Эпизодические и рецидивирующие психозы
У БОЛЬНЫХ ОЛИГОФРЕНИЕЙ
Как указано было в предыдущей лекции, у больных оли-гофренией под влиянием различных неблагоприятных факто- ров могут возникнуть состояния декомпенсации. В большин- стве случаев они проявляются в форме кратковременных эпизодов расстройства настроения, страхов, растерянности, тре-воги или повышенной раздражительности с наклонностью к агрессивным актам. Значительно реже наблюдаются выра-женные формы психозов. Они были описаны различными ав- торами как отечественными (И. М. Балинский, В. П. Серб- ский, П. И. Ковалевский, А. Н. Бунеев, И. Н. Введенский, Н. И. Фелинская, О. Е. Фрейеров), так и зарубежными (Es- quirol, Kraepelin, Weygandt, Plascuda, Medow, Luther, Neus- tadt и др.).
По своей нозологической сущности психозы, наблюдаю- щиеся при олигофрении, неодинаковы, так как на фоне врож-денного или рано приобретенного слабоумия могут возникнуть различные психические заболевания (шизофрения, циркуляр-ный психоз, травматические, инфекционные, психогенные и другие формы психических заболеваний).
Кроме этих более или менее ясных по своей природе психических заболеваний у больных олигофренией отме- чаются и другие особые формы психозов со своеобразной кли-нической картиной, не укладывающиеся в обычные рамки нозологической классификации психических заболеваний. Большинство авторов рассматривает эти психозы как специ-фичные для олигофрении, называя их различными терминами: «психозы у слабоумных», «психозы у больных олигофренией», «психозы при дебильности» (wan der Horst). Клиническое по-ложение этих психозов, не имеющих аналога среди психиче- ских заболеваний у умственно полноценных людей, долгое время оставалось спорным. Относительная частота кататони-ческих симптомов в клинической картине этих форм давала
основание Крепелину предположить шизофреническую их природу. Однако против этого предположения справедливо возражал ряд авторов (Weygandt, Plascuda, Ziehen), которые подчеркивали, что при тяжелых формах олигофрении часто наблюдаются кататоноподобные явления. Эта группа психо- зов у больных олигофренией представляет большое своеобра- зие по своей симптоматике и течению и поэтому мы на ней остановимся более подробно.
Еще в прошлом веке Эскироль описал у слабоумных свое-образные ступорозные состояния, расстройства настроения и приступы буйства, иногда сопровождающиеся страхами и гал-люцинациями. В. П. Сербский наблюдал при врожденном слабоумии психозы со спутанностью сознания, меланхолией и манией. Neustadt наблюдал у слабоумных больных приступы немотивированного двигательного возбуждения, с дурашли-востью, стереотипными движениями и гримасничанием, имею-щие кататонический характер. Luther описал особые эпизоди-чески и периодически наступающие расстройства на- строения, протекающие с двигательным возбуждением, и состояния повышенной раздражительности с наклонностью к агрессивным актам, длительные эпилептоидные состояния с нарастающим слабоумием, а также хронические психозы в виде ступора и галлюцинаций. Medow выделил особую форму психоза у слабоумных, напоминающую наличием псевдоката-тонических симптомов клинические проявления шизофрении. Он назвал эти формы «аффективные шизоидные психозы» и «псевдокататонические приступы». Tredgold наблюдал у боль- ных олигофренией состояние тревоги и страха, ступорозные меланхолические и маниакальные состояния.
О. Е. Фрейеров описал у 30 взрослых больных олигофрени- ей, проходивших судебнопсихиатрическую экспертизу, особые психозы с параноидными эпизодами, ипохондрическими син-дромами, дисфорическими состояниями и сумеречными рас-стройствами сознания. Все авторы, изучавшие психозы у сла-боумных, подчеркивали благоприятный характер их течения (исключение представляют лишь описанные Luther хрониче- ские психозы с прогредиентным течением).
Этиология и патогенез этой группы психозов пока еще не ясны. Некоторые авторы называют их аутохтонными психоза- ми, другие — рассматривают их как проявление конституцио-нального предрасположения (К. Шнейдер). Pollok придает большое значение в их возникновении душевным конфлик- там. Нерешенным является и вопрос о том, при каких клини-ческих вариантах олигофрении наиболее часто встречаются эти психозы. Наши наблюдения позволяют предположить, что эти формы психозов относительно чаще бывают при олиго-френии с осложненным патогенезом. (В патогенезе этих
форм наряду с признаками недоразвития имеются остаточные явления перенесенного мозгового заболевания.) Возникнове- ние психотических состояний у больных олигофренией мы рас-сматриваем как состояние декомпенсации, возникающей под влиянием каких-либо новых дополнительных патогенных агентов. Такой же точки зрения придерживается и О. Е. Фрей-еров, который объясняет самый факт декомпенсации наличи- ем соматического неблагополучия, эндокринных сдвигов или длительным психическим напряжением.
Аналогичные данные о патогенезе этих форм психозов бы- ли получены в нашей клинике О. Д. Сосюкало. Им наблюда- лось 16 больных олигофренией, у которых психозы развива- лись на почве врожденного или рано приобретенного слабо- умия. Причиной олигофрении у этих больных были: родовые травмы (10 больных), ранние инфекционные мозговые забо-левания (3 больных), внутриутробная патология (один боль- ной), у 2 больных причины не были установлены. По степени интеллектуального дефекта у 6 больных данной группы была имбецильность, у остальных — дебильность.
Определить причину декомпенсации, обусловившую воз-никновение психоза у больных олигофренией, часто не удает- ся. В большей части наших наблюдений, где удалось выявить, какие патогенные агенты предшествовали началу психоза! преобладающими были психогенные факторы, на втором мес- те инфекции (грипп, ангина, протекавшие обычно в легкой форме). Однако в каждом конкретном случае нередко бывает трудным доказать причинную зависимость между возникно-вением психоза и воздействием данной вредности, так как в большинстве случаев патогенный агент бывает очень незна-чительным по своей силе. В клинической картине болезни так- же не всегда удается отметить симптомы, характерные для психогенных или инфекционных психозов. Проявления психо- зов в большинстве случаев атипичны как по своей симптома-тике, так и по течению. У большинства больных психоз воз- никал в переходной фазе развития, чаще всего в периоде по-лового созревания. Можно предположить, что какую-то роль в декомпенсации олигофрении играет дисгармоничное, бурное течение периода полового созревания. У отдельных больных начало психоза совпало с первой менструацией.
По литературным данным, и у взрослых больных олигофре-нией психогенно возникшие психозы характеризуются атипич-ностью симптоматики и течения. Наиболее часто речь идет об острой шоковой реакции, протекавшей с явлениями паниче- ского страха, растерянности, двигательного беспокойства, воз-никающих обычно под влиянием испуга, неожиданной пере- мены обычной обстановки. Содержание психической травмы не находит своего отражения в клинической картине психоза.
В качестве острой патологической реакции у больных оли-гофренией описываются также приступы ностальгии — тоски по дому, — заканчивающейся часто состоянием ступора. Эти приступы также возникают при неожиданной перемене при-вычной обстановки. Характерными для этих остро возникаю- щих психозов у больных олигофренией являются состояния беспричинного, безмотивного двигательного возбуждения и сумеречного расстройства сознания.
Психогенные реактивные состояния у больных олигофре- нией описывались преимущественно судебными психиатрами (А. Н. Бунеев, Н. И. Фелинская, И. Н. Введенский, О. Е. Фрей-еров, В. Я. Осташева и др.). Все авторы отмечали у этих больных бедность симптоматики, скудность патологической продукции, монотонность, затяжной характер течения.
У подростков в клинической картине психоза, возникшего в непосредственной связи с острой психической травмой (шо-кового характера), преобладают симптомы двигательной ажитации или ступора, сочетающиеся обычно с сильным аф-фектом страха и большой растерянностью. У некоторых боль- ных можно было отметить и состояния суженного сознания с последующей частичной амнезией, которые часто трудно отли-чить от сумеречных расстройств сознания при органических мозговых заболеваниях. В проявлениях двигательного ступо- ра и возбуждения часто наблюдаются и кататоноподобные черты (мутизм, стереотипные движения, негативистическая реакция сопротивления при обследовании). У некоторых из этих больных на высоте приступа отмечается недержание мо- чи и кала.
Клиническим примером может служить следующая вы- держка из истории болезни.
Юноша А., 17 лет. Больной развивался с большим опозданием, с тру- дом закончил 4 класса вспомогательной школы; в настоящее время спо- собен только к неквалифицированной работе. За несколько дней до поступления в больницу он получил психическую травму (был напуган товарищами, грозившими его избить), сразу остро развилось психотиче- ское состояние: растерян, напряжен, не отвечает на вопросы, лицо крас- ное, потное, сопротивляется обследованию, отталкивает врача. В отделе- нии большую часть времени лежит в постели, натянув на голову одеяло. В первые дни отказывался от еды, сопротивлялся, когда его пытались накормить. В дальнейшем ел самостоятельно под одеялом. Однажды, когда был приведен на лекцию для демонстрации, внезапно бросился бежать к двери, отталкивая пытавшихся его остановить, добежал до своей палаты, спрятался под чужую кровать, лежал свернувшись клубком, быстро заснул. Проспал несколько часов, во время сна обмочился, сильно потел. В течение месяца напряжение стало уменьшаться, больной стал разговаривать, рассказал о своем прошлом. Была обнаружена резкая интеллектуальная отсталость в степени имбецильности. Читает с большим трудом, писать совсем не умеет.
Речь идет об острой психической шоковой реакции, кото- рая протекала в форме ступорозного состояния с явлениями
мутизма, отказа от еды и негативистическими реакциями. Негативизм можно расцепить как защитную реакцию, связан- ную с сильным аффектом страха. Обращает внимание реакция «двигательной бури», которая возникла во время клинической демонстрации, когда больной вдруг убежал и все попытки удержать его остались безуспешными. После этого наступил длительный сон и недержание мочи. Важно отметить также и резко выраженные вегетативные реакции.
Психозы, возникшие в непосредственной связи с инфекци- ей, у больных олигофренией также нередко приобретают осо- бую окраску. В клинической картине этих форм обращают внимание неустойчивый тонус сознания, проявления растерян-ности, страха, тревоги, тоскливой ажитации, обилие кататоно-подобных явлений. Течение психоза у этих больных относи-тельно чаще, чем у умственно полноценных подростков, при-нимает периодический характер.
Девочка В., 10 лет, страдает олигофренией в связи с перенесенной на первом году жизни инфекцией центральной нервной системы. Развивалась с большой задержкой. В связи с умственной отсталостью была направлена для обучения во вспомогательную школу. За месяц до поступления в больницу девочка перенесла грипп (мать также болела гриппом в это время). После снижения температуры девочка стала тревожной, беспри- чинно плакала, боялась незнакомых людей. Такое состояние продолжалось 5 дней. После 10 дней относительно хорошего состояния больная снова стала тревожной, появился плач с причитаниями, монотонно пела песню, состоящую из одного слова. Была упорная бессонница. И этот приступ закончился критически через 5 дней.
После 10-дневного светлого промежутка вновь возникло психотическое состояние с такой же клинической картиной: все время плачет, монотонно причитает, двигательно беспокойна, испытывает сильный страх. Временами сознание помрачено, не узнает свою мать, всех окружающих женщин называет мамой.
Такие приступы с однотипной клинической картиной и продолжитель- ностью от 5 до 7 дней и светлыми промежутками от 10 до 15 дней наблю- дались 2 раза и в больнице. При обследовании больной во время светлого промежутка было отмечено: пониженное питание, двусторонний симптом Бабинского, интеллект снижен, бедный запас слов, счет в пределах 10 с ошибками, резко снижена механическая память. Отмечаются признаки астенического состояния с симптомом раздражительной слабости. На рент-генограмме черепа признаки гидроцефалии.
В клинической картине психоза у больной отмечается ряд признаков, характерных для гриппозной инфекции (депрес-сивное состояние, страх, расстройство сна, лабильность созна-ния). В то же время здесь имеется и ряд особенностей, харак-терных для периодических психозов, возникающих у больных с резидуальной церебральной недостаточностью. Характер- ным для этих состояний являются: однотипность клинической картины в повторных приступах психоза, депрессивное состоя-ние без выраженного аффекта тоски с монотонным плачем и персеверативностью, острое начало и критическое окончание
каждого приступа, периодическое течение психоза с опреде-ленными интервалами между приступами.
В большей части наших наблюдений выявить непосред-ственную причину психоза не удавалось. В клинической кар- тине психоза также отсутствовали признаки, характерные для определенной этиологии. Независимо от характера патоген- ного агента, предшествовавшего развитию психоза, в его кли-нической картине отмечается ряд общих симптомокомплексов, повторяющихся у разных больных.
Следовательно, преобладание тех или других клинических синдромов в картине психоза зависит не столько от специфич-ности патогенного агента, сколько от характера резидуаль- ной недостаточности. В формировании клинических прояв- лений известную роль играют и особенности возрастной реактивности. Не случайно декомпенсация наступает наибо- лее часто у больных в периоде полового созревания.
Из отдельных клинических симптомокомплексов, наблюдаю-щихся в клинической картине психоза, наиболее часто отмеча-ются кататоноподобные расстройства — ступор и возбужде- ние. Ступорозные и субступорозные состояния у детей млад- шего возраста носят элементарный характер. Больные малоподвижны, застывают в принятой позе, упорно сопротив-ляются обследованию, негативистичны и в то же время авто-матически подчиняемы. Отмечаются стереотипные движения (чаще всего это ритмическое раскачивание), эхолалические повторения услышанного слова. У подростков ступорозные состояния более сложны и разнообразны, но кататоническая окраска сохраняется и у них. Больные целыми днями лежат (или сидят) в одной и той же позе, уставившись в одну точку, проделывают стереотипные движения руками, сосут палец, грызут ногти. На высоте приступа ступорозные состояния ха-рактеризуются особой массивностью: больной неподвижен, скован, лицо сальное, застывшее, глаза широко раскрыты, взгляд немигающий, не говорит, отмечаются автоматическая подчиняемость, явления эхопраксии.
Характерным является частое чередование ступорозных состояний с двигательным возбуждением. Иногда смена дви-гательного ступора и возбуждения происходит даже в тече- ние дня.
Так, у мальчика И., 15 лет, страдающего олигофренией, на протяжении 2 недель часто наблюдалась смена ступора и возбуждения. В течение суток он был неподвижен, скован, застывал в одной позе (полный мутизм). На следующий день — оживлен, много двигался и громко раз- говаривал.
Двигательное возбуждение также нередко имеет катато-ническую окраску (стереотипные движения, вербигерация, гримасничанье, дурашливость). У детей младшего возраста
двигательное возбуждение нередко протекает на фоне суме-речного расстройства сознания. Характерным для них являет- ся и частое чередование двигательного возбуждения с психо-моторной заторможенностью.
Состояние двигательного возбуждения обычно сочетается с эмоциональными расстройствами. Больные становятся тре-вожными или злобными, раздражительными, назойливыми, ко всем пристают. У некоторых в это время усиливается головная боль, иногда отмечается и кратковременное повышение темпе-ратуры.
Мальчик Р., 9 лет, страдает олигофренией, обусловленной родовой травмой. На первом году жизни перенес ряд тяжелых заболеваний с моз- говыми явлениями. Отсталость в умственном развитии была обнаружена уже в дошкольном возрасте. Через две недели после поступления во вспомогательную школу был отстранен от занятий из-за неустойчивого поведения и двигательного беспокойства. В 9-летнем возрасте наступило ухудшение состояния без видимой внешней причины. Появились приступы двигательного возбуждения с разрушительными тенденциями, с агрессией против себя и окружающих. Во время приступа отмечалась головная боль, сопровождавшаяся рвотой. Иногда в это время было повышение темпе- ратуры до 38°. Аналогичные состояния наблюдались и в клинике.
Временами больной становился двигательно беспокоен, назойлив, раздражителен, бегал по комнате, кричал, импульсивно ударял кого- нибудь, иногда тревожен, тосклив, испытывал страх. Эти состояния дви- гательного возбуждения сменялись состоянием вялости, пассивности. После проведенного лечения (дегидратационная терапия и нейролептиче- ские средства) мальчик был выписан в относительно хорошем состоянии: стал более спокойным и уравновешенным.
Приступы двигательного возбуждения у некоторых боль- ных сопровождаются эйфорическим настроением и напомина- ют маниакальные состояния, но с отсутствием стремления к деятельности. Эйфория здесь носит характер пустой «весело- сти» и дурашливости, поведение однообразное, они назойли- вы, ко всем пристают, ничем не могут заняться. В двигатель- ном беспокойстве этих больных иногда имеются элементы на-сильственности и персеверативности.
Таким образом, состояния психомоторной заторможен- ности и возбуждения у больных олигофренией имеют ряд характерных особенностей: а) кататоническую (или катато-ноподобную) окраску (мутизм, наклонность к стереотипным движениям и действиям, негативистические реакции при авто-матической подчиняемости эхолалия, эхопраксия); б) отно-сительно быстрая смена ступора и возбуждения; в) сочета- ние психомоторных расстройств с эмоциональными нарушения- ми (эмоциональное напряжение, страх, тревога, реже эйфория).
Эмоциональные синдромы редко отсутствуют в клиниче- ской картине психозов у слабоумных. Наиболее часто у них наблюдаются состояния страха, расстройство настроения. Приступы страха обычно бывают кратковременными, иногда
сопровождаются галлюцинаторными явлениями, обильными патологическими ощущениями. Такие приступы часто возни- кают под влиянием неожиданных раздражителей, внезапной перемены обстановки. Нередко они носят безотчетный харак- тер и сопровождаются иллюзорными восприятиями, двига-тельной ажитацией или ступором.
Расстройства настроения часто протекают приступообраз- но и по своему основному аффективному фону бывают различ-ными (депрессии, дистимии, дисфории). Во всех этих клини-ческих проявлениях обращает на себя внимание монотонность аффекта, повторение одних и тех же движений и действий, однообразие высказываний больных. Расстройство настроения иногда носит и более грубо органический характер, сопровож-дается головной болью, неприятными ощущениями. В некото- рых случаях приступы дистимических и дисфорических состо-яний протекают с легкой спутанностью сознания.
Депрессивные состояния у этих больных часто возникают реактивно под влиянием психогенных факторов, иногда по незначительному поводу. В переходной фазе развития рас-стройства настроения часто появляются без видимой причи- ны. Депрессивные состояния в чистом виде у этих больных встречаются относительно редко, часто они сочетаются с тре-вогой и страхом. Некоторые больные высказывают идеи само-уничижения, жалуются на то, что они хуже других, что над ними смеются, высказывают желание покончить с собой, иногда совершают импульсивные суицидальные попытки. Часто еще до появления депрессии отмечается состояние не-мотивированного беспокойства, тревоги, растерянности, стрем-ление к самоубийству.
Иллюстрацией к сказанному может служить следующая история болезни.
Больная А., 16 лет, страдает олигофренией в связи с тяжелой родовой травмой. Развивалась с большим опозданием, фразовая речь появилась только в 5 лет. Обучается во вспомогательной школе. По характеру всегда была ласковой, веселой, но по малейшему поводу давала истерические реакции с двигательным возбуждением.
С началом полового развития девочка стала жаловаться на тоску, плохо спала, испытывала немотивированный страх и однажды без внеш- него повода сделала попытку отравиться барбамилом. При поступлении в больницу со стороны внутренних органов и нервной системы грубых отклонений не было отмечено. Настроение подавленное, выражение лица грустное, страдальческое. Объяснить причину своей тоскливости не может. Жалеет о совершенной суицидальной попытке, так как «мама и бабушка страдали бы, если бы она умерла». Интеллект снижен, речь косноязычная с малым запасом слов, логические процессы на низком уровне. Обычно вяла, пассивна, отказывается от любой деятельности, но временами отме- чаются немотивированные состояния возбуждения с тревогой, злобностью и агрессией, направленной на себя и окружающих. Такие состояния длят- ся от получаса до часа. В дальнейшем стала спокойнее и после месячного пребывания в больнице была выписана в хорошем состоянии.
У некоторых подростков депрессивные состояния сопро-вождаются резкой психомоторной заторможенностью, дохо-дящей иногда до эмоциогенного ступора. Такие больные ма-лоподвижны, неохотно вступают в беседу, на вопросы отвеча- ют лаконично, часто отказываются от еды. При более резко выраженной заторможенности отмечаются и кататоноподоб- ные симптомы (стереотипные движения, эхолалия, эхопрак- сия). Однако сходство с кататонией в таком случае чисто внешнее: мимика больных, тоскливое выражение их лица сви-детельствуют о депрессивном аффекте.
Характерной особенностью депрессивных состояний при олигофрении является малая выразительность аффекта тоски, однообразие высказываний больного. Очень часто в картине депрессивного состояния преобладают ипохондрические жало- бы. Подростки считают себя тяжелобольными, жалуются на неприятные ощущения в различных частях тела, пониженный аппетит. Многие из них астеничны, жалуются на утомляе- мость, плохую работоспособность. Эти состояния правильнее называть депрессивно-астеническими, так как больные не только депрессивны, но и астеничны (капризны, раздражи-тельны).
Гораздо чаще, чем депрессивные, у больных олигофренией бывают приступы дисфории, протекающие со злобно-угрюмым настроением, повышенной раздражительностью, склонностью к агрессии. Обычно они сопровождаются двигательным воз-буждением, резким страхом, а иногда и импульсивными по-ступками с агрессией в отношении окружающих. На высоте приступа у некоторых больных отмечается сумеречное состоя-ние сознания. Длительность дисфорических состояний обычно невелика, от нескольких часов до нескольких дней. По окон-чании дисфории обычно наблюдаются астенические явления: плаксивость, головная боль.
Мальчик С., 14 лет, страдает олигофренией. Родился в тяжелой асфик- сии. На третьи сутки появились желтуха, судороги. Развивался со значи- тельной задержкой, рос слабым, худеньким. В 4-летнем возрасте было несколько судорожных припадков. С 10 лет в классе для имбециалов вспомогательной школы. Был спокоен, благодушен, охотно играл с ма- ленькими детьми. С 12 лет начался бурный половой метаморфоз. В 13 лет без видимой причины стал злобным, раздражительным, начал бегать по ком- нате из угла в угол, отталкивал мать, бил посуду, выбросил из окна раз- ные вещи. Это состояние продолжалось несколько дней, после чего стал вялым, жаловался на головную боль, в изнеможении лег спать. В ответ на упреки матери ответил: «что-то в голову ударило». Смутно помнил о происходившем во время приступа. При возникновении такого состояния во второй раз был направлен в больницу. На приеме громко плакал, пытался ударить врача, совершал ряд стереотипных движений, гримасни- чал. Через несколько дней стал спокойнее, сидел в стороне от больных в однообразной позе, ритмично раскачивался. Отмечалось повышение тону- са сухожильных рефлексов и симптом Бабинского справа; на кранио- грамме усиление пальцевых вдавлений, повышенное давление спинномоз-
говой жидкости. Резкое снижение интеллекта. Речь косноязычная, нет понятия числа, не осмышляет сюжета картинки. После месячного пребыва- ния в больнице (лечение аминазином и дегидратационными средствами) был выписан домой в спокойном состоянии.
Речь идет о мальчике, страдающем олигофренией, ослож-ненной гидроцефалией. Снижение интеллекта достигло степе- ни имбецильности. В допубертатном возрасте мальчик был спокоен, послушен, благожелателен. С началом периода полового созревания, который протекал в быстром темпе, больной стал раздражительным, непослушным. В дальнейшем появились приступы двигательного возбуждения, генетически связанные с дисфорией. Каждый приступ продолжался несколько дней и заканчивался состоянием вялости и адина- мии.
Расстройства настроения у больных олигофренией часто носят полиморфный характер. У одного и того же больного отмечаются депрессивные, дистимические и дисфорические состояния.
Психозы с бредовыми и галлюцинаторными синдромами и у взрослых, страдающих олигофренией, встречаются реже, чем у психически больных с нормальным интеллектом. У детей и подростков бредовые синдромы наблюдаются очень редко. Бред обычно отрывочен, преобладают идеи ущерба (больные высказывают опасение, что их обкрадывают). Нередки ипо-хондрические бредовые идеи. Галлюцинации чаще зритель- ные, нередко иллюзорные восприятия, пластические образ- ные представления. Бредовые идеи нестойкие, несистемати-зированные.
Особенностью клинической картины психозов у больных олигофренией является то, что при относительной бедности психопатологических проявлений у них отмечается ряд сома-тических признаков: головная боль, головокружения, рас-стройство сна (бессонница или повышенная сонливость днем). Очень часто психотические явления сочетаются с резкой асте-нией, быстрой утомляемостью. Характерным является и то, что у некоторых больных отмечаются эпилептические при- падки и эпилептиформные состояния — сумеречные расстрой-ства сознания.
Все эти симптомы имеют большое значение при дифферен-циальном диагнозе эпизодических психозов у слабоумных с психотическими состояниями другой природы, в частности с шизофренией. К числу характерных черт клинической карти- ны психозов при олигофрении относятся: быстрая смена дистимических, дисфорических и эйфорических состояний, нестойкость бредовых идей, обилие патологических ощущений.
При отграничении этих психозов от шизофрении имеет значение относительная эмоциональная сохранность больных
и отсутствие у них настоящего негативизма. Повышенная со-противляемость обследованию, недоступность контакту в сос-тояниях кататонического ступора не могут расцениваться как проявление негативизма, они являются лишь выражением сильного страха. Когда стихает страх, больные становятся более доверчивыми, ищут помощи врача.
Диагностические трудности нередко возникают и в после-дующих стадиях болезни, так как в проявлениях эпизодиче- ских психозов у слабоумных есть клиническое сходство с пфропфшизофренией. Депрессивные состояния у них характе-ризуются монотонностью и малой выразительностью аффекта тоски, а при эмоциогенных ступорозных состояниях часто наблюдаются отдельные кататоноподобные симптомы (двига-тельные стереотипии, мутизм, сопротивление контакту с вра- чом). Отсюда понятно, что эпизодический психоз у слабоум- ных нередко ошибочно диагностируется как пфропфшизофре-ния. В подобных случаях дифференциальный диагноз может быть правильно проведен только на основании тщательного анализа клинической картины в целом. При эпизодических психозах у слабоумных более резко выражены церебрасте-нические явления, вегетативно-сосудистые и ликворо-динами-ческие расстройства, чем при пфропфшизофрении. В клиниче-ских проявлениях эпизодического психоза более отчетливо выступает органический компонент страдания: дисфориче- ские состояния часто протекают на фоне помраченного созна-ния, сумеречные состояния носят более грубо органический характер.
Важно учесть также особенности течения болезни, динами- ку клинических проявлений. При пфропфшизофрении клини-ческая картина с течением времени все осложняется новыми симптомами, нарастает психический автоматизм, появляются бредовые симптомы, больные становятся недоступными кон-такту, бездеятельными, эмоционально тупыми.
Течение эпизодических психозов обычно благоприятное. По окончании психоза больной возвращается к исходному состоя-нию. Часто отмечается двухфазность течения — явления угне-тения и заторможенности сменяются возбуждением, депрес-сивно-дистимические состояния — эйфорией. Обычно каждая фаза длится 1 — 2 недели. Однако нередки случаи, когда смена различных состояний происходит в течение нескольких дней. Эти клинические наблюдения подтверждают эксперименталь- ные исследования И. П. Павлова, доказывающие, что перио-дические колебания высшей нервной деятельности являются характерными для промежуточной фазы между выраженной стадией болезни и полным выздоровлением.
В части случаев отмечается наклонность к рецидивам. Светлые промежутки продолжаются от 2 до 3 — 4 недель. В эти
периоды больные часто жалуются на головную боль, неустой-чивость настроения, невыносливость к внешним раздражите- лям. В большей части наших наблюдений последующие прис-тупы психоза были относительно легче предыдущих. Клинические проявления более бледны и приступ менее про-должителен.
Вопрос о патогенезе этих форм пока неясен, требуется дальнейшее изучение. Наши клинические наблюдения дают основание предположить, что в возникновении психотических состояний большую роль играют ликвородинамические рас-стройства и сосудистые нарушения. В пользу этого предпо-ложения говорит наличие в клинической картине психозов, возникающих у больных олигофренией, выраженных призна- ков гидроцефалии, повышение внутричерепного давления, а также клинические данные об улучшении состояния боль- ных после спинномозговой пункции.
Большую роль в патогенезе страдания играют и эндокрин- ные нарушения. Обычно речь идет о вторичных эндокринных расстройствах — о нарушении системы гипоталамус — гипо- физ. Не случайно декомпенсация часто происходит именно в период полового созревания, когда система гипоталамус — ги-пофиз находится в состоянии повышенной возбудимости.
Все эти предположительные данные о патогенезе психозов у больных олигофренией должны быть приняты во внимание при организации профилактических мероприятий и выборе средств лечения этих больных. Требуется тщательное изучение функционального состояния ликворной системы и при наличии повышенного внутричерепного давления необходимо система-тически проводить дегидратационную терапию. Важно также учитывать и состояние эндокринной сферы больных. При ле-чении этих больных применяются нейролептические средства (аминазин) и антидепрессивные (тофранил).
Больные олигофренией, у которых легко возникают со-стояния декомпенсации с психотическими явлениями, долж- ны находиться на активном учете психоневрологического дис-пансера.
Л е к ц и я 18