Глава 14. органически и соматически

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА...................................................................... 342

Синдромы нарушенного сознания........................................................ 342

Онейроид............................................................................. 342

Делирий............................................................................... 343

Аменция............................................................................... 343

Парамнестические синдромы............................................................ 343

Судорожный и психоорганический синдром............................................. 344

Эпилепсия............................................................................ 345

Психические нарушения при поражениях ц. н. с.................................... 346

Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях........................ 347

Соматогенные психические расстройства........................................... 348

Психические расстройства позднего возраста....................................... 349

Негативные психопатологические расстройства........................................ 350

Олигофрения.......................................................................... 352

Приобретенные психопатологические дефекты...................................... 352

Клиническая иллюстрация......................................................... 353

Тесты.............................................................................. 354

Рекомендуемая литература........................................................ 359

Словарь терминов............................................................................ ... 361

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное руководство предназначено для нескольких категорий читателей. Учащимся оно
поможет усвоить материал и сдать экзамены по психиатрии. Профессионал найдет в нем
самые современные данные о психических расстройствах и методах дифференцированной
клинической психотерапии. Человек, интересующийся проблемами душевной жизни, получит
возможность заглянуть в свои самые таинственные уголки и тем самым лучше понять себя и
других людей. Впрочем, без такого подхода нельзя стать и профессионалом. Теоретической
основой руководства является психоанализ, однако ключевые работы З.Фрейда лишь упоми-
наются в расчете на знакомство читателя с ними.

Структура книги подчинена единому принципу: каждая тема начинается с определения
понятий, затем излагается клинический материал, даются диагностические критерии, приво-
дится психодинамическая трактовка расстройств, описываются современные методы их пси-
хотерапии, анализируются клинические случаи. В заключение предоставляется возможность
проверить и закрепить свои знания с помощью тестов, соответствующих по степени трудно-
сти второй ступени Медицинского лицензионного экзамена США (Ш. Вудс, 1998). Каждая
глава завершается списком доступной литературы, а книга - словарем терминов с указателем
глав, в которых читатель найдет более подробную информацию.

Хочу поблагодарить тех, кто дал мне импульс для этой работы: моих клиентов, учеников
и коллег - в первую очередь инициатора и издателя этого руководства директора Высшей
школы психологии И. Л. Базенкова.

Глава 1
ВВЕДЕНИЕ

Определение психического расстройства.В соответствии с международ-
ной классификацией болезней психическое расстройство - это клинически оп-
ределенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в боль-
шинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функциони-
рованию.

Выраженность психического расстройства определяется степенью отклонения от взятого
за основу понятия психического здоровья, критериями которого являются:

• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и
психического Я;

• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

• критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее
результатам;

• соответствие (адекватность) психических реакций силе и частоте средовых воздействий,
социальным обстоятельствам и ситуациям;

• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, пра-
вилами и законами;

• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы;

• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и
обстоятельств.

Начинающие профессионалы могут проявлять нозоцентризм (позоз - болезнь, греч.),
расценивая любое отклонение от ожидаемой нормы как патологию. Подобный подход чреват
гипердиагностикой психических болезней. Другой крайностью является нормоцентризм -
попытки объяснять психопатологию в рамках психической нормы (подобный подход лежит в
основе антипсихиатрии).

Уровни психических расстройств

Психические расстройства по уровню нарушений подразделяют на ситуационные и адапта-
ционные реакции, невротические, личностные, психотические и органические психические рас-
стройства. В отечественной психиатрии личностные расстройства называются психопатиями; их
традиционно объединяют с расстройствами предыдущих уровней в пограничные нервно-психи-
ческие расстройства, имея в виду границу между психическим здоровьем и болезнью. От этого
понятия необходимо отличать пограничное расстройство личности (Вогйепте в терминологии
англоязычных авторов). Пограничные нервно-психические расстройства входят в компетенцию
так называемой малой психиатрии - основной сферы деятельности психотерапевта.

формализованное описание психических расстройств осуществляется с помощью систе-
мы симптомов (зутртота - совпадение, греч.). Позитивные симптомы обозначают признаки
психопатологической продукции: тоска, бред, галлюцинации и т. д. Негативные симптомы
включают признаки выпадения, недостаточности какой-либо психической функции: апатия,
амнезия, ступор и т. д.

Ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов образуют синдром (зупототе -
стечение, греч.). Психопатологические синдромы образуют следующие основные группы:
невротические, аффективные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые, нарушенного со-
знания, органического поражения головного мозга.

Следующим уровнем обобщения является нозологический (нозология - учение о болез-
нях). По этиологической принадлежности выделяют психогенные, эндогенные (маниакально-
депрессивный психоз и шизофрения), экзогенно-органические и соматогенные психические
болезни. Однако установить причину болезни в психиатрии труднее, чем в соматологии. Боль-
шее значение приобретает тип течения, характерный для определенной болезни: волнооб-
разный при неврозах, приступообразный при аффективных психозах, прогредиентный при
шизофрении, пароксизмальный при эпилепсии.

Психопатологические синдромы по тяжести соотносятся (условно) с психическими
болезнями следующим образом:

Классификация психических расстройств

В России и немецкоязычных странах распространено нозологическое направление
Э. Крепелина. Во Франции сохраняется синдромологический подход, который в настоящее
время входит составной частью в эклектическое направление, принятое в англоязычных стра-
нах и отраженное в международной класссификации болезней МКБ-10,1994 (10-й пересмотр,
рубрика Р). Если причина психического расстройства, в общем, известна (алкоголизм, стар-
ческая деменция), то оно выделяется по нозологическому принципу. В остальных случаях
используется синдромологический подход (выделяются аффективные, бредовые расстрой-
ства и т. п.) или психоаналитическая систематика.

В рубрику психических расстройств включены кластеры:

РО. Органические психические расстройства

Р1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

РЗ. Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства

Р4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Р5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами

Р6. Расстройства личности и поведения у взрослых

Р7. Умственная отсталость (олигофрения)

Р8. Нарушения психологического развития

Р9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростко-
вом возрасте.
В данном руководстве в связи с его психотерапевтической направленностью психические

расстройства классифицированы по принципу: от психогенных воздействий к органическим.

Диагностика

В клинической практике для постановки диагноза следует использовать следующие три
основных аспекта: учет факторов наследственности и конституции; органических проявлений
прямых или непрямых мозговых повреждений; влияние особенностей психического развития
и жизненных ситуаций.

После того, как предварительный клинический диагноз поставлен, необходимо отразить
следующие аспекты:

• психодинамическая формулировка (определить защитные механизмы, которые исполь-
зуются для контроля за тревогой, и суммировать психологические факторы, которые от-
ветственны за болезнь);

• дифференциальный диагноз (перечислить другие психические и соматические заболе-
вания, которые следует исключить);

• прогноз (описать течение болезни и ее предполагаемый исход);

• план лечения (описать способ лечения, обосновать его выбор, оценить желание пациен-
та сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их вли-
яние на лечение).

Например: алкогольная зависимость у эмоционально неустойчивой личности, цирроз печени, разведен, без работы, бывший актер.

Для многоосевой оценки расстройства используют следующие оценки:

Для психотерапевтических целей можно рекомендовать схему диагностического интер-
вью приведенную Н. Мак-Вильяме, 1998.

- данные: Имя, возраст, пол, национальность, религиозная принадлеж-

ность состояние отношений со значимыми другими, родители, уровень образования, работа,
предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию ъ этот раз, другие (кроме
клиента) источники информации.

I и их состояние: Главные трудности и понимание пациентом их при-

чин история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на

терапию.

^ичная_истор_ия: Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди
них главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, при-
чины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные
(личность, характер отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагности-
рованная психопатология, алкоголизм и т. п.).

Мпяленчество и детство: Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в
семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние
проблемы (еда, туалет, двигательная активность, речь, обгрызание ногтей, засыпание, эну-
рез, ночные страхи), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

' Латентный период: Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в
поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в этот период,
сексуальный или физический абьюз (насилие со стороны близких).

Пубертат: Физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сек-
суальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успевае-
мость и социализация, саморазрушительные проявления (нарушения питания, использова-
ние лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы,
антисоциальные паттерны); болезни, утраты, переезды или семейные стрессы в этот период.

Взрослая жизнь: История работы, отношений, адекватность текущих интимных связей,
отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Психическое состояние: общая картина, состояние аффективной сферы, особенности
речи, тестирование реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежнос-
ти информации.

Сон: что мешает засыпать, характер сновидений (тревожные, повторяющиеся, отражаю-
щие травмирующую ситуацию, запоминающиеся, пророческие). Используемые лекарствен-
ные и психоактивные вещества, включая алкоголь, кофе, никотин. Исследование возможности
обострения состояния - например, оценка суицидального риска при депрессии.

Завершение беседы: какая важная информация осталась невысказанной, было ли клиен-
ту удобно, не хочет ли он чего-либо сказать.

Заключение: актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, основные психологи-
ческие защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации и
контридентификации; неоплаканные утраты; связанность собственного Я и самооценка.

Организация помощи

В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаран-
тиях прав гражданам при ее оказании» от 02. 07.1992 г. психиатрическая помощь включает в

себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, лечение,
уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется в районных психоневрологичес-
ких диспансерах (ПНД) по месту жительства. При желании можно анонимно обращаться на
консультацию в любые центры психического здоровья. Врачи-психотерапевты принимают и в
районных поликлиниках.

Стационарное обследование и лечение проводятся в специализированных психиат-
рических больницах или стационарных отделениях ПНД. Психически больные с тяжелыми
соматическими расстройствами лечатся в специализированных психосоматических отде-
лениях (ПСО), базирующихся в многопрофильных клинических больницах. Больные с ин-
фекционными психозами помещаются в изолированную палату с отдельным санузлом
(бокс), их лечащим врачом остается инфекционист, а психиатр привлекается в качестве
консультанта. Для пограничных больных и находящихся в лекарственной ремиссии ду-
шевно больных имеются отделения открытых дверей и полустационары (с дневным или
ночным пребыванием).

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его со-
гласия, за исключением случаев, предусмотренных Законом. В плановом порядке госпитали-
зируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиями
травм и нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих. Основанием
для плановой госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психи-
ческого расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в
стационарных условиях; постановление судьи на основании заключения эксперта-психиатра;
необходимость проведения стационарной психиатрической экспертизы. Судебно-психиатри-
ческая экспертиза устанавливает вменяемость, военная - пригодность к военной службе, вра-
чебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - трудоспособность и показания для направления в психи-
атрический интернат. Психиатрическая экспертиза проводится также для оформления в спец-
школу детей с отставанием в умственном развитии и получения медицинского заключения о
необходимости смены пола.

Ст. 29 Закона устанавливает основания для госпитализации в недобровольном порядке:
«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиат-
рический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование или
лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является
тяжелым и обуславливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; его
беспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности); существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состоя-
ния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Подзаконные акты Минздрава регламентируют показания для неотложной госпитализа-
ции больных с психозами, выраженными аффективными расстройствами, синдромом нару-
шенного сознания, суицидальными и импульсивными поступками, представляющих непос-
редственную опасность для себя и окружающих.

Непосредственная опасность больного для себя и окружающих может быть обусловлена
следующими состояниями:

• неправильным поведением вследствие острого психотического состояния (психомотор-
ное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синд-
ром психического автоматизма, синдром нарушенного сознания, патологическая импуль-
сивность, тяжелые дисфории);

систематизированными бредовыми состояниями, если они определяют общественную
опасность поведения больного;

ипохондрическими бредовыми состояниями, обусловливающими неправильное поведе-
ние, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям;
депрессивными состояниями, если они сопровождаются суицидальными тенденциями;
маниакальными и гипоманиакальными состояниями, обусловливающими нарушение об-
щественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих;
острыми психотическими состояниями у психопатических личностей, олигофренов и т. п.,
сопровождающимися возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для себя
и окружающих.

Принципы лечения

В соответствии с применяемыми методами лечение психических расстройств разделяют
на биологическую терапию, социальную реабилитацию и психотерапию.

Основным методом лечения выраженных (в отличие от так называемых субклинических)
психических расстройств является психофармакотерапия - лечение психотропными средствами
(1гороз - направление, греч.). Их можно разделить на три основных класса: нейролептики,
противопсихотические средства (1ерз15 - хватание, греч.), антидепрессанты и транквилизато-
ры (^^ап^и^IIо - успокаиваю, лат.). Современное и более точное название последних - анкси-
олитики, противотревожные средства (апх - тревога, греч.) или атарактики, гармонизирую-
щие эмоции вещества (а1агаш - невозмутимость, греч.). Биологическое лечение, кроме упо-
мянутой выше фармакотерапии, включает также и другие методы, например, при депрессиях
применяется терапия бодрствованием и электросудорожная терапия.

В зависимости от цели лечения выделяют этиологическую терапию, патогенетическую,
симптоматическую и общеукрепляющую. Так, для больного алкогольной эпилепсией этиоло-
гическим (аШа - причина, греч.) лечением будет дезинтоксикация; патогенетическим - на-
правленным на механизмы развития болезни - назначение мочегонных препаратов, понижа-
ющих внутричерепное давление; симптоматическим - проведение противосудорожной тера-
пии, общеукрепляющим - витаминотерапия с учетом дефицита витаминов группы В при ал-
коголизме.

Психотерапия может быть патогенетической для пациентов с психогенными расстрой-
ствами и поддерживающей для психически больных.

Вид лечения зависит также от определенных задач. Купирующая (соирег - резать, пре-
секать, фр.) терапия направлена на прерывание острых психических состояний - например,
внутривенное вливание реланиума (седуксена) при алкогольном делирии. В рамках купирую-
щей терапии проводится курсовое лечение психических расстройств.

Корригирующая терапия применяется для снятия тягостных побочных эффектов, связан-
ных с приемом некоторых психотропных средств. Так, нейролептики (трифтазин, галопери-
дол и др. противопсихотические препараты) в больших дозах могут вызывать скованность,
спазмы глазных и жевательных мышц, тремор, неусидчивость. Для устранения этих наруше-
ний назначают циклодол или подобные по действию лекарства.

Поддерживающая терапия проводится для достижения лекарственной ремиссии после
купирования острого состояния у хронически больных. Внезапное прекращение поддержива-
ющей терапии может привести к синдрому отмены (обострение болезни и выраженные веге-

тативные нарушения, а у больных эпилепсией - опасный для жизни эпилептический статус).
Имеются депо-препараты - лекарства пролонгированного действия, напр., модитен-депо,
одной инъекции которого хватает на 1-3 недели. Это облегчает проведение поддерживающей
терапии у больных с недостаточной критикой к болезни.

Разновидностью поддерживающего лечения является противорецидивная терапия. Она
проводится на фоне практического выздоровления для предупреждения повторного приступа
болезни. Примером может служить назначение солей лития после психотического депрессив-
ного эпизода. Следует заметить, что биологически ориентированные врачи при лечении боль-
ных с невротическими расстройствами нередко назначают вместо психотерапии транквилиза-
торы, которые продолжают выписывать вновь при ухудшении состояния или для профилакти-
ки, в качестве «поддерживающей» терапии. В результате у пациента может развиться лекар-
ственная зависимость.

Социальная реабилитация проводится в процессе терапии средой и трудотерапии. Тера-
пия средой заключается ъ самообслуживании, самодеятельности и участии в больничном са-
моуправлении. Организуются спортивные занятия и соревнования, вечера отдыха, экскурсии
и культпоходы, при улучшении состояния разрешаются домашние отпуска. Выздоравливаю-
щие больные завершают лечение в полустационаре, а затем посещают терапевтическую груп-
пу или клуб бывших пациентов при диспансере. Трудовая терапия осуществляется в лечебно-
трудовых мастерских (ЛТМ) при больницах и диспансерах, на сельхозработах и в спец. цехах
на промышленных предприятиях.

Общие вопросы психотерапии

По определению Вольберга «психотерапия - это лечение эмоциональных проблем пси-
хологическими средствами, для чего подготовленный терапевт устанавливает продуманные
профессиональные отношения с пациентом с целью устранить или смягчить имеющиеся сим-
птомы, выправить нарушенные отношения и способствовать благоприятному развитию и со-
зреванию личности». Согласно декларации по психотерапии, принятой Европейской Ассоциа-
цией Психотерапии в Страсбурге в 1990 г., психотерапия является особой дисциплиной из
области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую
профессию. Образование в рамках одного из психотерапевтических методов должно осуще-
ствляться интегративно. Оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под
руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других
методах. Доступ к такому образованию возможен при условии глубокой предварительной под-
готовки в сфере гуманитарных и общественных наук.

Классификация современных психотерапевтических подходов включает три основных
направления: психодинамическое, когнитивно-поведенческое и экзистенциально-гуманисти-
ческое. Психодинамически ориентированный подход рассматривает психическое расстрой-
ство как конфликт вытесненных в бессознательное первичных влечений и потребностей; учи-
тывается динамика глубинных психических процессов; терапия строится на осознании внут-
риличностных конфликтов. Для бихевиористов (Ьепатог - поведение, англ.) психическое рас-
стройство - это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения;
терапия рассматривается как переучивание. Гуманистическая психология видит в психичес-
ком расстройстве результат блокированной основной потребности личности в самоактуализа-
ции, при этом задача терапии заключается в достижении адекватного целостного образа Я в
процессе самоактуализации личности.

Статистическое сопоставление показывает, что поведенческая терапия и поддерживаю-
щие методы лечения гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам спра-
виться с проблемами. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе,
конфронтацией преодолеваются фобии, секс-терапия лечит сексуальные дисфункции. Гипноз
смягчает боли, восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат
депрессию, поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в

ситуациях искушения.

Для интеллигентных, успешных клиентов, симптомы которых мало выражены, предпоч-
тительнее оказываются раскрывающие методы психодинамической и гуманистической тера-
пии. Когда человек, функционирующий на этом уровне, понимает, почему он ведет себя так,
что у него возникают проблемы, он оказывается в состоянии самостоятельно разрешить их.

При лечении хронических психических болезней наиболее распространенной является
поддерживающая психотерапия, которая заключается в следующем: контроль над выполне-
нием предписаний лечащего врача, обеспечение социальной и семейной поддержки, органи-
зация мышления пациента с «передачей взаймы» эго терапевта, изучение альтернативных
возможностей лечения.

Независимо от ориентации к общим факторам психотерапии обычно относят следующие
(по мере убывания степени воздействия на эффективность терапии): личностные качества
пациента и, в частности, мотивацию к изменению; личностные параметры психотерапевта и,
наконец, использование определенных терапевтических методов.

Дж. Мармор, 1998 выделяет семь общих знаменателей различных терапевтических под-
ходов:

1. хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;

2. ослабление напряжения на начальной стадии, связанное с надеждой на получение помощи;

3. получение информации от терапевта;

4. оперативное изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта;

5. приобретение социальных навыков на модели терапевта;

6. убеждение и внушение,-в том числе скрытое;

7. тренинг навыков адаптации при условии эмоциональной поддержки терапевтом.

В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центриро-
ванные, личностно-центрированные и социо-центрированные, интеграция которых часто обес-
печивает наилучший терапевтический эффект.

Интегральная психотерапия, в отличие от эклектической, также использующей сочета-
ние приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает концептуальный
синтез разных теоретических систем психотерапии. Так, М. Мюррей разработал подход, со-
четающий психодинамический и поведенческий методы психотерапии. При этом учитывается
как интрапсихическая динамика, так и актуальная жизненная ситуация, подкрепляющая про-
явления болезни. В психосинтезе Р. Ассаджиоли используется сочетание различных видов
терапии, прежде всего - экзистенциальной. Нейролингвистическое программирование рабо-
тает с мета-моделью, расширяющей модель мира пациента, которую можно использовать в
рамках любой терапевтической ориентации.

В отечественной психотерапии наибольшее распространение получила личностно-ори-
ентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского - Исуриной - Ташлыкова, раз-
вившаяся из патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева и включившая в себя некоторые
теоретические принципы и методические приемы поведенческой и гуманистической терапии

2 - 2499

(прежде всего - личностно-центрированной и гештальт-терапии). Используются групповые
дискуссии, элементы психодрамы, психогимнастики, психопантомимы, проективный рисунок,
приемы арттерапии и т. д.

В процессе группового взаимодействия воочию раскрываются психологические особен-
ности каждого пациента, его собственные отношения и установки соотносятся с позициями
других людей. Важное значение придается корригирующему эмоциональному опыту и эмоци-
ональной поддержке участников для коррекции самооценки и отношения к себе и к другим
людям, а также выработке более адекватной формы эмоционального реагирования. В процес-
се научения группа используется как модель для экспериментирования, репетиции и измене-
ния поведения. Таким образом, достигается главная и отличительная цель реконструктивной
терапии - реорганизация и гармонизация системы отношений личности, что ведет не только
к устранению невротической симптоматики, но и к развитию более зрелых, конструктивных
форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

Следует заметить, что в России специальность врача-психотерапевта официально появи-
лась лишь в 1985 г., «отпочковавшись» от специальности врача-психиатра. В 1994 г. врачи-
психотерапевты и определенная часть медицинских психологов объединились в Российскую
Психотерапевтическую Ассоциацию (РПА), тесно связанную с государственным здравоохра-
нением. В 1996 г. образовалась Профессиональная Психотерапевтическая Лига (ППЛ), во-
шедшая в Европейскую Ассоциацию Психотерапии (ЕАП). В соответствии со Страсбургской
декларацией 1990 г., признавшей психотерапию отдельной самостоятельной профессией,
психотерапией может заниматься и не врач, при условии соответствующего образования.

Для различных ориентации психотерапии характерны различные акценты на определен-
ных личностных качествах психотерапевта. Так, в клиент-центрированной терапии Роджерса
терапевт должен быть эмпатичным, чутко улавливающим и точно вербализующим эмоции,
которые пациент только начинает осознавать. В ходе поведенческой терапии терапевт высту-
пает скорее как учитель, директивно управляющий терапевтическим процессом, поощряя и
подкрепляя полезные реакции пациента, скрыто внушая и убеждая его. Психоаналитик, по
Фрейду, должен служить зеркалом по отношению к пациенту, соблюдать «технический нейт-
ралитет». В аналитической психологии Юнга решающую роль играет степень развития лично-
сти терапевта: поскольку терапевт, стремясь познать пациента, приближается к собственному
бессознательному, он сталкивается с тем, что превращает его в «раненого целителя».

Психотерапевт может освободиться от собственных неадекватных реакций и от неосоз-
наваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (трудности выраже-
ния агрессии, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. п.) в
общении с пациентами только с помощью достаточно длительного учебного анализа и супер-
визии. Оптимальным комплексом для подготовки и совершенствования психотерапевта мож-
но считать индивидуальный психоанализ и групповые тренинги профессиональных навыков, а
затем - участие в Балинтовской группе (М. Балинт - английский психоаналитик, 1886-1970,
разработавший систему групповой супервизии, центрированной на взаимоотношениях врач -
больной). Попытки игнорировать указанные соображения приводят к «выгоранию» начинаю-
щего психотерапевта, ошибкам и неудачам в работе, отыгрыванию контртрансферных реак-
ций с близкими, а иногда - и к депрессии.

Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевти-
ческой науки является важнейшим этическим аспектом деятельности психотерапевта. Стрем-
ление самоутверждаться за счет пациента может привести к акцентированию на его болезнен-
ных проявлениях и игнорированию здоровых сторон его личности, помешать его росту и са-

мостоятельности. С каждым пациентом необходимо индивидуально решать следующие воп-
росы:
. Стоит ли стремиться, чтобы он отказался от своей формы приспособления, сумеет ли

психотерапевт обеспечить ему лучшую?
. Действительно ли мировоззрение и способы решения проблем, присущие терапевту,

подойдут и клиенту?

. Не превратится ли обучающий тренинг клиента в манипуляцию человеком?
. Не происходит ли скрытое соперничество между терапевтом и близкими пациента?
• Не нарастает ли зависимость пациента от терапевта? Не превращается ли он в объект

материальной и психологической эксплуатации?

Групповая психотерапия

Групповая психотерапия - специфический метод, использующий групповую динамику,
т. е. совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, харак-
теризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы. Группа при этом рас-
сматривается как общность людей, участвующих в групповом процессе с его непосредствен-
ными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общи-
ми нормами и целями, а также более или менее постоянным составом.

Групповая психотерапия рассматривает человека в контексте его взаимоотношений и
взаимодействий с другими, группа при этом выступает в качестве модели реальной жизни.
Групповая динамика направлена на то, чтобы каждый участник мог проявить себя, с помощью
обратной связи лучше понять себя, осознать свои неадекватные коммуникативные когнитив-
ные установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличност-
ных взаимоотношениях. Окончательная задача - изменить их в атмосфере доброжелательно-
сти и взаимного принятия, используя в качестве образцов более «продвинутых» членов груп-
пы и психотерапевта.

Цели группы: разобраться в проблеме каждого участника, помочь ему понять и изменить
свое состояние, постепенно улучшать недостаточную социальную адаптацию пациентов, пре-
доставлять информацию о закономерностях межличностных и групповых процессов как осно-
вы для более эффективного и гармоничного общения с людьми, поддерживать стремление к
росту личностного и духовного потенциала участников, устранять болезненные проявления. В
начале работы могут выявиться расхождения между указанными целями с неконструктивными
или нереалистическими целями отдельных участников.

Взаимоотношения и взаимодействия между участниками регулируются групповыми нор-
мами, к которым относятся: искреннее проявление эмоций, открытое изложение своих мыс-
лей, честный рассказ о своих проблемах, принятие других и терпимость по отношению к их
позициям и взглядам, активность, стремление избегать оценочных суждений. Нормы могут
быть заданы руководителем, изложены в инструкциях, выработаны в течение группового про-
цесса. Разрешение непредвиденных групповых ситуаций может потребовать изменения сло-
жившихся групповых норм. Усилия, прилагаемые группой для сохранения и защиты психоте-
рапевтических норм, показывают меру их усвоения.

Структура группы с директивным стилем ведения может быть вначале формальной, но со
временем параллельно складывается и начинает играть все большую роль неформальная структу-
ра. Р. Шиндлер описал 4 наиболее часто встречающиеся групповые роли. Альфа - лидер, Бета -
эксперт, Гамма - пассивно следующий за лидером, Омега - аутсайдер. Известны также и другие

²* 19

роли: любимчик, отрицательный лидер, монопольный оратор, моралист, квазипсихотерапевт, шут,
агрессор, мученик, нытик, козел отпущения (мальчик для битья), защитник, правдолюбец. Для
невротических пациентов характерны стереотипные роли ъ группе - те же, что и вне нее. Группо-
вые взаимодействия позволяют выявить их, внести коррективы и расширить ролевой репертуар.
Формальным лидером группы является руководитель, отношение к которому меняется в
разных фазах групповой динамики. Роль неформального лидера не является постоянной, со-
перничество в борьбе друг с другом за власть и близость к лидеру занимают важное место в
групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером участники группы вскрывают и решают
свои проблемы руководства и подчинения, ответственности и безопасности, контроля и зави-
симости.

Аналогами позитивного переноса и сопротивления в групповой психотерапии являются
групповая сплоченность и гру