Значение рентгенологической документации для подтверждения диагноза

На основании большинства рентгенологических признаков опи­санных в предыдущих разделах, можно скорее предположить чем диагностировать присутствие плевральной жидкости. Например, сглаживание задних и боковых реберно-диафрагмальных синусов может наблюдаться в результате как плеврально­го выпота, так и утолщения плевры или раздувания легкого. При плевральном выпоте в боковой проекции может отмечать­ся облитерация одной или обеих сторон диафрагмы, но такая же картина может наблюдаться при ателектазе или инфильтра­тах паренхимы легкого. Таким образом, если на основании рентгенограммы в передней прямой или боковой проекции мож­но предположить наличие плеврального выпота, то требуется провести дальнейшее рентгенологическое обследование больно­го для документального подтверждния диагноза плеврального выпота. В случае свободной плевральной жидкости рекоменду­ется сделать рентгенограмму в боковой проекции в положении лежа. При осумкованном плевральном выпоте показана ульт­развуковая диагностика.

Рентгенограммы в положении лежа на боку. Рентгенограм­ма в положении лежа на боку является информативной, по­скольку жидкость в силу своей тяжести расположится в наибо­лее низкой части плевральной полости. Больного укладывают на пораженную сторону в латеропозиции. Между больным и

Рис. 11. Рентгенограмма грудной клетки больного с плевральным выпотом.

а — в передней проекции просматрива­ется сглаживание правого реберио-диафрагмального синуса; б — в положении лежа на правом боку у того же боль­ного определяется большое количество свободной плевральной жидкости; в—• в положении лежа на левом боку у того же больного в нижней доле пра­вого легкого инфильтраты паренхимы отсутствуют.

столом помещают достаточно толстую прокладку, пропускаю­щую рентгеновские лучи, чтобы получить неискаженное тан­генциальное изображение грудной стенки. Рентгеновские сним­ки получают с использованием лучей повышенной жесткости с большой экспозицией, чтобы на снимке была видна граница между жидкостью и легкими.

В положении лежа на боку свободная плевральная жидкость будет выглядеть в виде гомогенной плотной тени с прямой го­ризонтальной верхней границей, проходящей между грудной стенкой и нижней границей легкого (рис. II). Данная картина возникает в результате того, что легкое плавает в плевральной жидкости. Вводя жидкость в плевральную полость трупов,

Moskowitz исоавт. [9] показали, что на рентгенограмме с боль­шой экспозицией в положении лежа на боку можно видеть да­же 5 мл плевральной жидкости. По рентгенограмме может быть произведена приблизительная оценка объема свободной плевральной жидкости путем измерения расстояния между внутрен­ней стенкой грудной клетки и наружной границей легкого (см. рис. II); чем больше это расстояние, тем больше объем свобод­ной плевральной жидкости. Эмпирически было установлено,. что если данное расстояние составляет менее 10 мм, то объем плевральной жидкости невелик и выполнение диагностического торакоцентеза будет затруднено. Мы редко выполняем диагно­стический торакоцентез, если толщина слоя плевральной жид­кости на рентгенограмме в положении лежа на боку составля­ет менее 10 мм.

У многих больных с подозрением на плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки в передней прямой проекции наблюдается явное утолщение плевры. У таких больных следу­ет сравнить расстояние между легким и грудной стенкой на рентгенограмме в положении лежа на боку и в передней пря­мой проекции. Если это расстояние на рентгенограмме в поло­жении лежа не более чем на 10 мм превышает аналогичное рас­стояние на рентгенограмме в передней прямой проекции, это означает, что у больного нет значительного количества свобод­ной плевральной жидкости.

Обычно следует получить двустороннюю рентгенограмму грудной клетки в положении лежа на боку. Снимок, когда по­раженная сторона находится сверху, также информативен, по­скольку в этой проекции жидкость в силу своей тяжести рас­полагается на средостении. В этом положении, когда жидкость оттекла от легкого и грудной стенки, можно легче определить инфильтраты в паренхиме или ателектаз легкого (см. рис. 11, в). Если на передней прямой рентгенограмме наблюдается сглажи­вание реберно-диафрагмального синуса, а на рентгенограмме в положении лежа, при пораженной стороне сверху, этот угол четко очерчен, можно быть уверенным, что сглаживание сину­са вызвано присутствием свободной плевральной жидкости.

Часто после получения рентгеновских снимков в положении лежа возникает сомнение, какая сторона находится сверху. Обычно на рентгеновском снимке имеется стрелка, но как оп­ределить, указывает ли она вверх или вниз относительно поло­жения больного? Имеются четыре признака, позволяющие оп­ределить положение больного по рентгеновскому снимку. Во-первых, легкое, находящееся внизу, лучше перфузируется и по­тому оно менее прозрачно. Во-вторых, при положении больно­го лежа внутрибрюшное давление будет выше снизу, поэтому диафрагма на этой стороне будет больше приподнята, чем на другой стороне. В-третьих, часть прокладки, пропускающей рентгеновские лучи, или часть стола остаются за пределами границы грудной полости с нижней стороны (см. рис. 11).

В-четвертых, при наличии горизонтального уровня жидкости в желудке или кишечнике воздух будет всегда сверху.

Ультразвуковая диагностика. Рентгенограмма в положении лежа может показать присутствие только свободной плевраль­ной жидкости. Однако плевральный выпот может быть осумкованным. Лучшим методом диагностики осумкованного плевраль­ного выпота является использование ультразвука. При наличии плевральной жидкости проксимальное эхо от кожи, межребер­ных мышц и париетальной плевры отделяется от дистального эха висцеральной плевры и легкого свободным от эха прост­ранством. Таким образом, при помощи ультразвука можно оп­ределить, является ли уплотнение в плевральной полости жид­костью, инфильтратом или их комбинацией. Плевральную жид­кость можно выявить с помощью одномерной эхографии [10] или ее амплитудного преобразования [11]. Ультразвуковая диагностика 'позволяет обнаруживать даже небольшое коли­чество плевральной жидкости (10 мл) [10]. Путем ультразву­ковой диагностики можно приблизительно оценить объем име­ющейся плевральной жидкости, поскольку ширина зоны, сво­бодной от эха, зависит от толщины слоя жидкости.

Ультразвуковая диагностика также пригодна для определе­ния места выполнения торакоцентеза [10, 11] как у больных с осумкованным плевральным выпотом, так и с выпотом неболь­шого размера. Кроме определения места аспирации, данный метод может быть использован для подбора соответствующей глубины аспирации, что повышает безопасность проведения данной процедуры. Торакоцентез следует выполнять сразу же после выявления жидкости с помощью ультразвука. Если же при ультразвуковой диагностике больному только делают отметку на коже, а затем отсылают его в палату, то впоследствии при попытке выполнения торакоцентеза больной будет находиться уже в несколько ином положении. В результате этого изменит­ся положение плевральной жидкости относительно кожи и то­ракоцентез может не увенчаться успехом. Несомненно, исполь­зование ультразвуковой -диагностики плеврального выпота за­висит от уровня подготовки специалиста, пользующегося дан­ным методом.

Компьютерная томография. Обычно компьютерная томогра­фия имеет ограниченное диагностическое применение у больных с подозрением на плевральный выпот. Коэффициенты плотно­сти, выдаваемые при компьютерной томографии, не являются достаточно специфичными, чтобы их можно было использовать для дифференциальной диагностики поражений паренхимы лег­кого, утолщений плевры и скоплений серозной жидкости, крови и гноя в плевральной полости [12]. Поэтому, когда стоит воп­рос о присутствии жидкости в плевральной полости, предпочти­тельнее ультразвуковое исследование. Компьютерная томогра­фия может быть применена для дифференцирования плевральной бляшки и периферической опухоли легкого. Кроме

Рис. 12. Передняя прямая (а) и боковая (б) рентгенограммы при гидропнев­мотораксе.

Горизонтальный уровень жидкости четко просматривается по всей длине и ширине гемиторакса. Гидропневмоторакс развился при попытке торакоцентеза у больного с массив­ным плевральным выпотом.

того, компьютерная томография может быть также использо­вана для выявления поражения паренхимы легкого, связанного с патологией плевры, особенно в случаях нагноительных про­цессов в легких.

Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. В случаях одновременного присутствия в плевральной полости воздуха и жидкости на рентгенограммах, полученных при вер­тикальном положении больного, будет виден горизонтальный уровень жидкости (рис. 12). Несомненно, если рентгенограмма выполнена в положении лежа на спине, то горизонтального уровня жидкости наблюдаться не будет, за исключением рент­генограмм, сделанных в боковой проекции. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует о попадании воздуха в плев­ральную полость. Дифференциальная диагностика проводится между бронхоплевральной фистулой, вызванной легочной ин­фекцией, спонтанным пневмотораксом с плевральным выпотом, травмой (ятрогенного или неятрогенного происхождения), при­сутствием газообразующих микроорганизмов в плевральной полости и перфорацией пищевода. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости необходимо отличать от ана­логичного рентгенологического синдрома в расширенных пет­лях кишки, выступающей через диафрагмальное отверстие в грудную полость. В сомнительных случаях следует провести контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Труднее всего отдифференцировать осумкованный пиопневмоторакс и бронхоплевральную фистулу или периферический абсцесс легкого. Роль дифференциального диагноза обусловлена различной лечебной тактикой, так как в первом случае требу­ется дренаж плевральной полости (см. главу 9), в то время как абсцесс обычно поддается лечению антибиотиками и обеспече­нием соответствующего положения больного для дренажа. В це­лях дифференциальной диагностики этих двух случаев могут быть использованы как ультразвуковое исследование, так и компьютерная томография. При локализации процесса в плев­ральной полости ультразвуковая диагностика на фоне гипер­вентиляции покажет асимметричное движение проксимальной (париетальная плевра—грудная стенка) и дистальной (висце­ральная плевра—легкое) поверхностей. Если же процесс про­текает в паренхиме легких, то движение проксимальной и ди­стальной поверхностей (передняя и задняя стенки полости) бу­дет симметричным [13].

С помощью компьютерной томографии пиопневмоторакс характеризуется неравными уровнями жидкости при позицион­ном сканировании на близком расстоянии от грудной стенки. Полость имеет гладкие ровные края, резко очерченные, без бо­ковых карманов. Часто при изменении положения больного вид ттолости меняется. В отличие от этого для абсцесса легкого ха­рактерны округлая форма, неровно очерченные утолщенные стенки и горизонтальный уровень жидкости, протяженность ко­торого одинакова при любом положении больного. С изменени­ем положения больного очертания полости и плотной массы не меняются. Часто к основной полости примыкает множество бо­ковых карманов. Полость абсцесса может быть отделена от плевры тонким слоем легкого со сниженной прозрачностью [14,15].

Массивный плевральный выпот. При затемнении всего гемиторакса следует обратить внимание на положение средосте­ния, так как оно меняется в зависимости от величины внутри-плеврального давления (рис. 13). Если давление на стороне плеврального выпота ниже, средостение сместится в сторону выпота (см. рис. 13, а). И, наоборот, если на стороне выпота давление выше, средостение будет смещено в противоположную сторону (см. рис. 13,6). Несомненно, при опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано, и на рентгенограмме в передней прямой проекции никакого сме­щения наблюдаться не будет.

Если средостение смещено в сторону выпота, то обычно при этом поражено легкое, расположенное под плевральным выпо­том. В таких случаях значительное перерастяжение контралатерального легкого создает эффект увеличенного ретростернального незатемненного пространства на снимке в боковой проек­ции. Гораздо более часто причиной такой рентгенографической картины является полная обструкция основного ствола ипсилатерального бронха новообразованием. Поэтому при смещении

Рис. 13. Массивный плевральный выпот.

а — явное смещение трахеи н средостения в сторону выпота; у данного больного бронхогенный рак вызвал закупорку левого главного бронха; б — массивный плевральный выпот привел к значительному смещению трахеи и средостения в противоположную сторону.

средостения в сторону плеврального выпота сначала следует выполнить бронхоскопическое исследование для оценки прохо­димости бронхиального дерева. Если обнаружено поражение, обусловившее обструкцию, торакоцентез не рекомендуется, по­скольку в этом нет диагностической необходимости, кроме того, наличие отрицательного внутриплеврального давления являет­ся фактором повышенного риска для больного. Если же обструктивного поражения не обнаружено, аспирацию большого количества плевральной жидкости (>500 мл) следует произ­водить обязательно под контролем внутриплеврального давле­ния [16].

Контралатеральное смещение средостения означает, что активный процесс в плевральной полости вызвал скопление плевральной жидкости. В таких случаях наблюдается не толь­ко полное отсутствие функции легкого на стороне поражения, но и нарушение функции контралатерального легкого (см. рис. 13,6). Таким больным показано немедленное выполнение торакоцентеза, чтобы попытаться, по крайней мере, восстановить положение средостения. Наиболее распространенной причиной массивного плеврального выпота со смещением средостения яв­ляется метастатическое поражение плевры, но оно также может быть вызвано туберкулезом, циррозом или застойной сердечной недостаточностью. Если при массивном плевральном выпоте смещения средостения не наблюдается, обычно это озна­чает, что средостение поражено опухолью. Иногда большая часть средостения располагается по средней линии, но отмеча­ется сдвиг воздушной тени трахеи. Такая картина позволяет предположить наличие бронхогенного рака.

УТОЛЩЕНИЕ ПЛЕВРЫ

Утолщение плевры может наблюдаться вдоль линии выпукло­сти- грудной клетки и иногда в области междолевых щелей.

Рентгенологические признаки

В норме никакой границы между внутренней поверхностью грудной стенки и внешней поверхностью легких не наблюдает­ся, но в результате воспалительного процесса в плевре между легким и грудной стенкой может просматриваться линия плев­ры. Толщина линии плевры у больных, перенесших плеврит, может колебаться от 1 до 10 мм. Утолщение плевры, следую­щее за воспалительным процессом, почти всегда является ре­зультатом фиброзных изменений висцеральной плевры. Утол­щение может быть локальным или тотальным. Локальное утол­щение плевры чаще всего наблюдается в нижних отделах груд­ной полости, поскольку именно здесь собирается плевральная жидкость. При локальном утолщении плевры реберно-диафрагмальные синусы полностью или частично сглажены. В таких случаях больному следует сделать рентгенограмму в положе­нии лежа на боку (см. предыдущий раздел данной главы), что­бы исключить наличие свободной плевральной жидкости. Ос­новное диагностическое значение локального утолщения плевры заключается в том, что оно свидетельствует о предшествовав­шем воспалении плевры.

После интенсивного воспалительного процесса плевры, на­блюдаемого в случаях обширного гемоторакса, пиоторакса или плеврита туберкулезной этиологии, может возникнуть тоталь­ное утолщение плевры всего гемиторакса. Это утолщение обус­ловлено развитием фиброзной ткани в висцеральной плевре, толщина плевры может превышать 2 см. Внутренняя поверх­ность этого слоя обызвествлена, что позволяет точно определить его толщину. Если данное поражение плевры вызывает болевые ощущения, а функция находящегося под плеврой легкого не на­рушена, то купировать симптоматику можно в результате де­кортикации (см. главу 22).

Утолщение верхушечных участков плевры. Иногда наблюда­ется утолщение плевры в области верхушки легкого. Ранее этот феномен связывали с туберкулезным процессом [1], в на­стоящее время придерживаются другого мнения. Renner и со-авт. [19] исследовали верхушечные участки плевры при аутопсии у 19 больных, у которых на рентгенограммах просматри­валось утолщение этих участков, и никаких доказательств пе-принесенного туберкулеза выявлено не было. Поскольку часто­та случаев утолщения верхушечных участков плевры с возрастом увеличивается, авторы предположили, что утолщение мо­жет быть связано с процессом заживления в легких в услови­ях хронической ишемии [19]. Утолщение верхушечных участ­ков плевры часто бывает двусторонним, но может наблюдать­ся и с одной стороны (193. В последнем случае должно возник­нуть подозрение на рак верхушечного отдела легких или опу­холь Панкоста.

Утолщение плевры может также быть результатом контак­та больного с асбестом (см. главу 22). Однако в отличие от других видов утолщения плевры при этом наблюдается утол­щение париетальной, а не висцеральной плевры. Оно может быть как локальным (такие утолщения называются плевраль­ными бляшками), так и тотальным [20]. В среднем период между началом контакта с асбестом и появлением плевраль­ных бляшек составляет 30 лет [20]. Утолщение плевры или бляшки, образованные в результате воздействия асбеста, обыч­но наблюдаются с двух сторон и больше выражены в нижней половине грудной клетки, а конфигурация соответствует кон­туру ребер [21]. Утолщенные участки обычно обызвествлены. На рентгенограмме выраженность обезвествления вырьирует от небольших прямых или округлых теней, обычно расположенных над куполом диафрагмы, до полного обызвествления нижних отделов легких. Компьютерная томография является наиболее чувствительным из рентгенологических методов диагностики плеврального утолщения и обызвествления плевры, обусловлен­ного воздействием асбеста [22].

ПНЕВМОТОРАКС

Рентгенологические празнаки пневмоторакса [1] определяют­ся двумя факторами. Во-первых, воздух в плевральной полости собирается в верхней ее части, поскольку он менее плотный, чем ткань легкого. Во-вторых, доли легкого сохраняют свою обычную форму при любой степени коллапса. Следует отме­тить, что это те же факторы, которые влияют на накопление плевральной жидкости. Единственное различие заключается в том, что при пневмотораксе воздух поднимается в верхний от­дел гемиторакса и вызывает коллапс верхней доли легкого, а при плевральном выпоте жидкость собирается в нижней части гемиторакса и возникает коллапс нижней доли.

В норме внутриплевральное давление отрицательное, что обусловлено равновесием между движением легких вовнутрь и движением грудной стенки кнаружи. Если в плевральную по­лость попадет воздух, то легкое уменьшится, грудная полость увеличится в объеме и возрастет внутриплевральное давление. При введении в плевральную полость 1000 мл воздуха легкое уменьшится в объеме на 600 мл, а грудная полость увеличит­ся на 400 мл. Внутриплевральное давление на этой стороне станет менее отрицательным и, поскольку давление в контралатеральной полости останется неизменным средостение будет смещено в контралатеральную сторону. Ипсилатеральныи купол диафрагмы будет опущен в связи с увеличением внутриплеврального давления и уменьшением в результате этого трансдиафрагмального давления. Увеличение объема гемиторакса, уплощение купола диафрагмы и смещение средостения íå означают, что у больного напряженный пневмоторакс.

Рентгенологические признаки

Точный диагноз пневмоторакса может быть установлен, если просматривается линия висцеральной плевры (рис. 14). Линия висцеральной плевры в таких случаях бывает неяркой, но резко очерченной, она отделяет паренхиму легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка. Хо­тя можно предположить, что частично коллабированное легкое должно иметь повышенную плотность на рентгенограмме, этого не наблюдается по следующим причинам. Во-первых, кровоток уменьшается пропорционально степени коллапса легкого, а именно кровоток в значительной степени определяет плотность рентгеновского изображения. Во-вторых, грудная клетка пред­ставляет собой цилиндр, и при пневмотораксе воздух впереди и сзади частично спавшегося легкого уменьшает общую рент­генологическую плотность легкого. Рентгенологическая плот­ность не увеличивается до тех пор, пока легкое не потеряет около 9Q% своего объема. Полный ателектаз легкого в резуль­тате пневмоторакса характеризуется увеличением плевральной полости и уплощением купола диафрагмы на стороне пораже­ния, смещением средостения в контралатеральную сторону и

Рис. 14. Передняя прямая рент­генограмма при правосторон­нем пневмотораксе. Видна линия плевры спавшегося легкого. Обратите внимание на бул­лу на верхушечной линии плевры, вероятно, явившуюся причиной пневмоторакса.

Рис. 15. Передняя прямая рент­генограмма при пневмотораксе и полном ателектазе правого легкого.

наличием массы повышенной плотности величиной с кулак в нижней части ворот легкого, представляющей собой спавшееся легкое (рис. 15).

Обычно пневмоторакс легко диагностировать при обнару­жении линии висцеральной плевры на обзорной рентгенограм­ме. Однако при небольшом пневмотораксе на обычной рентге­нограмме линия висцеральной плевры может не просматривать­ся, и тогда установить диагноз можно двумя способами: 1) сде­лать рентгеновский снимок в вертикальном положении при полном выдохе; смысл этого заключается в том, что, хотя объ­ем газа в плевральной полости постоянен, при полном выдохе объем легкого уменьшится, а часть плевральной полости, занимаемая воздухом, увеличится, что значительно облегчит выяв­ление линии висцеральной плевры; 2) сделать рентгеновский снимок в положении лежа на боку, при этом сторона с предполагаемым пневмотораксом должна быть сверху; в таком положении свободный воздух в плевральной полости поднимает^ ся кверху, что увеличивает расстояние между легким и груд­ной стенкой; кроме того, число случайных теней у боковой поверхности грудной стенки меньше, чем в верхушечных отделах.

Нетипичный пневмоторакс. Как и в случае плеврального вы­пота, рентгенологическая картина пневмоторакса может быть нетипичной. Если паренхима легкого поражена в такой степе­ни, что легкое не сохраняет свою нормальную форму, то вид частично спавшегося легкого будет видоизмененным. Спайки между висцеральной и париетальной плеврой также видоизме­няют рентгенологическую картину пневмоторакса. Такие спай­ки часто имеют 'вид тяжей между частично спавшимся легким и грудной стенкой (рис. 16). Диффузные сращения между вис-

Рис. 16. Нетипичный пневмото­ракс.

Передняя прямая рентгенограмма при застарелом туберкулезе легких и вторичном спонтанном левосто­роннем пневмотораксе. Обратите внимание, что воздух в плевральной полости виден только в нижней ча­сти гемиторакса из-за спаек между висцеральной и париетальной плев­рой.

церальной и париетальной плеврой могут предотвратить коллапс всей доли легкого. Клинически и рентгенологически от пневмоторакса важно отличать гигантские буллы, поскольку их методы лечения иные. В некоторых случаях дифференциальный диагноз затруднен, так как большая булла может быть похожа на большой пневмоторакс со сращениями.

Напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс развивается при положительном давлении в плевральной полости. Поскольку повышение внутриплеврального давления может вызвать значительные нарушения газообмена (см. главу 19), необходимо как можно раньше диагностировать напряженный пневмоторакс с тем, чтобы немедленно начать его лечение. Рентгенодиагностика напряженного пневмоторакса с использо­ванием лишь рентгеновских снимков ненадежна. Хотя часто счи­тается, что увеличение объема плевральной полости, уплощение „диафрагмы и контралатеральное смещение средостения свиде­тельствуют о напряженном пневмотораксе, иногда все эти приз­наки встречаются и в случае ненапряженного пневмоторакса [1]. Точный рентгенологический диагноз может быть поставлен только путем флюороскопического обследования. При напряженном пневмотораксе на вдохе увеличенное плевральное дав­ление мешает смещению средостения в пораженную сторону (что наблюдается при ненапряженном пневмотораксе), кроме того, отмечается ограничение движения ипсилатеральной части диафрагмы [1]. Чтобы убедиться в наличии напряженного пневмоторакса, обычно лучше ввести иглу в плевральную полость, чем тратить время на рентгенологическое обследование (см. главу 19).