боязливым, нерешительным и неуверенным. До 16 лет из боязни заблудиться не отходил один далеко от дома. Боялся до- машних животных, так как был напуган рассказами о бешенстве. Тяжело переживал малейшее огорчение, часто плакал, любил мечтать. Второй ре- бенок по характеру всегда был боязливым, мнительным, робким, застенчи- вым и тихим, боялся темноты, покойников, вскакивал по ночам, кричал. Третья больная по характеру, как себя помнит, была боязлива, застенчи- ва, впечатлительна, обидчива; обиды от всех скрывала, плакала тайком. Четвертая больная в раннем детстве была очень капризной, много плакала. По характеру всегда была тревожной, беспокойной, очень мнительной, суе- верной, но в то же время мягкой, сердечной и привязчивой. Пятый больной рос тихим, боязливым, робким и застенчивым ребенком, был всегда очень раним, тяжело переживал частые ссоры родителей. Шестая больная была всегда общительной, нерешительной, тревожной. Седьмой больной рос оди- ноким, забитым ребенком, всегда был замкнутым, застенчивым, боязливым, нерешительным, не уверенным в себе, верил в приметы и колдовство.
Из представленных кратких выписок видно, что характер- ные черты психастенической личности обнаруживаются очень рано. Это вполне соответствует и нашим клиническим наблю-дениям. В картине психастении у детей и подростков всегда можно отметить основные признаки данной болезненной фор- мы. Как и у взрослых, они проявляются прежде всего в нере-шительности, тревожной боязливости, сопровождающейся чувством внутреннего беспокойства. У них всегда где-то глу- боко таится тревога: «что-то плохое должно случиться». Они боятся заболеть, заразиться, получить плохую отметку в шко- ле и т. д. С тревожной боязливостью всегда коррелируют не-уверенность в себе, чувство собственной недостаточности, боязнь оказаться несостоятельным. Это мучительное чувство тревоги и опасения грядущих неприятностей распространяет- ся не только на самого себя, но и на близких людей. У многих из этих детей отмечается тревога за мать; они жалуются, что при всяком уходе матери из дома возникает мучительная мысль, что мать попадет под трамвай. Некоторые из них не отпускают мать из дому, всюду сопровождают ее.
Интеллект у этих детей в большинстве случаев хороший. Логические процессы протекают на высоком уровне. Детям школьного возраста в большинстве случаев доступно обоб-щение, абстракция. Однако черты психастенической психики можно отметить и в их мышлении, интеллектуальной дея-тельности. Они проявляются в чрезмерном самоанализе, стремлении постоянно контролировать себя, «копаться в себе». В связи с большой неуверенностью в своих силах и тревожной мнительностью успеваемость в школе ниже их
возможностей. При устных ответах они очень волнуются и те-ряют способность последовательно излагать свои мысли. За контрольные письменные работы они также получают не соответствующие их знаниям низкие оценки, так как в связи с нерешительностью и стремлением бесконечно проверять на-писанное не успевают закончить работу в положенный срок. Выполнение работы характеризуется большой тщатель- ностью. В большинстве случаев эти дети очень старательны, добросовестны, но малоинициативны и нередко медлительны. С трудом включаются в новую работу, но и с трудом от нее отрываются.
Характерные для психастении признаки отмечаются и в волевых проявлениях, в деятельности этих субъектов. Боль-шинство детей и подростков характеризуется своей слабой активностью, недостатком инициативы и резко выраженной нерешительностью. Они избегают работы, требующей напря-жения, боятся ответственности и всегда обнаруживают стрем-ление избегнуть самостоятельного решения. Нередко отме- чается наклонность к автоматической деятельности. Они об-наруживают особую любовь к установленному режиму, не лю- бят быстрых перемен, неохотно переключаются на новый по-рядок жизни. Отмечается желание всегда проверять закон- ченную работу несколько раз, чтобы удостовериться, не сде- лана ли ошибка; вернуться, не забыл ли чего-нибудь. Некото-рые из них проявляют болезненную педантичность, чрезмер- ную любовь к порядку (даже перестановка вещей на столе вызывает у них неприятное чувство). В некоторых случаях, осложненных синдромом навязчивых состояний, больные жа-луются на чувство связанности, собственной несвободы.
Они всегда плохо приспосабливаются к новой обстановке. Будучи по существу общительными, мягкими, доброжелатель-ными, они очень медленно сходятся с товарищами. Их всегда тянет к детям, но они избегают их из-за боязни грядущих не-приятностей, насмешек, драки. Большинство из них робки, стеснительны и чаще держатся в стороне от других, но в не-большой компании они охотно веселятся, играют. Они очень обидчивы, ранимы, настроение их неустойчиво: под влиянием обиды, плохой отметки, разлуки с родными у них легко воз-никают состояния подавленности. Нередко отмечается и по-вышенная раздражительность, являющаяся иногда разрядкой их внутреннего напряжения. Неустойчивость настроения часто связана с их большой мнительностью: услышанный рассказ о смерти или болезни кого-либо, неприятное зрелище, шутки товарищей выводят их из состояния равновесия. Каждая не-приятность переживается долго и внешне проявляется в по-давленности либо в повышенной раздражительности.
Трудности воспитания и обучения этих детей объясняются их дисгармоничностью и плохой приспособляемостью к но-
вой ситуации, к детскому коллективу. У многих детей псих-астенические черты характера — пониженная самооценка, не-уверенность в своих силах — сочетаются с большой жаждой внимания и желанием в чем-либо доказать свое превосход- ство. Большая податливость и внушаемость часто сочетают- ся с немотивированным упрямством. При нерешительности, боязни ответственности они нередко неожиданно принимают быстрые, «импульсивные» решения.
В связи с такой внутренней противоречивостью легко воз-никают конфликтные состояния, проявляющиеся в невротиче-ских симптомах. Все эти особенности делают задачу воспи- тания таких детей очень сложной.
Соматические признаки этих подростков про-являются в повышенной нервной возбудимости, повышении сухожильных рефлексов, дрожании, обмороках, неприятных ощущениях со стороны различных внутренних органов, чаще всего со стороны сердца. Наиболее характерным признаком для этих детей является нарушение центральной регуляции вегетативных функций: лабильность пульса, тахикардия, брадикардия, усиленная потливость, зябкость, нарушение тер-морегуляции (субфебрильная температура). В двигательной сфере этих детей отмечаются неравномерность ритма движе- ний, замедленность и порывистость, нередко навязчивые дви-жения.
Течение и прогноз этой клинической разновидности психопатий значительно варьируют в зависимости от воз-раста больного и от условий среды и воспита- ния.
Ухудшение психастении чаще наблюдается в переход- ные возрастные фазы. В период полового созревания нарастает состояние напряженности и внутреннего беспокой- ства, возникает ряд новых конфликтных переживаний. Неред- ко конфликты связаны с повышенным сексуальным влече- нием, которое проявляется у этих подростков в усиленной мастурбации. У некоторых из них с началом периода поло- вого созревания болезненно повышается внимание к своему физическому «я», появляется особая тревога о своей физиче-ской неполноценности, неправильном формировании отдель- ных частей туловища; многие из них жалуются на неприят- ные ощущения со стороны различных внутренних органов (чаще всего со стороны сердца). Все эти патологические те-лесные ощущения при повышенном внимании к своему физи-ческому «я» создают почву для возникновения ипохондриче- ских высказываний. Нередко патологические реакции с ипо-хондрическим синдромом принимают затяжной характер. Наиболее частая форма патологических реакций у психастенической личности — это невроз навязчивых состоя- ний. Из отдельных форм навязчивых состояний чаще других
отмечается боязнь заразиться с последующим защитным дей-ствием в виде постоянного мытья рук. Наблюдаются и дру- гие защитные действия: дотрагивание до определенных пред-метов, постукивание, плевание и др.
По окончании пубертатного периода вновь наступает улучшение, подростки становятся не т<