Хирургическое лечение в урологическом отделении

4.Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) – дистанционное дробление камней

ультразвуком или электромагнитными волнами.

СП при пиелонефритах, МКБ.

Проблемы пациента:

Настоящие: Синдром дизурии. Синдром интоксикации. Мочевой синдром (изменения в анализах мочи).

Болевой синдром на фоне почечной колики. Синдром артериальной гипертензии.

Потенциальные: ХПН.

Краткосрочные цели: Анализ мочи к выписке нормализуется. Симптомы интоксикации, дизурии уменьшатся в течении 3 – 5 дней, к выписке беспокоить не будут. Болевой приступ (почечная колика) будет купирована за несколько часов, к выписке приступов не будет. На фоне подобранной антигипертензивной терапии АД а к выписке нормализуется (стабилизируется).

Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению

II. План ухода с мотивацией.

1. Контроль за соблюдением постельного режима.	Для облегчения состояния и улучшения кровоснабжения почек.
2. Контроль за соблюдением диеты № 7 и передачами из дома. Исключить острое, соленое. Обильное питье (при отсутствии отеков, АГ). Фитотерапия.	С целью щажения почек, дезинтоксикации.
3.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, моча по Зимницкому, проба Реберга, исследование глазного дна, УЗИ почек, изотопное исследование, в\урография, ЭКГ. Подготовить к консультации уролога.	С диагностической целью.
4. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, уросептики, спазмолитики, антигипертензивные и др.	С целью стабилизации состояния.
5. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов.	Для эффективного лечения.
6. Проводить контроль за соблюдением СЭР.	Для профилактики ВБИ.
7. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом.	Для раннего выявления возможных осложнений.
8. Уход при лихорадке.	Для облегчения состояния и снижения температуры.
9. При приступе боли вызвать врача и выполнять его назначения.	Для оказания неотложной помощи.
10.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о профилактике обострений.	Для устранения дефицита знаний.

СП в гематологии.

Понятие «система крови» – объединяет собственно кровь, органы кроветворения, органы кроверазрушения.

Гемопоэз (кроветворение) - процесс образования и созревания клеток крови, непрекращающийся в течении жизни организма.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ:

- костный мозг

- селезенка

- лимфатические узлы

В костном мозге идет образование клеток крови, разрушение эритроцитов, реутилизация железа, синтез гемоглобина, накопление резервных липидов.

Кровь на 55 % состоит из плазмы и на 45 % - из клеточных элементов.

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ.

В основе лежит молекулярно-генетическая теория (по А. И. Воробьеву). Все гемопоэтические клетки по функциональным и морфологическим свойствам подразделяются на следующие классы:

I. Класс родоначальник клеток (стволовых). Их особенность: поддержание постоянного уровня себе подобных и дифференцировка клеток в сторону различных ростков кроветворения на протяжении всей жизни. Их около 500 и их продуктивность рассчитана на 150 – 180 лет жизни.

II. Класс пролифирирующих клеток - обладают определенными морфологическими свойствами. Это бластные клетки или клетки-предшественницы. Различают 5 ростков кроветворения: монобласты, эритробласты, миело- бласты, лимфобласты, мегакариобласты.

Ш. Класс созревающих клеток—они потеряли свою способность к пролиферации, но еще не полностью дифференцированны (пролимфоцит, промоноцит).

IV. Класс зрелых клеток - это зрелые функционирующие клетки.

4.Класс зрелых клеток. Это законченные дифференцированные формы из костного мозга, поступающие в кровь и выполняющие присущие им функции:

-лимфоциты → иммунитет

-эритроциты → перенос О₂

_--нейтрофилы →фагоцитоз

-тромбоциты → свёртывание крови

-моноцит → иммунные и воспалительные реакции.

ВАЖНЕЙШИЕ ФУНКЦИИ КРОВИ

- дыхательная (перенос кислорода)

-транспортная (перенос питательных веществ)

-выделительная (удаление конечных продуктов распада)

-защитная (иммунная)

-поддержание гомеостаза

ГЕМОГРАММА (общий анализ крови - ОАК)

Если с подсчётом эритроцитов и тромбоцитов - называется развёрнутый анализ крови.

КРАСНАЯ КРОВЬ

Эритроциты (Er) –Имеют форму двояковогнутого диска, очень гибкого и может проникать в узкие капилляры. В норме эритроцитов =3,7-5,5.10¹²(3,9-5,7.10¹²-.

В эритроците содержится гемоглобин (Hb)-дыхательный пигмент, определяющий цвет Er ,который меняется от насыщенности Hb кислородом. Гемоглобин в норме у мужчин=130-160г\л(138-172г\л, у женщин=120-140г\л (121-151г\л .

Hb состоит из гема (с греческого «кровь») содержит железо, которое переносит кислород(О₂) и глобина - белковой части (с греческого- шар, глобус).

˂ Er-эритропения- анемии, лейкозы.

При анемии в ОАК будет: ≤Er, ≤Hb,

Пойкилоцитоз (++) -изменение формы эритроцитов

Анизоцитоз (++) -изменение размеров эритроцитов

Ø ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ-степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме 0,85-1,05 (˃ 1,05 -гиперхромия - В12-дефицитная анемия, ˂ 0,85-гипохромия при ЖДА - эритроциты бледные, слабо окрашенные.)

Ø ГЕМАТОКРИТ-соотношение между плазмой и форменными элементами. У мужчин -40-48%, у женщин-36-42%

Ø РЕТИКУЛОЦИТЫ-это молодые эритроциты и отражают состояние эритропоэза. В норме 5-12%

˃ ретикулоцитоз - на фоне лечения препаратами железа (ПЖ), хронические кровопотери.

˂ угнетение эритропоэза: лучевая болезнь, острый лейкоз, ЖДА, апластическая и В₁₂-дефицитная анемии.

Ø ТРОМБОЦИТЫ- кровяные пластинки, участвующие в свёртывании крови. В норме =180-320.10⁹ (190-405.10⁹).

˃ тромбоцитоз-хр. миелолейкоз, спленэктомия, тромбозы, кровотечения , онкопатология.

˂ тромбоцитопения- острый лейкоз, лучевая болезнь, приём ЛС гр.НПВС,сепсис,

Ø ЛЕЙКОГРАММА («белая кровь» - т.к. лейкоциты плохо окрашиваются)ъ

ЛЕЙКОЦИТЫ	БАЗОФИЛЫ	ЭОЗИНО- ФИЛЫ	НЕТРОФИЛЫ	ЛИМФОЦИТЫ	МОНОЦИТЫ
4-9.10⁹ (3,8-9,8.10⁹)	0-1%	До 6%	Миело-циты	Юные (мета- миело-циты)	п\я	с\я	19 до 40%	3-11%
------	----	До 6%	47-72%

ФУНКЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ: защитная (фагоцитарная) по поглощению патогенного материала (за открытие теории фагоцитоза - внутриклеточного переваривания, в 1883г И.И.Мечников получил Нобелевскую премию) и противовоспалительная функция (иммунная).

˃лейкоцитоз: гнойные, воспалительные, инфекционные и септические процессы, интоксикации, операции, травмы, онкопатология, инфаркт миокарда, кровопотери…..

При лейкозах будет гиперлейкоцитоз-50-100.10⁹

Физиологический лейкоцитоз: после еды, волнения ,беременность, лактация, ПМС, физические нагрузки.

˂лейкопения(д.б. нейтропения):вирусные инфекции( грипп, гепатит и др.), лучевая болезнь , агранулоцитоз, лейкоз,апластическая анемия,приём ЛС(сульфаниламидные, левомицетин, анальгин, гр.НПВС),у стариков при тяжёлых инфекциях, у истощённых больных.

Ø БАЗОФИЛЫ 0-1%:

Ø ЭОЗИНОФИЛЫ в норме до 6%, ˃эозинофилия: воспаление, аллергия, период реконвалесценции, глистные инвазии, лямблиоз, онкопатология, приём АБ, сульфаниламидов.

˂эозинопения: острые бактериальные инфекции, приём ГКС.

Ø НЕЙТРОФИЛЫ- Важнейшая функция фагоцитоз. Их действие: бактерицидное, вирусоцидное, дезинтоксикационное.

˃нейтрофилёз (нейтрофилия): если со сдвигом влево - увеличение в крови палочкоядерных (п\я), появление юных - отражает тяжесть воспалительного процесса и сопротивляемость организма.

Сдвиг влево до миелоцитов и миелобластов - признак миелолейкоза, онкопатологии, туберкулёза.

˂нейтропения: признак угнетения костного мозга. А снижение защитной функции организма проявляется рецидивирующими бактериальными и грибковыми инфекциями. ЛИМФОЦИТЫ- отражают состояние иммунитета.

˃лимфоцитоз: туберкулёз, период реконвалесценции, агранулоцитоз. Если лимфоцитов ≥50% - лимфолейкоз.

˂лимфоцитопения: отражает снижение иммунитета при тяжёлых инфекционных, воспалительных, гнойно-септических процессах, лучевая болезнь,

Иммунитет:

Клеточный иммунитет-это Т-лимфоциты (хелперы-клетки помощники, киллеры- клетки убийцы, супрессоры- тормозят иммунную реакцию).

Гуморальный иммунитет-это В- лимфоциты, отвечают за выработку антител (иммуноглобулины).

Ø МОНОЦИТЫ в норме 3-11%, Моноцитоз будет при воспалительных и иммунных реакциях.

Ø БЛАСТНЫЕ КЛЕТКИ - в норме в ОАК нет, их появление признак лейкоза.

Ø ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ - интервал между временем прокола мякоти пальца и остановкой кровотечения. В норме до 4 минут (по Дуке). Удлиняется при дефиците вит.С, приёме АСК и др. антикоагулянтов.

Ø Время свёртывания крови - интервал между взятием крови и появлением в ней сгустка фибрина (делают на водяной бане). В норме до 10 минут (кровь венозная). Увеличивается при гемофилии, приёме антикоагулянтов. При лечении гепарином определяют АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)- в норме 28-38 секунд.

Ø СОЭ (скорость оседания эритроцитов)- в норме до 20мм\час (до 25мм\час) - Аббревиатура ОАК из анализатора:

WBC – лейкоциты

RBC– эритроциты

HGB – гемоглобин

HCT- гематокрит

PLT– тромбоциты

LYM – лимфоциты

MON- моноциты

GRA- гранулоциты (общее число). Лаборант в мазке считает отдельно п\я и с\я.

MCV- объём эритроцитов

MCH– индекс содержания гемоглобина в эритроцитах. При гипохромии меньше 24пг. Норма 30-35пг.

MCHC- индекс концентрации гемоглобина в эритроцитах

ESR– СОЭ (делает лаборант)

ГЕМОБЛАСТОЗЫ- это опухолевые заболевания кроветворной системы.

Опухоли:

-лимфомы

-лейкозы

Лейкозы- гемобластозы с первичным опухолевым поражением костного мозга.

Классификация лейкозов:

1.0стрые (субстрат опухоли - бластные клетки):

-о. монобластный

-о. миелобластный

-о. лимфобластный и др.

2.Хронические(субстрат опухоли - созревающие и зрелые клетки)

-.хр. миелолейкоз

-хр. лимфолейкоз и др.

ЭТИОЛОГИЯ.

1. Ионизирующая радиация (в армии, на атомных станциях, техногенные катастрофы, рентгенологи, лучевая терапия). Годовая норма 5 рад. (бэр).

2. Химические мутагены (бензол, левомицетин, цитостатики, растворители, бутадион).

3. Вирусная инфекция: выделен вирус Т - клеточного лейкоза.

4. Наследственность: наследуется предрасположенность к лейкозам

5. Токи СВЧ, УВЧ: микроволновые печи, сотовые телефоны, компьютер.

ПАТОГЕНЕЗ.

Под воздействием этиологических факторов кроветворная клетка подвергается мутации и, размножаясь, образует клон себе подобных. Разрастающийся клон вытесняет нормальные ростки кроветворения. Клетки клона могут метастазировать в лимфоузлы, селезенку, ЦНС и другие органы.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ – субстратом опухоли являются молодые недифференцированные клетки (бластные).

Стадии заболевания:

1. Доклиническая - клиники нет, но есть изменения на уровне костного мозга, длится 1-15 лет.

2. Начальная стадия - частые ОРЗ, ангины, увеличение л/у, упорный радику лит, беспричинная лихорадка, боли в костях, синяки после мелких травм - это показания для развернутого анализа крови.

3. Развернутая стадия – идет выраженное угнетение кроветворения.

а) геморрагический синдром: десневые, носовые, маточные кровотечения,

кровоизлияния в местах инъекций, наложения жгута, геморрагии на коже,

б) синдром инфекционных осложнений: пневмонии, язвенно-некротические

ангины, абсцессы в местах инъекций, стоматит, гингивит.

в) Лимфоаденопатия - увеличение периферических л/у - плотные, безболезненные.

г) Гиперпластический синдром- увеличение печени и селезенки.

д) Интоксикационный синдром - слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание, боли в костях (болезненное поколачивание), суставах.

е) Анемический синдром.

ж) Лейкемическая инфильтрация на коже, ЦНС (нейролейкемия - клиника менингита, опухоли мозга, радикулита - диагностируется с помощью люмбальной пункции – бластные клетки).

В развернутую стадию больной погибает или наступает:

-полная клинико-гематологическая ремиссия: в течении месяца жалоб нет, ОАК в норме, в костном мозге бластов не более 5%. Больной получает в течении 2-3 лет курсы химиотерапии.

-выздоровление- ремиссия длится 5 и более лет - это состояние предлейкоза.

Лечение цитостатиками прекращается.

-клинико-гематологическое улучшение – состояние больного улучшилось, анализ крови улучшился, но в миелограмме без изменений.

-рецидив-каждый последующий более опасен. Это появление нового клона опухолевых, более злокачественных клеток («бластный криз»).

4. Терминальная стадия-устойчивость к цитостатической терапии, больные погибают от инфекционных осложнений и кровотечений.

Дополнительные методы:

1. 0АК (развернутый с тромбоцитами):

- анемия,

- повышение СОЭ,

-ретикулоцитопения,

-тромбоцитопения,

-лейкоциты: норма, повышены или понижены

-бластные клетки(50-90%) лейкемический провал (мало зрелых клеток)

Хирургическое лечение в урологическом отделении - student2.ru

2. Миелограмма-анализ костного мозга, взятого путем пункции грудины (стернальная) или при трепанобиопсии (из гребня подвздошной кости): в пунктате будет много бластов (больше 30 %). Диагноз острого лейкоза должен быть подтвержден миелограммой.

3. УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, гепатомегалия, увеличение внутрибрюшных лимфоузлов.

4. Пункция лимфоузлов, биопсия.

Исход:

- смерть от осложнений,

-переход в ремиссию.

Лечение.

1.Госпитализация в гематологическое отделение.

2.Цитостатическая терапия(химиотерапия).

Действие: Нарушают синтез ДНК, РНК, обмен нуклеиновых кислот в клетках опухолевой ткани и в нормальных кроветворных клетках (угнетают и нормальное кроветворение, но оно восстанавливается быстрее, чем опухолевое).

Назначают в виде программ: (комбинации препаратов): "7+3", 5+2", "7+7", ВАМП, ТРАМП, ТАД и др.

С целью профилактики и лечения нейролейкемии их вводят эндолюмбально, а также облучают гамма-лучами голову и шею.

ОСЛОЖНЕНИЯ цитостатической терапии:

-анемия

-тромбоцитопения с кровоточивостью

-лейкопения

-сепсис

-инфекции, лихорадка

-облысение

-бесплодие, эмбриотоксический эффект

-желтуха (токсический гепатит)

-поносы (энтерит)

-кардиотоксичность

-мутагенность, канцерогенность, вторичные индуцированные раки через несколько лет.

Цитозар в/в

Рубомицин в/в

6-меркаптопурин таб.

Метотрексат амп.

Винкристин амп.

Циклофосфан в/в

Преднизолон табл.

Адриамицин в/в

Тиогуанин табл.

Ремиссия наступает у 60-80 % больных.

Для профилактики инфекционных осложнений больные должны находится в асептических палатах.

3. Симптоматическая терапия: антибиотики, гемостатики, анальгетики, наркотики. Препараты вводятся в/в или внутрь.

4. Пересадка костного мозга (подбирают по группе крови, резус- фактору и по системе НЛА - это антигены тканевой совместимости).

Он может быть:

-аллогенный - от родственников, доноров

-аутогенный (заготавливают от больного в период ремиссии).

Для подавления реакции отторжения больной принимает иммунодепрессанты.

5. Лейкоферез.

6. Переливание препаратов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарной массы).

7. Новое: -трансплантация пуповинных клеток:

в последние месяцы беременности идет накопление стволовых клеток в пуповинном остатке ; этот метод дает возможность создать «банк стволовых клеток» - дешевый материал, т.к. в 25 мл крови из пуповины содержится столько же стволовых клеток, сколько в 500 мл костного мозга.

-введение моноклональных антител (это специально выращенные антитела- убийцы из материала пациента – он отрабатывается на микромолекулярном уровне и получают антитела и специфические иммунные тела).

-Гипертермическая терапия (например, вирус ВИЧ гибнет при температуре 56*, применяется 44*).

Диспансерное наблюдение: период ремиссии 2 раза в год у гематолога с ОАК. Если получает химиотерапию амбулаторно, то 1 раз в неделю.

Нельзя:

-инсоляции

-физиопроцедуры

-физ. нагрузки

-находиться в местах скопления народа.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ.

Субстрат опухоли представлен созревающими и зрелыми клетками.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ.

Поражается гранулоцитарный росток кроветворения (нейтрофилы).

Частота 1: 50 тыс. населения.

Пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет и на 50- 60 лет.

Этиопатогенез: каждая опухолевая клетка несет маркер - «филадельфийскую хромосому». Это хромосомная аномалия 22 пары хромосом. Такое повреждение может произойти спонтанно или под воздействием ионизирующего излучения, химических мутагенов.

Клиника. Начальная стадия:

жалоб нет, может быть слабость, утомляемость, изменения в анализе крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза (выявляются чаще случайно).

Развернутая стадия (2-3 года): боли и тяжесть в левом подреберье, увеличение печени и селезенки;

Интоксикационный синдром: лихорадка, похудание, плохой аппетит, боли в костях, потливость.

Присоединяются инфекционные осложнения: ОРЗ, пневмонии, стоматит, отит.

В крови: лейкоцитоз (больше 200), нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, миелобластов.

На УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия (в норме площадь до 60 кв. см.).

Миелограмма.

Терминальная стадия: болезнь прогрессирует и развивается «бластный криз», когда опухоль выходит из под контроля лечения и опухоль прогрессирует. В крови много бластных клеток и развивается клиника острого миелобластного лейкоза. Эта стадия длится 6- 12 месяцев. Лечение:

1. Химиотерапия: миелосан.

2. Антибиотики.

3. Облучение селезенки (борьба с опухолевым клоном), спленэктомия или эмболизация селезеночной вены (через катетер в вену вводят тефлоновые шарики и селезенка выключается из работы).

4. Гранулоцитоферез (удаление нейтрофилов).

5. Пересадка костного мозга.

6. Генная инженерия: убирают ген с дефектом.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ.

В крови идет накопление лимфоцитов с нарушенной функцией. Возникает из клеток-предшественниц лимфопоэза.

Частота 1: 25 тысяч населения. Чаще страдают люди старше 50 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще. Существует связь с наследственными факторами: выявлена трисомия 12 пары хромосом (хромосомная абберация).

Клиника.

Начальная стадия: незначительное увеличение л /у., в крови лимфоцитоз (40-50 %) .В эту стадию больные наблюдаются у гематолога и в лечении цитостатиками не нуждаются.

Развернутая стадия: слабость, утомляемость, субфебрильная лихорадка, тяжесть в подреберьях (гепатоспленомегалия), прогрессирующее увеличение л /у: тестоватые, неспаянные, безболезненные, размером с куриное яйцо, яблоко).

В крови: лимфоцитоз: 60-80%

Пункция и биопсия л / у.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение внутрибрюшных л /у, печени, селезенки.

Миелограмма.

У больных часто рецидивируют инфекции. Погибают от инфекционных осложнений.

Терминальная стадия: прогрессирует истощение, геморрагический синдром, увеличенные л /у сдавливают близлежащие органы.

Течение болезни относительно доброкачественное. Больные живут 10-12 лет (2-3 десятилетия).

Лечение:

1. Химиотерапия: хлорбутин, лейкеран.

2. ГКС.

3. Лучевая терапия (облучение л /у и селезенки).

4. Спленэктомия.

5. Лейкоферез.

6. Антибиотикотерапия.

Диспансерное наблюдение: наблюдаются у гематолога 1 раз в 2-3 месяца. Противопоказаны инсоляции, перегревания, переохлаждения, физиопроцедуры, СКЛ, беременность. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЛЕЙКОЗАМИ.

Приоритетные проблемы пациента:

Синдром гипертермии.

Синдром инфекционных осложнений.

Геморрагический синдром.

Гиперпластический синдром.

Синдром интоксикации.

Изменения в гемограмме (бластные клетки и т. д.).

Краткосрочные цели: На фоне проводимого лечения симптомы заболевания уменьшатся, к выписке у больного будет ремиссия. Кровотечение купируется за несколько часов. К выписке анализ крови нормализуется.

Долгосрочная цель: Обучить пациента и родственников здоровьесберегающему поведению. Обучить поддерживать состояние после выписки.

План ухода с указанием сестринских вмешательств	Тип вмеша-тельств	Мотивация
Контроль за соблюдением режима, назначенного врачом, состоянием, АД, пульсом, ЧД.	Незав.	Для облегчения состояния, профилактики осложнений.
Питание высококалорийное, витаминизированное, богатое белком.	Незав.	Для поддержания иммунитета.
Проветривание палат, кварцевание, влажная уборка с дез. растворами.	Незав.	Для профилактики инфекционных осложнений.
Уход за полостью рта при стоматите и язвенно-некротической ангине: полоскание растворами фурациллина, перманганата калия, 1 % раствором перекиси водорода.	Незав.	Для лечения и профилактики инфекционных осложнений полости рта.
Уход во все три периода лихорадки.	Незав.	Для облегчения состояния и снижения температуры.
Оказать помощь при носовом кровотечении.	Завис.	Для остановки кровотечения.
Выполнять назначения врача по обследованию: ОАК с тромбоцитами, подготовка к стернальной пункции, пункции лимфоузлов, УЗИ и др.	Завис.	Для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.
Выполнять назначения врача по лечению: цитостатики, гемотрансфузии, гемостатики, наркотики, анальгетики (внутримышечные инъекции противопоказаны).	Завис.	Для эффективного лечения.
Беседы с больным о здоровьесберегающем поведении: избегать инсоляций, физиопроцедур, нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, состоять на диспансерном учете.	Незав.	Для профилактики рецидивов.