Глава 30. психосоматические расстройства

Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и тд.).

Термин «психосоматическое заболевание», или «психосома­тическое расстройство», является наиболее распространенным. Значительно реже употребляются такие его синонимы, как «пси­хофизиологическое расстройство», «болезнь стресса», «патология современной цивилизации», «болезнь коммуникации», «болезнь адаптации или дезадаптации», «патология психостаза».

Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродер­мит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного арт­рита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время «регистр психосоматического реагирования» значительно расши­рился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертоничес­кой болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболе­ваний и мигрени. К числу типичных психосоматических заболе­ваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Евро­пы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кар­диоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.

30.1. Клиническая картина и течение

Большинство современных исследователей выделяют психо­соматические реакции и психосоматические заболевания. Пер­вые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Приме­ром этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при опре­деленных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять «классические психосома-тозы», в клинической картине которых имеется органическое по­ражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая бо­лезнь, неспецифический язвенный колит и т.д.).

Психосоматозы1, являясь по существу психогенными расст­ройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями са-

Для краткости здесь и далее вместо термина «психосоматическое заболе­вание» мы будем использовать все более часто употребляемый в последнее вре­мя термин «психосоматоз»

Глава 30. Психосоматические расстройства 461

мый большой удельный вес среди заболеваний, традиционно от­носимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.

Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к пси­хиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, «выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и меди­цинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дис­кредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (Тополянский В.Д., Струковская М.В ). Именно поэтому врачам общего профиля, те­рапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматозах.

Общим для всех психосоматозов является острое или посте­пенное начало, нередко с невротической депрессии. Клиничес­кая картина заболевания представлена разнообразными сомати­ческими жалобами и симптомами, за которыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психические нарушения при психо­соматозах в остром периоде чаще ограничиваются тревогой, реак­циями паники, депрессией. Хроническое течение заболевания приводит к появлению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатоподобных расстройств.

В последние годы большое внимание уделяется деятельности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно обратили внима­ние на тесную взаимосвязь эмоций и функции желудочно-кишеч­ного тракта Последний был даже назван «звучащим органом эмо­ций», ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи.

Распространенным психосоматическим заболеванием желу­дочно-кишечного тракта является язвенная болезнь. Частота заболе­вания пептической язвой в настоящее время варьирует от 2,6 до 18,2 случая на 1000 населения. При патологоанатомическом вскры­тии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смер­ти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки — в 7 раз чаще, чем у женщин.

В качестве фактора предрасположенности при язвенной болез­ни описано врожденное повышение содержания пепсиногена в плазме, которое закреплено генетически и передается по наслед­ству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать — ребенок при­водит к развитию особой личности с весьма определенными реак­циями на социальные конфликты, что может быть патогенным во взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме

462 Часть III. Частная психиатрия

коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.

Другим предвестником язвенной болезни является селектив­ное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобу­лина М в психотравмирующей ситуации. Фактором же предрас­положенности считается характерная для язвенной болезни по­вышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, трево­га, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настрое­ния могут приводить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к ги­перфункции его. Интимная связь эмоций и секреторной деятель­ности желудка подчеркивается усилением выделения желудочно­го сока при гипоманиакальном состоянии и снижение его уровня при депрессии.

Данные исследования личности больных язвенной болезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью отрицают нали­чие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враждебных, гиперсенситив­ных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыра­жению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собст­венных глазах и глазах окружающих они «жалкие неудачники, полностью зависимые от окружающих». Генетические исследова­ния язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% случаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди ди-зиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой мо­нозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситив­ными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлективах за счет наличия у них «врожденного невротического характера».

В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению боль­шинства исследователей, развивается по следующей схеме: пси­хическое возбуждение — функциональное нарушение — двига­тельное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование. Приведем клиническое наблюдение.

Больная Д., 40 лет. Родилась в состоянии синей асфиксии. Первые го­ды очень плохо ела, постоянно выплевывала пищу. Когда ребенка пыта­лись накормить насильно, появлялась рвота. Пищу с детства ассоцииро­вала с насилием. Всегда не любила время завтрака, обеда, ужина. В 3 года перенесла дизентерию, с тех пор отмечается склонность к запорам. Аппе­тита не было до 15 лет. В школе училась хорошо, хотя всегда было трудно

Глава 30. Психосоматические расстройства 463

отвечать по литературе и истории. Всегда была крайне привязана к мате­ри, во всем советовалась с ней. После окончания технического вуза рабо­тала инженером. В 27 лет вышла замуж, мужа не любила, но хотела иметь детей. Жила с мужем, сыном и матерью в трехкомнатной квартире. Когда больной было 30 лет, у ее матери был диагностирован рак желудка. Всегда тревожная, мнительная и ранимая, больная восприняла эю ишестие как «удар судьбы»: стала тоскливой, подавленной, хотя при матери старалась быть «оптимисткой». В течение 2 лет ухаживала за умирающей матерью, семьей практически не занималась. Хотя и была подготовлена врачами к смерти матери, после кончины ее стала настолько депрессивной, что ей предлагали помощь психиатра. Однако никаких лекарств она не принимала, обвиняла себя в смерти матери, с трудом ходила на работу- Спустя 1,5 мес после смерти матери однажды вечером почувствовала острую боль в же­лудке. Сразу же решила, что у нее рак. На следующее утро по ее настойчи­вой просьбе больной была сделана гастроскопия, которая показала нали­чие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Активно лечилась, тща­тельно выполняла все назначения врачей, особенно касающиеся диеты. Очень боялась «перерождения язвы в рак», читала медицинскую литера­туру, тщательно прислушивалась к своим ощущениям. Часто посещала те­рапевтов, хирургов, рентгенологов. Требовала все новых и новых исследо­ваний. При отказе стала давать бурные реакции с плачем, рыданиями, ос­корблениями врачей. Дома была постоянно раздражительной, считала се­бя тяжелобольной, помыкала всеми родственниками. Уже спустя 6 мес не думала об умершей матери, «всю себя посвятила своему здоровью». Была направлена на консультацию к психотерапевту. При обследовании боль­ная тревожна, крайне ипохондрична, речь изобилует медицинской терми­нологией. Считает себя тяжелобольной. Психопатоподобное поведение дома отрицает. Обвиняет во всем мужа и сына.

Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внима­ние психиатров привлекает неспецифический язвенный колит. Это заболевание, как известно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого заболевания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфичес­кую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще от­мечается в городах. В Западной Европе она регистрируется с час­тотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вы­зывается эмоциональным стрессом, который через сложные кор-тико-висцеральные связи (Быков К.М., Курцин И.Т.) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого ки­шечника (гиперемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).

Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и зависимые. Но под маской благодушия у них скрывается огромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, крове­наполнением сосудов, набуханием слизистой оболочки и появле-

464 Часть III. Частная психиатрия

нием небольших геморрагических изъязвлений. По мнению кли­ницистов, язвенный колит чаще всего характерен для «обсессив-но-компульсивной личности» с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отли­чаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятель­ности, придерживаются раз и навсегда установленных форм пове­дения. Для них также характерны такие черты, как пассивность, инфантильность, эгоцентризм.

Это заболевание носит хронический xapaKiep, сопровождаясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способст­вует отчетливой психопатизации и формированию патологичес­кого развития личности. Ранее, до применения психотерапевти­ческих методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С применением же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание уда­лось перевести на «субклинический уровень».

Не менее сложен 1енез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания — бронхиальной аст­мы. Считается, что бронхиальная астма — это результат сложных взаимосвязей «генетического грима» и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также наличие определенной наследственной психопатологичес­кой отягощенности в семьях больных бронхиальной астмой. Кро­ме того, у страдающих этим заболеванием выявлена «специфиче­ская уязвимость в виде неизвестного иммунофизиологического предрасположения» в форме повышенной сокращаемости и рас­ширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Пе­ред началом заболевания у всех пациентов были периоды беспри­чинной тревоги, что в сочетании с генетическим предрасположе­нием считается «маркером» бронхиальной астмы. Хотя провоци­рует эту патологию сочетание ряда патогенных факторов (психо­генных, аллергических и инфекционных), главное значение боль­шинством ученых отводится именно психогенному воздействию. Характерно, что роль стресса в возникновении бронхиальной аст­мы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последую­щем (16—45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии бронхиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение

Заслуживает внимания особый микроклимат, существующий в семьях больных бронхиальной астмой Гиперпротекция родите­лей, тщательно оберегающих детей от любых невзгод, по сущест­ву превращает их в «зависимых инвалидов»

Глава 30. Психосоматические расстройства 465

Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психотерапев­тического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического лечения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу

30.2. Сравнительно-возрастные особенности

Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в раз­ной степени, все возрастные группы популяции, включая детский и подростковый возраст У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде раз­нообразных психосоматических реакции. Эти реакции порой не­отличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчеза­ют при ликвидации психотравмирующеи для ребенка ситуации

В формировании психосоматических реакции у детей основ­ное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросоциальные усло­вия воспитания (неполная семья и т.д.). В последние годы выяв­ляется все больше данных о том, что профилактикой психосома­тических расстройств у детей являются нормальные роды и адек­ватные условия воспитания в первые годы жизни.

Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего от­мечаются функциональные расстройства пищеварительной сис­темы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др ). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т.д Примером является появ­ление неукротимой рвоты у маленькой героини романа Колина Маккалоу «Поющие в терновнике» перед первым посещением школы Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.

В подростковом возрасте психосоматическая патология прак­тически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых.

30.2.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства представлены в различных разде­лах: «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» как «соматоформные расстройства»; в разделе «По­веденческие синдромы, связанные с физиологическими наруше­ниями и физическими факторами» как «расстройства приема пи­щи» и в классах МКБ-Ю, характеризующих соматические болез­ни (гипертоническая болезнь, астма, язва желудка и др.).

466 Часть III. Частная психиатрия

30.3. Этиология и патогенез

Для объяснения этиологии и патогенеза психосоматозов было предложено множество самых разнообразных гипотез: психоана­литическая, психодинамическая, кортико-висцеральная, стрес­совая, социально-психологическая, теория функциональных сис­тем П.А.Анохина, теория устойчивых патологических состояний Н.П.Бехтеревой. Однако ни одна из них не может дать полного, исчерпывающего объяснения всего разнообразия психосомати­ческих расстройств. Вероятно, поэтому в последнее время стали говорить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в кото­ром каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.

Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического стресса, био­логическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (Курцин И.Т.). При этом стресс не всегда может быть осознавае­мым. Решающее значение при этом приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов (Сеченов И.М.) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсор­ных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осознанно воспринимается человеком. Однако при одина­ковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, во­прос о том, почему психическая травматизация у одних людей вы­зывает появление психосоматозов сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой тол­стой кишки и др.), у третьих — дыхательного аппарата (бронхи­альная астма, гипервентиляционный синдром и др.), требует сво­его разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль опреде­ленные наследственные факторы, включая наличие некой врож­денной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосома-тоз. Конституциональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении за­щитных функций организма происходит реактивация подавлен­ных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся начальным этапом психосоматоза.

Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, отно­сят драматические изменения жизни, различные кризисные ситу­ации (землетрясение, наводнение и т.д.), которые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.

Глава 30. Психосоматические расстройства 467

В качестве предрасполагающего момента при этом часто вы­ступает фактор длительного нервного перенапряжения. С боль­шой убедительностью это доказано при исследовании гипертони­ческой болезни у диспетчеров ряда крупных аэропортов, работа которых относится к разряду наиболее напряженных.

В формировании психосоматической патологии, кроме фак­торов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям личности. Ес­тественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида патологии личностные осо­бенности, хотя попытки в этом направлении делаются. Так, обя­зательной чертой этой группы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить слова­ми и таким образом получить какое-либо облегчение. Неумение выразить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией1 (Сифнеос П.). Последняя, по мнению автора, пе­редается по наследству и во многом определяет пассивно-оборо­нительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.

Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как самоуверен­ность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка време­ни, неустанная борьба за максимальные достижения в любой де­ятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний, вклю­чая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А).

Многие исследования в области личности психосоматических больных до сих пор основываются на концепции личностных профилей, разработанной Ф.Дэнбар в 1954 г.

Согласно этой концепции, у всех больных выявляется универ­сальная невротическая структура, в ряде случаев конституциональ­но обусловленная. При этом каждая психосоматическая болезнь коррелирует с вполне определенным личностным профилем. В по­следних исследованиях эта точка зрения подверглась критике. Ста­ли считать, что концепция профилей личности не выдержала ис­пытания временем, не подтвердилась практикой. Однако отрица­ние данной теории не снижает общего интереса к изучению лично­стных особенностей этой многочисленной группы больных.

В частности, предпринята попытка количественного анализа лич­ностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клини­чески ориентированных психологических тестов и опросников.

В дословном переводе — «для чувств нет слов»

468 Часть III. Частная психиатрия

30.4. Распространенность

Хотя статистически достоверных кросскультуральных иссле­дований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко рас­пространены во всех странах мира, в том числе и в развивающих­ся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолирован­ных от западной цивилизации, этих заболевании, по-видимому, нет.

Статистика показывает, что 1/3 больных, получающих меди­цинскую помощь, страдают первично от эмоциональных расст­ройств. При этом общее число собственно психосоматических за­болеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%. Более того, неко­торые психосоматические расстройства, например сердечно-со­судистые, стали пандемическими практически во всех промыш-ленно развитых странах.

Эпидемиологические исследования показывают, что к психо­соматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста, а также с низким прожиточным уровнем. Эта патология чаще отмечается у женщин.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зави­сит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, нали­чие или отсутствие вредных привычек и т.д.).

По мнению многих ученых, распространенность и тяжесть психосоматических расстройств зависит от культурного и эконо­мического уровня общества. Например, язвенный колит — до­вольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в раз­вивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболева­ние чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злокачественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке.

Известно также, что в западных странах такие психосоматиче­ские заболевания, как мигрень, импотенция и запоры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах.

30.5. Лечение, реабилитация, профилактика и прогноз

Лечение больных с психосоматической патологией представ­ляет значительные трудности и в первую очередь потому, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно ле­чатся у врачей других специальностей. Основной недостаток та­кого лечения заключается в том, что игнорируется психогенная природа психосоматоза, а все внимание обращается лишь на со­матический аспект этой патологии.

Глава 30. Психосоматические расстройства 469

Лечение этих больных должно быть сугубо индивидуальным и комбинированным.

Учитывая то, что при любом психосоматическом расстройстве имеют место выраженная в разной степени «соматизация» аффек­та и наличие в клинической картине депрессивных переживаний, препаратами выбора при лечении психосоматических расстройств являются антидепрессанты в небольших дозах, применяемые дли­тельно в сочетании с транквилизаторами стимулирующего и седа-тивного действия и небольшими дозами нейролептиков, таких как эглонил в сочетании с амитриптилином (на ночь) и френолоном.

Эффективность антидепрессантов при психосоматических рас­стройствах объясняется тем, что многие исследователи эту патоло­гию рассматривают как разновидность маскированной депрессии.

При лечении психосоматических расеiponci в главный акцент, естественно, следует ставить на психотерапевтическом воздейст­вии. При этом тип и метод психотерапии выбирают индивидуаль­но в зависимости от типа личности, вида патологии, ее тяжести и длительности, а также наличия или отсутствия психологических форм защиты.

Профилактика. Более сложными и значительно менее разра­ботанными являются вопросы профилактики психосоматических заболеваний. Поскольку теоретически предотвратить их появле­ние нельзя (даже с учетом факторов предрасположения и прово­цирующих моментов), внимание специалистов должно быть на­правлено на улучшение психиатрической и психотерапевтичес­кой подготовки врачей, ибо именно к ним в первую очередь и об­ращаются страдающие психосоматическими заболеваниями.

Прогноз. Предлагаемое психиатром лечение, естественно, должно сочетаться с терапией собственно терапевтическими средствами. В данном случае идеальным было бы сочетанное од­новременное лечение одного и того же больного психотерапевтом (психиатром) и терапевтом.

Сочетание двух подходов — терапевтического и психиатричес­кого — определяет, как правило, хороший прогноз заболевания и адекватную социально-психологическую реабилитацию.

30.6. Экспертиза

В тяжелых, запущенных случаях психосоматических заболе­ваний больные являются практически нетрудоспособными и вынуждены получать группу инвалидности по соматическому заболеванию.

Однако какова бы ни была тяжесть психосоматического стра­дания, она не отражается на состоянии вменяемости пациентов, и при совершении противоправных деяний они не освобождаются от уголовной ответственности за совершенное преступление.