Непарная и полунепарная вены, w. Azygos и hemiazygos

Непарная и полунепарная вены, в которые впадают межреберные вены, расположены у позвоночника в листках предпозвоночной фасции. Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от груд­ного протока, спереди вены расположен пищевод. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекиды­вается через правый главный бронх и впадает в верх­нюю полую вену (рис. 89). Полунепарная вена прохо­дит по левой стороне тел позвонков, между грудной

89.

Топография органов средостения. Вид справа.

1 - plexus brachialis; 2 - a. subclavia dextra; 3 -clavicula; 4 - v. subclavia dextra; 5 - esophagus;

6 - trachea; 7,19 - n.vagus dexter; 8 - a., v.tho-racica intema; 9 - v. cava superior; 10 - a. pul­monalis; 11 - n.phrenicus; 12 - w. pulmonales;

13 - a;, v. pericardiacophrenica; 14 - сог и peri­cardium; 15 - costae; 16 - diaphragma; 17 -v. azygos; 18 - truncus sympathicus; 20 - bron­chus principalis dexter; 21 - a., v. и п. intercosta-les.

аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII-VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.

Слева вверху имеется непостоянная добавочная по­лунепарная вена, v. hemiazygos accessoria, которая на уровне VII-VIII грудных позвонков впадает в непар­ную вену. Непарная и полунепарная вены многочис­ленными анастомозами с венами средостения свя­заны с системами верхней и нижней полых вен и играют роль коллатеральных путей венозного крово-тока (кавакавальные анастомозы). Кроме того, они имеют анастомозы с системой воротной вены (порто-кавальные анастомозы).

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи, главные бронхи

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средо­стении и проецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Верхняя граница грудного отдела трахеи соответствует вы­резке грудины спереди и II грудному позвонку сзади, нижняя граница трахеи спереди проецируется на угол грудины (второе межреберье), а сзади - на межпо­звонковый хрящ IV-V грудных позвонков. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проеци­руется на V-VI грудные позвонки (при узкой грудной

клетке бифуркация трехеи может располагаться выше).

Угол бифуркации у взрослых равен 55-60°. При де­лении трехеи на главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше ле­вого, являясь как бы продолжением трахеи и образуя с ней угол примерно 155°. Левый бронх образует с трахеей угол примерно 120°. Этим и объясняется тот факт, что инородные тела в 70 % случаев попадают в правый бронх.

Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3-4 см, а в области бифуркации - на 6-12 см). На уровне верхней гра­ницы грудного отдела трехеи кпереди от нее располо­жены плечеголовной ствол и левая общая сонная ар­терия.

Кпереди от бифуркации трахеи и частично от пра­вого главного бронха проходит правая легочная арте­рия. Книзу от бифуркации трахеи расположены пери­кард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха про­ходит непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахе-альной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, образующий с

90.

Топография трахеи и главных бронхов.

1 - trachea; 2 - a. carotis conununis sinistra; 3 - a. sub-clavia sinistra; 4, 11 - n.vagus sinister; 5 - arcus aortae;

6 - a., v. и n.intercostales; 7 - n.laryngeus recurrens sini­ster; 8 - bronchus principalis sinister; 9 - esophagus;

10 - plexus esophageus nn.vagorum; 12 - v.azygos; 13 -гг. esophagei aortae; 14 - bronchus principalis dexter;

15 - a.bronchialis; 16 - truncus sympathicus; 17 - n.va­gus dexter; 18 - truncus brachiocephalicus; 19 - a. su-bclavia dextra; 20 - a. carotis conununis dextra.

ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой про­ходит левый возвратный гортанный нерв. Внизу к ле­вой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом (рис. 90).

Передняя и боковые поверхности трахеи, бифурка­ция трахеи и главные бронхи окружены рыхлой клет­чаткой, в которой проходят сосуды и нервы, располо­жены паратрахеальные, трахеобронхиальные и би­фуркационные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения. Между трахеей и расположенным позади нее пищеводом имеется небольшое количество клетчатки, пронизан­ной соединительнотканными тяжами, связанными с адвентицией пищевода, трахеи, левого главного бронха и лимфатическими узлами. Трахея, бифурка­ция трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку, образованную фасциаль-ными пластинками различной плотности и протяже­ния. Наиболее плотное строение она имеет на перед­ней и боковых стенках трахеи и на уровне бифурка­ции трахеи. Фасциальная оболочка при помощи тяжей и пластинок, образующих фиксирующие связки, связана с окружающими образованиями: фас-циальными ложами вилочковой железы, дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, внутригрудной фас­цией, покрывающей средостенные плевры и др., огра­ничивая претрахеальное, межбронхиальное и около­пищеводное пространства.

Грудной отдел пищевода

Грудной отдел пищевода расположен в верхнем сре­достении (позадитрахеальный отдел) и в заднем сре­достении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 15 до 18 см. Пищевод почти на всем про­тяжении прилежит к телам грудных позвонков, по­вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отро­гах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. До уровня IV грудного позвонка пищевод образу­ет изгиб влево (так же, как и на шее), располагаясь ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV-V грудных позвонков пищевод немного отходит от позвоночника кпереди, образуя сагиттальный из­гиб. На уровне IV грудного позвонка пишевод распо­лагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне VIII грудного позвонка он вновь уклоняется влево. На уровне VIII-IX грудных позвон­ков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы на 1,5-4 см - второй сагит­тальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. Указанные изгибы пищевода во фронтальной и сагит­тальной плоскостях невелики, их величина может из­меняться благодаря смещаемости пищевода, окру­женного околопищеводной клетчаткой и соедини­тельной тканью и фиксированного лишь в своем начальном отделе и в области диафрагмы. В верхнем средостении пищевод расположен позади трахеи, вы­ступая из-под ее левого края, благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации тра­хеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверх­ности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит грудной проток. Дуга аорты об­разует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) сужение пищевода. На этом уровне к пищеводу и бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, которые распростра­няются в околопищеводной и околотрахеальной клет­чатке. Среди упомянутых ветвей встречаются круп­ные и короткие артерии, которые при выделении пищевода могут быть повреждены и сильно кровото­чить. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифуркации трахеи и к задней поверхности левого главного бронха, бу­дучи фиксирован к ним соединительнотканными тяжами - пищеводно-трахеальными связками.

В заднем средостении пищевод на всем протяже­нии прилежит к нисходящей аорте - вначале к ее правой поверхности, а затем на уровне IV-VIII груд­ных позвонков, постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на ее переднюю поверх­ность, на уровне IX грудного позвонка располагается на 1-1,5 см слева от срединной линии и на этом же уровне проходит через пищеводное отверстие диа­фрагмы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру­жающим его фасциальным влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к пе­рикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца. В заднем средостении пищевод окружен околопищеводной клетчаткой и фасцией, образую­щей околопищеводное пространство. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчатке располо­жены нервное сплетение, образованное ветвями блу­ждающих нервов, симпатических стволов и соот­ветствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатические узлы (рис. 91).

Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой приле­жит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа Средостенная плевра покрывает боковую и часть задней стенки пи­щевода ниже корня легкого, образуя углубление ме­жду пищеводом и непарной веной. Ниже ворот лег­ких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связкой. Вели­чина участков соприкосновения средостенной плевры

с пищеводом и окружающей его клетчатки непосто­янна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выде­ление пищевода при операциях на нем и создает опас­ность ранения плевры. Наддиафрагмальный отдел пи­щевода фиксирован к задненижним углам плевраль­ных синусов и краям пищеводного отверстия диа­фрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки, которая в виде двух лист­ков - переднего и заднего - окружает пищевод, сра­стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей сре-достенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пищевода может привести к повреждению средостенной плевры и двустороннему пневмотораксу.

Лимфатическая система пищевода представлена имеющими различное направление внутристеноч-ными сетями лимфатических капилляров и сплетени­ями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пище­вода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотрахеальные лимфатические узлы, реже - в трахеобронхиальные и предпозвоноч-ные узлы; от средних отделов - в трахеобронхиаль­ные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отде­лов пищевода ток лимфы направляется в сторону же­лудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.