Интеллектуальной деятельности

Функционально-динамические расстройства интеллекту-альной деятельности, наблюдающиеся в резидуальной стадии и в отдаленном периоде инфекций и травм центральной нерв- ной системы, проявляются в различных клинических синдро- мах: а) церебрастеническом, б) апатико-абулическом, в) бра-

дифрении, г) состояниях эйфории с психомоторной растормо-женностью.

Синдром церебрастении чаще всего отмечается вскоре пос- ле окончания острой стадии. В отличие от проявлений астении у соматически ослабленного ребенка — при церебрастении преобладают симптомы, свидетельствующие о церебральной природе заболевания (резкая головная боль и головокруже- ния, сенсорные расстройства). Нарушения интеллектуальной деятельности более резко выражены. Более грубый характер носят расстройства внимания и памяти.

Апатико-абулический синдром возникает в последующей стадии болезни, часто на фоне церебрастении. У больных на-растают аспонтанность, вялость, пассивность. Слабость по-буждения к интеллектуальной деятельности обычно сочетает- ся и с брадифренией — резкой замедленностью темпа мышления. Состояния эйфории с расстройством внимания и психомоторной расторможенностью у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых. Интеллектуальная деятельность здесь страдает главным образом в связи с грубо дезорганизованным поведением и расстройством активного внимания. Общей для всех этих клинических синдромов является их динамич-ность. Эти нарушения обратимы, и затруднения в учебе не носят обычно длительного характера. Лишь часть детей нуж-дается в пребывании в психоневрологическом санатории или в специальных лесных санаторных школах. Большинство же может обучаться в массовой школе при индивидуальном под- ходе к ним, щадящем режиме и амбулаторном лечении в пси-хоневрологическом кабинете поликлиники. В этих условиях даже при затяжном характере функционально-динамических расстройств возможно достигнуть хорошей компенсации пост-процессуального дефекта и исчезновения интеллектуальных нарушений. В улучшении состояния этих больных играет роль не только лечебная, коррекционно-воспитательная работа, но и фактор возрастной эволюции. С годами больные становятся более уравновешенными и организованными в работе. У детей с церебрастенией повышается способность к напряжению, у психомоторно расторможенных уменьшается двигательное возбуждение, что способствует лучшему сосредоточению вни-мания. Относительно хуже идет дальнейшее умственное разви-тие у апатичных детей, но и у них нередко постепенно повы-шается интерес к познанию окружающего мира.

Прогноз более серьезен, когда речь идет о хроническом инфекционном заболевании центральной нервной системы (ревматизм, бруцеллез) либо о повторных инфекциях и трав- мах головного мозга. Функциональные расстройства прини- мают здесь относительно стойкий характер. Интеллектуаль- ные нарушения более длительны и плохо поддаются обрат-

ному развитию. В связи с длительными нарушениями интел- лектуальной деятельности (недостаточной способностью к напряжению и сосредоточению внимания, слабостью побуж-дений к деятельности, резкой замедленностью психических процессов) продуктивность в занятии все более падает. С каждым годом нарастает отставание в учебе, увеличивают- ся пробелы в знаниях. При обследовании этих детей нередко обнаруживаются недостаточный запас сведений, узкий круго- зор, поверхностность суждений, иногда необоснованные обоб-щения. Другими словами, постепенно наступает вторичная задержка умственного развития. Нередки и невротические реакции в связи с чувством собственной неполноценности, еще более снижающие продуктивность. Дети с более выра-женными и стойкими нарушениями интеллектуальной про-дуктивности иногда не справляются с программой массовой школы и после 1 — 2 лет обучения встает вопрос о переводе их в специальную школу.

Решение этого вопроса в каждом конкретном случае очень трудно. Требуется тщательное психопатологическое обследо-вание, а иногда и более длительное наблюдение в условиях психоневрологического санатория или лесной санаторной школы. При отсутствии анамнестических данных о перенесенном заболевании и недостаточном клиническом обследовании больного может возникнуть ложное впечатление об олиго-френии.

Приведем пример необоснованного диагноза олигофрении.

Мальчик А., 8½ лет. Жалобы на отставание в учебе. Наследственность без отклонений. На V месяце беременности у матери было кровотечение. Родился в срок, в легкой асфиксии. Раннее развитие без задержки. В грудном возрасте перенес тяжелую дизентерию, рахит. В 5 месяцев, после падения с кровати, была рвота. В 7-летнем возрасте — вновь ушиб головы, без коммоционных явлений.

С раннего возраста двигательно беспокоен, плохо играл с детьми, но был любознателен, любил слушать чтение. В школе — с 7 лет. Был угрюм, обидчив, раздражителен, по незначительному поводу вступал в драку с детьми. Плохо успевал: не научился читать, так как не мог сливать буквы в слоги, запомнить короткое стихотворение. С диагнозом олиго- френии был направлен в клинику.

При обследовании: пониженное питание, бледен, следы рахита. В от- делении первые дни держится обособленно, но вскоре обнаруживается его повышенная возбудимость, наклонность к аффективным вспышкам. Хмурый, угрюмый, редко улыбается, жалуется на головную боль. Рабо- тает медленно, но если его не торопить, может неплохо выполнить зада- ние. Запас слов небольшой. Складывает до 10, вычитать не умеет. Понял последовательность событий в сюжетных картинках. Уловил принцип складывания куба Линка. Быстро утомляется, не может сосредоточить- ся, начинает отвечать наугад. Механическая память снижена. Не помнит ни одного стихотворения, прочитанного ему рассказа.

В данном случае диагноз олигофрении был отвергнут на основании клинического наблюдения и результатов психоло-

гического обследования. Против олигофрении говорит отно-сительно сохранный уровень обобщения. Плохая успевае- мость является признаком постпроцессуального дефекта, обусловленного тяжелой дизентерией и повторными травмами головы. Снижение продуктивности в занятиях связано с дли-тельными функциональными расстройствами интеллектуаль- ной деятельности, проявляющимися в церебрастеническом и брадифреническом синдромах (неспособность к напряжению и замедленность темпа мышления). Раздражительность, обидчивость также мешают больному приспособиться к школьному режиму. Мальчик должен обучаться в течение полугода в специализированной лесной школе для нервных детей. После этого легче будет решить вопрос, в какой школе он сможет обучаться в дальнейшем.

Критерии дифференциального диагноза олигофрении с функциональным расстройством интеллектуальной деятель- ности могут быть различными в зависимости от преобладания в клинической картине того или другого синдрома. При церебрастении дифференциальный диагноз с олигофренией обычно не встречает больших затруднений, так как здесь, кроме повышенной утомляемости, ясно выступает и неравно-мерность в интеллектуальной продуктивности. При утомлении ребенка, длительном напряжении способность к обобщению на какое-то время резко снижается, суждения становятся по-верхностными, не удается классификация предметов по глав-ному признаку. Но после отдыха интеллектуальная продук-тивность повышается и на те же вопросы следуют правиль- ные ответы. Поэтому чтобы установить истинную природу умственной отсталости ребенка, необходимо более или менее длительное наблюдение с использованием как медикаментоз- ных средств, так и педагогического воздействия (положитель- ная стимуляция).

Дифференциальный диагноз с олигофренией более затруд-нителен, если снижение интеллектуальной продуктивности связано не только с повышенной утомляемостью, но и с рез- кой замедленностью психических процессов (брадифрения). Такие дети обычно очень медлительны, с трудом переключа- ются на новые задания. Здесь диагностика возможна при более длительном наблюдении в условиях учебной деятель-ности. Если такому ребенку дать больше времени, он выпол- няет задание значительно лучше, чем больные олигофренией. Он лучше использует помощь педагога и может исправить свои ошибки. В ассоциативном эксперименте у этих боль- ных обычно отмечается длительный латентный период, но ответы содержательнее, чем у больных олигофренией, так как уровень развития обобщения у них относитель- но выше.

Если в клинической картине преобладают состояния апа- тии, вялости, дети напоминают больных олигофренией тор-пидного типа. Внимание их привлекается с трудом, они пло- хо успевают по всем предметам и производят впечатление глубоко умственно отсталых. Правильная диагностика при однократном обследовании трудна. Но при более длительном наблюдении, при стимуляции путем подбадривания интеллек-туальная продуктивность больного повышается и выявляется значительно более высокий уровень обобщения, чем у боль- ных олигофренией.

При сочетании интеллектуальных нарушений с эйфорией и психомоторной расторможенностью клиническая картина приобретает сходство с проявлениями олигофрении эретиче-ского типа. Из-за резкого двигательного беспокойства такие ученики не слушают объяснений педагога, не вникают в за-данный вопрос, отвечают бездумно. Они плохо овладевают навыками чтения, письма и вскоре зачисляются в группу не-успевающих. Врачи нередко ставят им диагноз олигофрении. Правильный диагноз и здесь устанавливается только при длительном наблюдении в условиях педагогического воздей-ствия и лечения седативными средствами, аминазином и др. Когда удается организовать деятельность ребенка, выявляет- ся, что уровень обобщений у него значительно выше, чем у больных олигофренией.

Таким образом, дифференциальный диагноз олигофрении с функциональными нарушениями интеллектуальной деятель-ности у детей, страдающих резидуальной недостаточностью, хотя и труден, но вполне возможен при тщательном, а иногда и длительном обследовании. Эти дети не подлежат направле- нию во вспомогательную школу. Некоторые из них после лечения стимулирующими и успокаивающими средствами могут обучаться в массовой школе. Для других — с более рез- ко выраженными интеллектуальными нарушениями — долж- ны быть открыты специальные школы-интернаты промежуточ-ного типа.