Сравнительно-возрастные особенности двигательных расстройств

Синдром гиперактивности (гипердинамический, гиперкине­тический, общей двигательной расторможенности) наблюдается в возрасте от I 1/2 до 15 лет, но наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Он характеризуется сочетанием общего двигательного беспокойства, неусидчивости, большого числа лишних движений, нецеленаправленности и им­пульсивности поступков с повышенной аффективной возбудимо­стью, эмоциональной лабильностью и нарушением внимания. Для этого синдрома характерны нарушения школьной адаптации из-за нарушенного поведения и внимания (Ковалев В.В.).

Проявления кататоническою ступора наблюдаются с 3—5 лет и выражаются в кратковременных застываниях, например ребенок застывает с ложкой, поднесенной ко рту. Эти состояния рассматри­ваются как рудименты восковой гибкости. В младшем школьном возрасте наблюдаются состояния с мышечным напряжением и вну­триутробной позой. Весьма частым является полный или частич­ный мутизм. Временами ребенок начинает говорить, речь не служит средством общения, он говорит сам с собой или монологами.

В младшем школьном и пубертатном возрасте клиническая картина кататонического ступора становится похожей на ступо-розные состояния у взрослых, выраженными становятся явления пассивного и активного негативизма. Отказы от еды не носят стойкого характера.

Кататоническое возбуждение у детей раннего и дошкольного возраста проявляется в стереотипных движениях, подпрыгивани­ях, беге по кругу («манежный бег»), выкрикивании отдельных слов, появлении неологизмов, эхосимптомов, в вычурности дви­жений, гримасничанье.

В младшем школьном и пубертатном возрасте кататоническое возбуждение напоминает такое состояние у взрослых, обычно выра­жено речевое возбуждение, больные говорят не умолкая, характерны речь типа монолога, импульсивные поступки, эхосимптомы, верби-герации и др. У подростков кататоническое возбуждение сопровож­дается дурашливостью и другими гебефреническими проявлениями.

В пожилом возрасте двигательные расстройства менее стойки, чем в зрелом, ступорозные состояния рудиментарны, полная обездвижен-ность наблюдается нечасто, мутизм скорее избирательный, отказ от еды бывает достаточно упорный и требует постоянного надзора. Ката­тоническое возбуждение бывает окрашено тревогой, и в этих случаях возможны приступы выраженного тревожного возбуждения.

Явления пассивного и активного негативизма могут иметь ме­сто при состояниях возбуждения, реже встречаются эхосимптомы.

Глава 10. Психомоторные расстройства 115

Припадки

Под припадком понимают внезапно возникшее кратковремен­ное, обычно многократно повторяющееся, четко ограниченное во времени болезненное состояние (потеря сознания, судороги и т.д.).

Большой судорожный припадок

В развитии большого судорожного припадка (grand mal) разли­чают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон.

За несколько дней или часов до припадка у части больных на­блюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, сни­жение работоспособности.

Аура (дуновение) — это уже начало самого припадка, но созна­ние еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры различны, но у одного и того же больного она всегда одинакова. Аура наблюдается у 38—57% больных.

Аура может носить галлюцинаторный характер: перед припад­ком больной видит различные картины, чаще устрашающие: убийства, кровь. Одна больная каждый раз перед припадком ви­дела, как к ней в комнату вбегает маленькая черная женщина, прыгает к ней на грудь, разрывает ее, хватает сердце и начинается припадок. Больной может перед припадком слышать голоса, му­зыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи и т.д.

Выделяют висцеросенсорную ауру, при которой ощущение начи­нается в области желудка: «сжимает, перекатывает», иногда появля­ется тошнота, «спазм» поднимается вверх и начинается припадок.

Перед припадком могут остро возникать нарушения «схемы тела» и деперсонализационные расстройства. Иногда больные переживают перед припадком состояние необыкновенной ясно сти восприятия окружающего, подъема, экстаза, блаженспм, гармонии во всем мире.

Тоническая фаза. Внезапно наступают потеря сознания, шин ческое напряжение произвольной мускулатуры, больной иад.ич, как подкошенный, прикусывает язык. При падении он и шип своеобразный крик, обусловленный прохождением воздуха чг|ин суженную голосовую щель при сдавлении грудной клетки ммпгш ской судорогой. Останавливается дыхание, бледность кожных IIU-кровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеИ= спускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Прилипли-тельность тонической фазы не более одной минуты.

Клоническая фаза. Появляются различные клоничесмк- судо­роги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пени, чий то окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2—3 мин I hit i#

116 Часть И. Общая психопатология

пенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное со­стояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.

Другие виды припадков

Абортивные припадки развиваются в той же последовательнос­ти, но одна из фаз (тоническая или клоническая) выпадает.

Малый припадок (petit mal). He существует единого мнения, какие расстройства принадлежат этой группе. К малым припад­кам относят типичные абсансы, пикнолептические, миоклониче-ские и акинетические приступы.

Пикнолептический припадок характеризуется мгновенным за­стыванием, выключением сознания, бледностью, слюнотечени­ем, ретропульсивными движениями: закатыванием глазных яб­лок, запрокидыванием головы. Эти припадки наблюдаются у де­тей раннего и дошкольного возраста.

Акинетический припадок обычно продолжается до нескольких минут, протекает с потерей сознания, падением и обездвиженно-стью при сохранении мышечного тонуса.

У детей раннего возраста они характеризуются разнообраз­ными судорожными движениями вперед: «кивки», «клевки» (внезапные резкие движения головой вперед и вниз, во время которых ребенок может получать ушибы лба и лица), салаамовы припадки (внезапное сгибание тела, наклон вперед и разведе­ние рук).

Катаплексический припадок — мгновенное падение мышечно­го тонуса — может возникнуть в связи с аффективным состояни­ем (даже при смехе). Больной обычно падает, но так как тонус мышц понижен, то чаще больной оседает, «обмякает». Сознание не выключается, воспоминания сохраняются.

Иарколептический припадок характеризуется внезапным не­преодолимым наступлением сонливости. Сон непродолжитель­ный, глубокий, больные часто засыпают в неудобных позах, в не­подходящих местах. После пробуждения восстанавливается пси­хическая деятельность, появляются чувство бодрости, прилив сил.

Эпилептический диэнцефальный (эпилептический вегетатив­ный) припадок характеризуется вегетативными расстройствами, возникающими изолированно или в сочетании с сенсорными (се-нестопагиями) и двигательными нарушениями, сопровождающи­мися аффектом страха или тревоги.

Истерический припадок возникает в связи с психической трав­мой, часто в присутствии других лиц. Сознание при этом грубо не нарушено, имеет место только аффективная суженность созна­ния. Падение обычно осторожное, «обессиленное опускание». Последовательной смены тонической и клинической фаз не на-

Глава 10. Психомоторные расстройства 117

блюдается. Продолжительность припадка более длительная, чем при большом судорожном припадке, до 30 мин и более.

Движения во время припадка размашистые, хаотичные с вы­разительными и демонстративными позами. Больной катается по полу или постели, бьет ногами и руками о пол, выгибается дугой, дрожит всем телом, кричит, стонет, плачет. Реакция грач кон на свет сохраняется, при попытке посмотреть зрачки больной за­жмуривает глаза, заводит глазные яблоки. Непроизвольною мо­чеиспускания и дефекации не наблюдается (табл. I).

К очаговым припадкам относят джексоновские припадки, ад-версивные, кожевниковскую судорогу.

Джексоновский припадок — это обычно фокальный эпилептиче­ский припадок коркового происхождения, начинающийся на од­ной половине тела тоническими или клоническими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющими­ся на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, ког­да генерализованные судороги переходят на другую половину тела.

Адверсивный (от лат. adversio — отведение) припадок характери­зуется поворотом глаз, головы или всего туловища в сторону, про­тивоположную очагу в головном мозге.

При кожевниковской судороге наблюдаются постоянные судо­рожные подергивания в мышцах конечностей. Интенсивность их нарастает и завершается генерализованным припадком, после ко­торого судорожные подергивания конечности сохраняются.

При психомоторных припадках наблюдается внезапное воз­никновение автоматизированных движений, сопровождающееся сумеречным помрачением сознания.

У детей чаще всего наблюдаются оральные автоматизмы, про­являющиеся приступами глотания, жевания, сосания, которые сопровождаются нарушением сознания.

У детей дошкольного и младшего школьною возраста психо­моторные припадки проявляются различными простыми дейс!-виями: хлопаньем в ладоши, подпрыгиванием, верчением вокру! оси, выкрикиванием отдельных слов, иногда совершаются более сложные действия, например ребенок начинает раздеваться или берет чужие вещи и уносит их и т.д. Сознание нарушено, воепо минаний не сохраняется.

Амбулаторный автоматизм (от лат. ambulare — ходить, приходи 11<) характеризуется автоматически совершаемой ходьбой, бегом, под­ходом или переездом в другое место. Иногда больные совершают Оо-лее длительные переезды, например уезжают в другой город и не и»-мнят, как они это сделали. Такие состояния называются трат i>i

К амбулаторным автоматизмам относится снохождепш1 (и*« мнамбулизм), при котором больные ночью встаютс поск'ии, 0р«=

Часть П. Общая психопатология

дят, совершают различные автоматические действия, о которых утром не помнят. Для снохождений характерна стереотипность проявлений и невозможность вступить в контакт из-за нарушен­ного сознания. При невротических нарушениях сна со снохожде-ниями больного можно разбудить.

Таблица 1