Глава 31. нервная анорексия, нервная булимия

Нервная (психическая) анорексия — заболевание, выражающее­ся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, в возни­кающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарас­тающем физическом истощении'

Нервная (психическая) анорексия свойственна главным обра­зом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда мо­жет встречаться и улиц мужского пола пубертатного или юноше­ского возраста Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограни­чения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физически­ми упражнениями или приемом больших доз слабительного.

При невозможности выдержать длительное голодание боль­ные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи.

Нервная булимия — заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого коли­чества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой

31.1. Клиническая картина и течение

Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста — дисморфоманией.

Болезненная убежденность в собственной «излишней полно­те», чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необхо­димости «коррекции» этого мнимого или чрезвычайно переоце­ненного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссимуляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родите­лей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществле­ние этой «коррекции», делают все для того, чтобы питаться от­дельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям, незаметно выплевывают уже пе­режеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порци­ей специально для этого заведенную собаку, незаметно перекла­дывают пищу со своей тарелки в другие и т.д. При этом тщатель­но изучают питательность каждого продукта, старательно высчи­тывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно «рас­толстеть» (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т.д.). До­стигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовле-

В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия_______£77

творены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничи­вать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.

Одной из довольно типичных особенностей этих больных яв­ляется стремление при собственном постоянном самоограниче­нии в еде перекармливать других членов семьи и особенно млад­ших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой ин­терес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изучают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, боль­ные очень активно начинают заниматься различными физичес­кими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании при­ем слабительных обусловливается также такой причиной, как за­поры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).

Одной из клинических разновидностей нервной анорексии яв­ляется стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Будучи убежденны­ми в необходимости избавиться от «лишней полноты», но в то же время не выдерживая длительного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызы­вая искусственную рвоту, но подчас и прибегая к помощи желу­дочного зонда (чтобы «полностью очистить желудок»). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при ко­торой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызыва­ют рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желае­мого результата — похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств «борьбы с полнотой».

Выбор методов «коррекции» во многом определяется премор-бидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переноси­мыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада счи­тают такие методы «неэстетическими» и прибегают главным об­разом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманичес-ким, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной «коррекции излишней полноты», или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1,5—2 года после начала болезни на­ступает третий этап — кахектический, характеризующийся уже

472 Часть III. Частная психиатрия

выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнару­живают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением под­кожной жировой клетчатки самым типичным проявлением изме­нений со стороны соматического статуса является аменорея, ино­гда возникающая сразу, иногда — после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелуша­щейся, цианотичнои, возможно образование пролежней и трофи­ческих язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпаде­ние волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероп­тоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным явля­ются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.

Тщательная диссимуляция больными своего состояния неред­ко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появле­ние вторичных выраженных соматоэндокринных расстройств ча­ще всего дает повод заподозрить у них эндокринную патологию. Именно поэтому клиническую картину нервной анорексии долж­ны хорошо знать не только психиатры, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и об­следовать больных.

Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).

В настоящее время имеется тенденция разграничивать нерв­ную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др.) показало, что это не ва­рианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно са­моограничение в еде может иметь очень короткий (всего в не­сколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограни­чивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последу­ющей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают ха­рактер навязчивого влечения, часто с гедонистическими пережи­ваниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аф­фективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания, в том числе навязчивого характе-

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия 473

ра, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значительная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжается, притом нередко с ре1улярным взвешиванием. Течение заболева­ния обычно длительное (до 7 лет и более), иногда с периодами не­полных ремиссий.

Больная Б., 27 лет. Мать властная — «Васса Железнова», отец практи­чески полностью устранился от семейных дел Беременность и роды мате­ри без патологии У больной в первые месяцы жизни отмечались частые срыгивания, с началом самостоятельного питания иногда возникали «пи­щевые причуды», когда она отказывалась от тех или иных продуктов. С 5—6-летнего возраста питание наладилось Масса тела больной, до этого низкая, начала повышаться, однако не превышала верхней границы возра­стной нормы Росла веселой, общительной, оишчно училась, при лом во всем всегда хотела быть первой Менструации с 12 лет Коша ей было 15 лет, однажды на уроке танцев одна из девочек в присутствии всех громко сказала' «Что это у тебя живот торчит, как у беременной7» Больная очень огорчилась, «еле удержалась от плача» Дома тщательно рассматривала свою фигуру, без конца измеряла талию и бедра сантиметром, сравнивая их с принятыми на конкурсах красоты. Пришла к твердому убеждению, что она «безобразная толстуха» Начала ограничивать себя в пище, постоянно подсчитывала калории съеденного За 2 года потеряла 25 кг, но продолжа­ла ограничивать себя в еде Принимала также большие дозы слабительных и мочегонных средств Исчезли менструации, отмечались постоянные за­поры, энтероптоз, гастрит, трофические нарушения, оволосение спины. Мать водила ее по разным специалистам, но в силу диссимуляции больной врачи ставили различные несоответствующие диагнозы Постепенно, ис­пытывая постоянное чувство голода, больная стала «позволять себе есть побольше» с последующим вызыванием искусственной рвоты Затем чув­ство голода стало невыносимым, возникал «непреодолимый жор», и боль­ная начала периодами (чаше к вечеру или даже ночью) употреблять огром­ное количество пищи. Могла, например, сразу съесть два батона хлеба, 2 кг колбасы, 0,5 кг сливочного масла, миску щей, большой торт, несколько па­чек мороженого и т д с последующей искусственной «полностью очищаю­щей» рвотой Подчас чувство голода становилось таким нестерпимым, что она начинала есть даже неприготовленную еду, например сырое мясо Вна­чале прибегала к искусственной рвоте раз в день, но затем вызывала рвоту 2—3 раза в день, вновь теряя массу тела. Становилась все более трудной по характеру, в семье раздражалась по пустякам. В то же время с посторонни­ми вела себя по-прежнему Продолжала учиться, окончипа школу и инсти­тут (при дважды стационарном и постоянном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра). К 22 годам стала нормально принимать пищу, но в несколько уменьшенных дозах, значительно спокойнее вела себя в семье, периоды «обжорства» исчезли. Восстановились менструации, соматичес­кие и трофические нарушения исчезли, нормализовалась масса тела.

31.1.1. Рубрификация в МКБ-10

Нервная анорексия и нервная булимия в целом относятся к разделу «Поведенческие синдромы, связанные с физиологичес­кими нарушениями и физическими факторами» (F50—F59).

474 Часть III. Частная психиатрия

31.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология нервной анорексии и следующей за ней нервной булимии изучена недостаточно. По данным многочисленных ав­торов, они имеют многомерный характер. Большое значение при­дается семейной ситуации (доминирующая роль матери), мре-морбидным особенностям больных, наличию в анамнезе частых заболевании желудочно-кишечного тракта, влиянию микросоци­альных факторов. Имеют значение такие черты личности, как ак­куратность, упрямство, стремление к самоутверждению, актив­ность, нередко в сочетании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды.

Большую роль играет дисгармонически протекающий пубер­татный период.

Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психи­ческих и соматических факторов. Развивающееся истощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными патогенетическими меха­низмами создается нечто вроде циркулярной зависимости.

Патологическая анатомия. Нервная анорексия может привес­ти к смерти, чаще всего внезапной, при наличии большой двига­тельной и психической активности больных почти до самого ле­тального исхода. По данным разных авторов, летальный исход может наступить в 4—30% случаев. Клинической причиной смер­ти нередко служит вентрикулярная тахиаритмия. Возможна смерть и от присоединения разнообразных вторичных инфекций.

При вскрытии обнаруживаются отсутствие подкожного жиро­вого слоя, признаки атрофии внутренних органов, отсутствие жи­рового депо. Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпо­чечники, щитовидная железа уменьшены в размерах. Уменьшена в размерах также матка, слизистая оболочка ее атрофирована, резко уменьшено число фолликулов в яичниках. Характерна так­же атрофия желез пищеварительного тракта и выраженная атро­фия скелетной мускулатуры.

31.3. Диагноз и дифференциальный диагноз

Нервная анорексия может быть самостоятельным заболевани­ем круга пограничных нервно-психических расстройств пубер­татного возраста, одним из проявлений, чаще всего наиболее ран­них, шизофренического процесса, начинающегося в подростко­вом или юношеском возрасте, или особой формой психического расстройства — эндореактивной пубертатной анорексией (Лич-коА.Е.). В виде отдельных рудиментарных проявлений анорек­сия может встречаться (наряду с другой типично невротической

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия_______475_

или психопатической симптоматикой) при многих так называе­мых классических формах пограничных нервно-психических за­болеваний. Для нервной анорексии как самостоятельного заболе­вания характерны довольно типичные преморбидные черты лич­ности (преобладание в преморбиде истерических или психасте­нических особенностей).

Большинство этих больных в детстве отличаются несколько повышенным питанием, однако до подросткового периода на­смешливые или критические замечания по этому поводу обычно больных не огорчают. Обидные замечания в подростковом возра­сте или неприятности, связанные с несколько повышенной мас­сой тела (например, непоступление в желаемую хореографичес­кую группу и т.д.), вызывают формирование ситуационно-обус­ловленного убеждения в собственной «уродующей полноте» или «безобразной» величине отдельных частей тела (живота, ног, бе­дер и др.). Особенностями синдрома у больных этой группы явля­ются сверхценный характер дисморфоманических переживаний, умеренная выраженность аффективных расстройств и рудимен-тарность идей отношения.

В ряде случаев стремление к похуданию было вызвано жела­нием «походить на идеал» — известных литературных героинь, ак­трис кино, ограничивающую себя в еде мать. На этих больных особое влияние оказывало микросоциальное окружение, и в це­лом их убежденность в необходимости коррекции своей внешно­сти была менее стойкой, чем у больных с собственно дисморфо-маническими переживаниями.

Особенностью синдрома нервной анорексии при шизофре­нии, весьма сходным, особенно на начальных этапах, с таковым у больных пограничной группы, является значительная выражен­ность идей отношения и более заметное снижение настроения, главным образом в виде вялой депрессии. Кроме того, у больных шизофренией нередко отмечается полидисморфомания. У неко­торых больных бредовая убежденность в «безобразной полноте» имеет парадоксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализационные пе­реживания, навязчивости, бесплодное мудрствование. Однако перечисленные различия нередко появляются не сразу (особенно при вялом течении процесса). В таких случаях дифференциаль­ный диагноз определенное время может быть весьма затруднен.

Нервную анорексию следует отличать также от естественного желания избавиться от лишнего веса, когда ограничение в еде но­сит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.

476 Часть III. Частная психиатрия

31.4. Распространенность и прогноз

Распространенность нервной анорексии пока еще точно неиз­вестна, но, по имеющимся данным, отмечается все большее уве­личение числа случаев этого заболевания: один случай заболева­ния на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (Крисп А., РидД.Е. и др.).

По данным многих авторов, особенно часто нервная анорек-сия встречается среди учащихся балетных школ и манекенщиц, а также среди студентов театральных училищ — один случай на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, один на 20 студенток те­атральных училищ. Заболевают в основном девочки, подростки и молодые девушки. Поданным разных авторов, девочки заболева­ют в 5—25 раз чаще, чем мальчики, подростки и юноши.

31.5. Лечение и реабилитация

При наличии признаков дистрофии необходимо стационар­ное лечение. Амбулаторное лечение возможно лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выра­женной степени и не угрожают жизни больных.

Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением до­статочного количества жидкости, витаминотерапия). Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид. С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологичес­кой принадлежности нервной анорексии. При нервной анорек­сии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных рас­стройств особенно показана психотерапия в различных вариантах в зависимости от преморбидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах.

Больным шизофренией с аноректическим синдромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и сте­пень выраженности вторичных соматоэндокринных нарушений.

Лечение, начатое в клинических условиях, независимо от но­зологической принадлежности нервной анорексии необходимо продолжать амбулаторно.

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия 477

Реабилитационные меры нужно осуществлять сразу же после выписки больных. Чаще всего (при продолжении амбулаторного лечения) лучший эффект дает как можно более раннее приобщение больных к трудовой деятельности, выработке у них установки на продолжение учебы, приобретение новых трудовых навыков и т.д.

31.6. Экспертиза

В период выраженной потери массы тела больные практичес­ки нетрудоспособны, хотя в силу присущей им активности стара­ются продолжать учебу или работу, выявляя при jtom заметное снижение продуктивности. При склонности заболевания к дли­тельному хронически рецидивирующему течению больные, сни­жаясь в своей профессиональной деятельности, тем не менее в инвалидности нуждаются далеко не всегда. Перевод на инвалид­ность требуют только больные с тяжелым течением заболевания и резко выраженными, не дающими обратной динамики психичес­кими и соматоэндокринными нарушениями.

Глава 32. ПСИХОПАТИИ

Психопатии (расстройства личности), наряду с неврозами, яв­ляются основными клинико-нозологическими формами погра­ничной психиатрии.

Под психопатиями понимают стойкую непрогредиентную па­тологию личности в целом, в результате ее неправильного, иска­женного формирования, которая проявляется, главным образом, в эмоционально-волевой сфере и поведении и приводит к нару­шению социальной адаптации.

Иногда психопатию упрощенно определяют как аномалию ха­рактера. Практически удобна образная характеристика психопа­тий К.Шнайдера: психопатические личности — это такие ненор­мальные личности, от ненормальности которых страдают они са­ми или окружающие.

Психопатия — не болезнь, а патологическое состояние. Ее ос­новой не бывают активные, прогрессирующие болезненные про­цессы, например шизофрения. Психопатия — продукт аномаль­ного развития, созревания личности, обусловленного влиянием неблагоприятных конституционально-биологических, микросо­циальных и/или экзогенных факторов.

Термин «психопатия» известен с середины 19-го века. В Рос­сии его впервые использовал В.М.Бехтерев (1886 г.). Большой вклад в развитие учения о психопатиях внесли выдающиеся оте­чественные психиатры П.Б.Ганнушкин, О.В.Кербиков. Ганнуш-киным сформулированы кардинальные признаки психопатий, которые позволяют отграничивать психопатии от крайних вари­антов характерологической нормы (акцентуаций характера, по К.Леонгарду и А.Е.Личко).

1. Тотальность психопатических качеств. У психопатов пато­логические черты характера определяют весь психический облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в ка­кой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, устано­вок, влечений, и способы поведения. Психопатические качества проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе. По­следнее положение не безоговорочно. Бывают так называемые «домашние психопаты». В семье такая личность может вести себя как тиран, командует близкими, устраивает скандалы по пустя­кам, держит их в постоянном страхе и напряжении. На службе это выдержанный, спокойный, неконфликтный, исполнительный работник. Возможна обратная ситуация. В трудовом коллективе человек ведет себя как возбудимый психопат, дома — он уравнове­шенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в подчине­нии ужены.

_____________Глава 32. Психопатии_____________479

2. Относительная стабильность, малообратимость психопати­ческих качеств. Впервые проявляясь в детстве, пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические свойства сохраняются в течение многих лет, нередко всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем их выраженность, качественные особеннос­ти могут претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов психопатической личности. Таким образом, психопа­тия является стойким, но не застывшим, неизменным патологи­ческим состоянием.

3. Патологические свойства личности у психопатов настолько выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Этот при­знак психопатий — важнейший. Нарушение социальной адапта­ции проявляется по-разному, в зависимости от клинического ва­рианта и глубины психопатии. Одного психопата микросоциаль­ное окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивос­ти, грубости. У другого возникают проблемы на службе и дома из-за неуверенности, неспособности принять быстрое и ясное реше­ние, постоянных сомнений.

Существенна такая особенность психопатов, как некритич­ность к собственным патохарактерологическим особенностям и поведению. Присущие с детства или юности, многолетние пато­логические свойства личности вопринимаются психопатами как их неогьемлемые, неболезненные психологические особенности. Иногда психопаты формально признают себя людьми с трудным характером, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а окружающих.

Психопатические свойства, создавая проблемы во взаимоот­ношениях с окружающими, иногда способствуют, в конечном счете, служебным достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности у части психопатов бывают весь­ма высокими. Среди творческих, одаренных личностей психопа­ты — не редкость. Такие психопатические черты, как одержи­мость, фанатизм, гиперактивность, завышенная самооценка или повышенное чувство ответственности, утрированная педантич­ность и ряд других свойств порой облегчают путь к профессио­нальному успеху.

32.1. Клинические варианты и проявления психопатий

Существуют разные систематики клинических вариантов пси­хопатий. Ниже представлена систематика, включающая наиболее признанные, проверенные клинической практикой варианты психопатий. Она во многом основана на систематиках психопа­тий, предложенных П.Б.Ганнушкиным, О.В.Кербиковым, Г.К.Ушаковым.

480 Часть III. Частная психиатрия

Систематика клинических вариантов психопатий

1 Астеническая

2 Психопатия тревожно-мнительного типа

3 Психастеническая

4 Шизоидная

5 Неустойчивая

6 Истерическая

7. Эксплозивная

8. Эпилептоидная

9. Паранойяльная

10. Мозаичные (недифференцированные) психопатии Иногда различают психопатии по степени выраженности па-тохарактерологических свойств: глубокие и относительно неглу­бокие психопатии.

Астеническая психопатия

Характерна склонность перекладывать ответственность за се­бя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зави­сят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невыносливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не переносят одиночества, чувствуют се­бя опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.

Настроение неустойчивое, с преобладанием пессимистичес­ких реакций, слезливости Плохо переносят умственное и физи­ческое напряжение, яркий свет, шум, другие раздражители. Бо­ятся и избегают дополнительных нагрузок. Часто без достаточ­ных оснований чувствуют себя усталыми, бессильными. Легко ранимы, повышенно чувствительны к обидам В сложных ситуа­циях занимают пассивно-оборонительное положение По мало­значительным поводам ситуационного и биологического харак­тера легко возникают клинически оформленный астенический, астено-депрессивный симптомокомплекс, ипохондрические на­рушения.

Астенические свойства личности часто сочетаются с астениче­ским типом телесной конституции, вегетативной лабильностью. Поэтому астенические психопаты склонны к артериальной гипо­тонии, вегетативным дисфункциям, респираторным инфекциям.

Психопатия тревожно-мнительного типа (сенситивная)

Распознается по постоянному чувству внутреннего напряже­ния и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноцен­ности, неуверенности в себе, постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к кри-

_____________Глава 32. Психопатии_____________481

тике со стороны; по склонности отказываться вступать во взаимо­отношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тенденции преувеличивать потенциаль­ную опасность и риск каждодневных ситуации, избегая некото­рые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навяз­чивых опасений); по ограниченному образу жизни, позволяюще­му чувствовать себя в безопасности.

Большая впечатлительность и чувство собственной неполно­ценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя — следствие отго­роженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невы­носимой оказывается обстановка, в которой они становятся пред­метом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время кото­рых могут исподволь и тайком подготавливать самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения увечий или убийств обидчиков).

Психастеническая (ананкастическая) психопатия

Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнени­ями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекцио-низмом (т.е. стремлением всегда достигать наивысших результа­тов, все сделать лучшим образом независимо от маловажности де­ла); потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утра­той широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скру­пулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удо­вольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограни­ченной способностью выразить теплые чувства, ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установ­ленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и по­буждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой на­вязчивости; потребностью планировать всякую деятельность на­перед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные «приметы» и «запреты» появляются почти постоян­но, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по од­ному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т.п ). Педан-

482 Часть III. Частная психиатрия

тизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в ма­лейших деталях, мелочное соблюдение правил служат гиперком­пенсацией при постоянном опасении за будущее —свое и своих близких. Утрированными могут оказаться и другие компенсатор­ные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость —неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии обыч­но проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.

Шизоидная психопатия

Характеризуется следующими чертами личности: неспособ­ностью переживать наслаждение (ангедония); эмоциональной холодностью и неспособностью выразить теплые или неприяз­ненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порица­ния; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фантазированию про себя (аутистическое фанта­зирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостатком тесных доверительных контактов с другими; затруд­нением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками.

Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необ­щительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области кото­рых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные коллекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивы­ми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциаль-ная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние пе­реживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавли­вать неформальные эмоциональные контакты. Недостаток инту­иции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконформизму — не любят поступать «как все» Тяжело переносят ситуации, где надо быстро и без раз­бора устанавливать неформальные контакты, а также насильст­венное вторжение посторонних в свой внутренний мир

Неустойчивая психопатия

Распознается по следующим признакам: пренебрежение чув­ствами других и недостаток эмпатии — способности проникнове­ния в их переживания; безответственность и игнорирование со­циальных норм, правил и обязанностей; неспособность поддер­живать устойчивые отношения с другими; низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое); легкость агрес-

Глава 32. Психопатии_____________483

сивных вспышек, включая жестокость, отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из нака­заний; склонность во всем обвинять других и жаловаться на не­удачи, постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких развлече­ний и наслаждении, праздного образа жизни с уклонением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей, как об­щественных, так и семейных С подросткового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником для наслаждений. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям К своему будущему равнодушны — живут настоящим. Слабовольны и трус­ливы — от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо — неспособны сами чем-нибудь за­нять себя. Пагубной оказывается ситуация безнадзорности, от­сутствия опеки и строгого контроля.

Истерическая психопатия

Может быть диагностирована при наличии склонности к са­модраматизации, театральности поведения, преувеличенном вы­ражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой по­датливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффек­тивности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оце­ненным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (лю­бые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой являет­ся постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибега­ют к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Вну­шаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эго­центрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуаци­ям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей лег­ко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афо­нии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых пси­хических травм могут развиваться истерические психозы — суме­речные состояния сознания, псевдодеменция.

484 Часть III. Частная психиатрия

Эксплозивная (возбудимая) психопатия

Главные проявления — чрезмерная возбудимость, импуль­сивность, взрывчатость, конфликтность, вплоть до злобности и агрессивности.

Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружаю­щими по самым незначительным поводам, не считаясь с ситуаци­ей, часто во вред себе. Плохо контролируют поведение. В ссорах быстро переходят на крик, брань, могут устроить драку, не сораз­меряя собственные силы и физические возможности соперника. На работе вступают в открытые конфликты и не только с подчи­ненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются или не продвигаются по службе. Наживают себе множество вра­гов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибега­ют к рукоприкладству, подвергают телесным наказаниям детей.

Настроение изменчивое. Без видимой причины оно време­нами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыс­кивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции ин­тенсивные, но обычно короткие. После очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом. Окружающие сторо­нятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты этого типа крайне болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые стрессы. Бывают склонны к импульсивным самоповреж­дениям и суицидам.

Речь и движения обычно быстрые. Легко выполняют рабо­ты, не требующие больших временных затрат, но труд, требую­щий длительной концентрации внимания, усидчивости, пере­носят плохо.

При