Молочная железа, glandula mammaria

СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Стенки грудной полости имеют сложное строение. Кожа на передней и боковых грудных стенках тоньше, чем в области спины. Волосяной покров у мужчин сильнее выражен в области грудины и лопа­ток. Кожа содержит сальные и потовые железы, осо­бенно многочисленные в области грудины, лопаток (наиболее крупные), на боковой поверхности груди. На этих участках при закупорке выводных протоков

сальных желез сгустившимся секретом могут образо­вываться ретенционные кисты - атеромы, иногда множественные, достигающие больших размеров. Подвижность кожи груди неодинакова в различных ее отделах, что связано со степенью развития и харак­тером строения подкожной жировой клетчатки: В об­ласти грудины и остистых отростков кожа малопод­вижна вследствие слабого развития жировой клет­чатки и наличия в ней соединительнотканных перемычек. Неподвижна пигментированная кожа сосков и околососковых кружков - молочных желез, которая сращена с подлежащей фасциальной капсу­лой железы (подкожная жировая клетчатка здесь от­сутствует).

В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Артерии являются ветвями: задних межреберных артерий, аа. intercosta-les posteriores (от аорты); передних межреберных вет­вей внутренней грудной артерии, rr. intercostales ante-riores; латеральных грудных артерий, аа. thoracicae laterales, а также многих других ветвей из системы подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образуют гу­стую подкожную сеть, особенно выраженную в обла­сти молочных желез. Подкожные вены посредством многочисленных анастомозов и перфорирующих вет­вей связаны с подкрыльцовой, подключичной, межре­берными, внутренними грудными венами, венами пе­редней брюшной стенки. Так, например, при затруд­нении оттока по нижней полой вене отток венозной крови может проходить частично по поверхностным венам грудной и брюшной стенок, которые при этом значительно расширяются, становятся извилистыми и просвечивают через кожные покровы. Аналогичная картина наблюдается при затруднении оттока по верхней полой и воротной венам.

В подкожной жировой клетчатке разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I-IX груд­ных спинномозговых нервов - rr. cutanei nn. thoracici.

Поверхностная фасция на передней и боковых грудных стенках имеет вид тонкой соединительно-тканнойтшастинки. Под ключицей в листках поверх­ностной фасции могут быть расположены тонкие мы­шечные пучки подкожной мышцы шеи. Поверхност­ная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы. Утолщенные пучки фасции, протя­гивающиеся от верхнего края фасциальной капсулы железы к ключице, носят название подвешивающей связки молочной железы, lig. suspensorium mammae.

На задней грудной стенке поверхностная фасция значительно толще, чем на передней, по линии ости­стых отростков грудных позвонков она сращена с собственной фасцией груди.

84.

Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впадины. Лимфатические сосуды молочной железы.

1 - tmncus lymphaticus subclavius dexter; 2 - v. subclavia; 3 - nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores; 4 - v.jugularis in-tema; 5 - отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 6 - отводящие лимфатические со­суды, направляющиеся в окологрудинные лимфатические узлы;

7 - mamma; 8 - a., v.thoracica lateralis; 9 - отводящие лимфатиче­ские сосуды, направляющиеся в подмышечные лимфатические узлы; 10 - nodi lymphatici axillares pectorales; 11 - a., v.thoracodor-salis; 12 - nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 - nodi lympha­tici axillares laterales; 14 - v. axillaris; 15 - n. medianus; 16 - nodi lymphatici axillares centrales; 17 - a. axillaris; 18 - nodi lymphatici axillares apicales.

ция покрывает сухожильно-мышечные пучки перед­ней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы жи­вота, принимает участие в формировании апоневроти-ческого влагалища прямой мышцы живота. Вдоль наружного края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к собственной фасции, про­ходят боковые грудные сосуды - a., v. thoracica latera-lis, а на 1,5-2 см кзади от них проходит длинный грудной нерв - п. thoracicus longus. На задней грудной стенке собственная фасция состоит из двух листков -поверхностного, который образует фасциальные фут­ляры для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки с рас­положенными в них мышцами, сосудами и нервами (см. главу 1), а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции, прилежащий к мышце-разгибателю позвоночника, - грудопоясничная фас­ция, fascia thoracolumbalis, на уровне верхних грудных позвонков имеет вид тонкой пластинки, которая по направлению к пояснице постепенно утолщается и на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плот­ного апоневроза. Фасция прикрепляется к остистым отросткам, надостистым связкам и к грудной клетке на уровне реберных углов, ограничивая позвоночно-реберные пространства, в которых расположены длинные и короткие мышцы спины, задние ветви грудных нервов; межреберных сосудов. В позвоночно-реберном пространстве по межмышечной клетчатке могут распространяться кровоизлияния при травме позвоночника, гнойные процессы.

Костно-связочные и мышечно-фасциальные обра­зования грудной клетки относятся к глубоким слоям грудной стенки. Передняя поверхность грудной клетки образована грудиной, реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполнен­ными наружными и внутренними межреберными мышцами, mm. intercostales extemi и intemi. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межре­берной перепонкой, membrana intercostalis extema, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых имеют направление под углом к волокнам наружных межреберных мышц от верхнего края нижележащего ребра косо снизу вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего выше ребра.

В клетчатке позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фас­ции, а на уровне 2-4-го реберных хрящей на попереч­ной мышце груди расположены внутренняя грудная артерия и сопровождающие ее вены, а. и w.thoracicae intemae.

Внутренняя грудная артерия и сопровождающие ее вены проходят вдоль края грудины, но могут иметь извилистое и дугообразное направление. Расстояние артерии от края грудины постепенно увеличивается книзу: в первом межреберье оно составляет 5-10 мм, в третьем - 13 мм, а на уровне шестого межреберья -до 20мм. От внутренней грудной артерии отходят ветви к 6 верхним межреберным промежуткам, к ор-

85.

Топография межреберных сосудов и нервов.

а - вид спереди: 1, 11 - a.subclavia; 2 - a. tho­racica intema; 3 - troncus thyrocervicalis; 4 -a.vertebralis; 5 - n.vagus dexter; 6 - n.laryngeus recurrens dexter; 7 - truncus brachiocephalicus;

8 - trachea; 9 - esophagus; 10 - a. carotis com-munis sinistra; 12 - v. hemiazygos accessoria;

13 - v. intercostalis suprema; 14 - ductus thora­cicus; 15 - aorta (pars thoracica); 16 - v. azygos;

17 - v.cava inferior; 18 - pericardium; 19 - dia-phragma; 20 - n. intercostalis; 21 - nun. subco-stales; 22 - mm. intercostales extemi; 23 - m. in­tercostalis intemus; 24 - a., v. intercostalis; 25 -r. communicans trunci sympathici; 26 - truncus sympathicus; 27 - nodi lymphatic! intercostales;

28 - pleura costalis; 29 - costa I; 30 - plexus brachialis; б - вид на поперечном распиле: 1 ^ fascia pectoralis; 2 - costa; 3 - a., v. intercostalis;

4 - n. intercostalis; 5 - m. intercostalis extemus;

6 - m. intercostalis intemus; 7 - fascia endotho-racica; 8 - подплевральная клетчатка; 9 -pleura costalis; 10 - подкожная клетчатка; в -вид сзади: 1 - rr.dorsales nn.intercostalium; 2 -rr.dorsales аа. и w.intercostalium; 3 - a., v. inter­costalis; 4 - m. intercostalis intemus; 5 - n. inter­costalis; 6 - m. intercostalis extemus; 7 - costa I.

ганам и клетчатке средостения. На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диа­фрагме и перикарду - a. pericardiacophrenica. Пере­вязка основного ствола внутренней грудной артерии ниже отхождения'от нее ветвей к перикарду усили­вает кровоток в них и способствует реваскуляризации миокарда по анастомозам между сосудами перикарда и ветвями венечных артерий сердца. По ходу внутрен­них грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, в которые могут метастазиро-вать клетки злокачественной опухоли молочной же­лезы.

В боковых отделах грудной стенки в межреберных промежутках хорошо выражены мышечные пучки наружных и внутренних межреберных мышц. Бо­розды на нижних краях ребер находятся между на­ружными и внутренними межреберными мышцами, вследствие чего образуется костно-мышечное межре­берное фасциально-клетчаточное пространство, в ко­тором расположены межреберные сосуды и нерв:

вена, ниже ее - артерия, а еще ниже - нерв.

Система задних межреберных артерий, отходящих от аорты и передних межреберных ветвей от внутрен­ней грудной артерии, благодаря многочисленным анастомозам составляет единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровоте­чению из обоих концов поврежденного сосуда. Фас-циальное влагалище межреберных сосудов прочно связано с надкостницей ребер и фасциальными фут­лярами межреберных мышц, в связи с чем возникают трудности при остановке кровотечения из межребер­ных сосудов, так как их стенки при ранении не спада­ются. Межреберный нерв расположен ниже артерии,

а нередко выходит за край реберной борозды в меж­мышечную клетчатку (рис. 85). Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не при­крыты ребрами. Это обстоятельство следует иметь в виду при пункции плевральной полости через межре­берный промежуток: ее следует производить во избе­жание повреждения межреберного нерва и сосудов по верхнему краю нижележащего ребра. Задняя по­верхность грудной клетки также образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоноч­ника - межпоперечными промежутками. Внутренние межреберные мышцы кзади от реберных углов от­сутствуют, заменяясь тонкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis in-tema, вследствие чего межреберные сосуды и нервы со стороны грудной полости не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутрен­ней межреберной перепонки и тонким листком вну-тригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это обстоятельство объясняет возможность вовлече­ния межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами, телом I грудного по­звонка.

Через верхнее отверстие выступают в надключич­ную область куполы правой и левой плевры и вер­хушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные образования. Ниж­нее отверстие грудной клетки, apertura thoracis infe­rior, закрыто диафрагмой.

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной;

она представляет собой эллипсовидную тонкую сухо­жильно-мышечную пластинку в виде купола, обра­щенного выпуклостью в сторону грудной полости. Толщина реберной части диафрагмы 0,3-0,5 см, сухо­жильного центра - 0,3 см. Вследствие более низкого расположения центральной сухожильной части диа­фрагмы ее купол в момент выдоха как бы разделяется на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано 'с прилеганием к ниж­ней поверхности диафрагмы печени. В мышечной ча­сти диафрагмы различают: грудинную часть, pars ster-nalis (начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота); реберную (боковую) часть, pars costalis (начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3-4 нижних ребер); поясничную, pars lumbalis (со­стоит из двух мышечных частей - правой и левой но­жек, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков

и от сухожильных связок - lig. arcuatum mediale и la-terale). Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по ниж­нему краю мечевидного отростка, на 1-2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по XII ребру и телам III-IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади - на, уровне девятого межреберного промежутка. Правый ку­пол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Высота стояния диафрагмы зависит от формы грудной клетки: при короткой и широкой грудной клетке диафрагма имеет относительно более высокое положение, чем при длинной и узкой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. Высота стояния диафрагмы может меняться при наличии в грудной и брюшной полостях патологических процес­сов (например, наличие экссудата в плевральной поло­сти ведет к уплощению купола диафрагмы). Между мьг-

шечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обра­щенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего про­исходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются сла­быми участками диафрагмы и могут служить ме­стами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под-плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Щель между грудинной и реберной частями диаф­рагмы (грудино-реберный треугольник), через кото­рую проходят внутренние грудные сосуды, лучше вы­ражена слева, чем справа. Между реберной частью

диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра образуется пояснично-ре-берный треугольник, основание которого (XII ребро) равно 3-4 см (рис.86).

Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, образованном внутренними сухожиль­ными краями обеих ножек диафрагмы на уровне I по­ясничного позвонка несколько левее срединной ли­нии тела. Пищеводное отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху ножками, вну­тренние мышечные пучки которых предварительно

86.

Диафрагма со стороны брюшной полости. '

1 - pars stemalis diaphragmatis; 2 - v.phrenica inferior sinistra; 3 - truncus vagalis posterior; 4 - esophagus; 5 - n.phrenicus sinister; 6 - arcus costa-lis; 7 - truncus vagalis anterior; 8, 28 - centrum tendineum diaphragmatis; 9 - aa., w. suprarenales superiores; 10 - a.phrenica inferior siaistra; 11 -crus sinistrum diaphragmatis; 12 - truncus coeliacus; 13 - aorta (pars abdominalis); 14 - m.quadratus lumborum; 15 - m-psoas major; 16 - m-psoas minor; 17 - truncus sympathicus sinister; 18 - nn. splanchnici major et minor; 19 - v. hemiazygos; 20 - ductus thoracicus; 21 - v.azygos; 22 - crus dextrum diaphragmatis; 23 - a.phrenica inferior dextra; 24 - lig. arcuatum mediale; 25 - lig.arcuatum laterale; 26 - пояснично-реберный треуголь­ник; 27 - pars lumbalis diaphragmatis; 29 - v.phrenica inferior dextra; 30 - pars costalis diaphragmatis; 31 - n.phrenicus dexter; 32 - v.cava inferior;

33 - m.rectus abdominis; 34 - a., v.thoracica intema; 35 - грудино-реберный треугольник.

перекрещиваются между собой. Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, обра­зуют как бы мышечный сфинктер пищевода. Однако, несмотря на его наличие, пищеводное отверстие мо­жет служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, располо­жено в сухожильном центре диафрагмы. Адвентиция вены при помощи соединителыютканных тяжей связана с краями отверстия, что способствует кро-вотоку.

Через другие межмышечные щели поясничной ча­сти диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanch-nici, симпатические стволы, tnmci sympathici, непар­ная и полунепарная вены, yv. azygos и hemiazygos (см. рис. 86).

ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Форма грудной полости соответствует форме грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости выделяют боковые пространства с расположенными в них лег­кими, окруженными плевральными мешками, и сре­динное межплевральное фасциально-клетчаточное пространство - средостение, в котором расположены перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочко-вая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, груд­ной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчаточные образования.

Внутригрудная фасция, fascia endothoracica, по­крывает изнутри стенки грудной полости; к ней при­лежит пристеночная клетчатка. Внутригрудная фас­ция со всех сторон окружает париетальную плевру, образуя соответственно реберный, диафрагмальный и средостенный листки. От внутригрудной фасции от­ходят фасциальные отроги к органам и сосудисто-' нервным образованиям грудной полости, образующие связки и выполняющие фиксирующую функцию.

Средостение, mediastinum

Средостение,mediastinum, ограничено спереди гру­диной и позадигрудинной фасцией, сзади - грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозво-ночной фасцией. Боковыми границами являются сре-достенная плевра и прилежащие к ней листки внутри-грудной фасции. Нижнюю границу средостения образует диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне верхнего отверстия грудной клетки клетчатка средостения отделена от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластин­ками, расположенными между органами, крупными сосудами, связанными с фасциями, покрывающими грудину,-ключицу и тела грудных позвонков.

Поперечный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит от топографии плев­ральных листков. Кпереди от позвоночника и кзади от пищевода от верхней границы и до уровня VII-VIII грудных позвонков плевральные листки близко прилежат друг к другу, что важно иметь в виду при операции задней медиастинотомии. На уровне пере­креста пищевода с аортой плевральные листки отхо­дят друг от друга, но могут соприкасаться в щели ме­жду пищеводом и аортой.

С практической точки зрения, например, для опера­тивных доступов к органам средостения оно условно разделено на 4 отдела (PNA) - верхнее, переднее, среднее и заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведен­ной на уровне верхнего края корней легких: вилочко-вую железу, которая у взрослых редко содержит же­лезистую ткань и замещена клетчаткой и соедини­тельной тканью, плечеголовные вены, w. brachioce-phalicae, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, acrus aortae, и отходящие от нее ветви (плечеголовной ствол, левую общую сонную и левую подключичную артерии), трахею, пищевод, грудной. лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клет-чаточные пространства. Ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение, содержащее клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины расположены внутрен­ние грудные сосуды, окологрудинные, предперикар-диальные и передние средостенные лимфатические узлы.

Среднее средостение содержит перикард с заклю­ченным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диа­фрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, фас-циально-клетчаточиые образования, лимфатические узлы.

Заднее средостение ограничено спереди бифурка­цией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади - те­лами IV-XII грудных позвонков. В заднем средосте­нии расположена нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, w. azygos и hemiazygos, симпати­ческие стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnic!, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лим­фатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудиой фасции, окружающие органы средостения и образую­щие фасциально-клетчаточные пространства.

Перикард, pericardium

Перикард представляет собой замкнутый мешок, ко­торый окружает сердце, восходящую аорту до пере­хода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наруж­ного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lam. parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lam. visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного пе­рикарда возле устьев крупных сосудов, впадающих в предсердия и отходящих от желудочков сердца, пере­ходит в висцеральный листок - эпикард. Между па­риетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная по­лость, cavitas pericardialis, в которой находится не­большое количество серозной жидкости.

Фиброзный перикард переходит на стенки внепери-кардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в об­разовании сосудистых влагалищ.

Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности пра­вого предсердия в виде узкой полосы между устьями полых вен. Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен покрыты эпи­кардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела: 1) передний - грудино-реберный (от пере­ходной складки на восходящей аорте и легочном стволе до диафрагмы) прилежит к грудной стенке, к которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных связок. Часть грудино-реберного отдела перикарда, прилежащая к V-VII левым ребер­ным хрящам вблизи их места прикрепления к гру­дине и к левой половине мечевидного отростка, не по­крыта плеврой. На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры; 2) нижний - диа-фрагмальный - отдел перикарда сращен с сухожиль­ным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду подходят диафраг-мально-перикардиальные связки; 3) боковые - плев­ральные - отделы перикарда прилежат к средостен-ной плевре; 4) задний - средостенный - отдел перикарда представляет собой неправильной формы треугольную или пятиугольную пластинку, располо­женную между сосудами корня сердца. Задняя стенка разделяется на несколько изолированных друг от друга частей складками, которые образуются вследст­вие перехода париетальной пластинки серозного пе­рикарда в эпикард на стенки аорты, легочного ствола, легочных и полых вен. Количество складок может быть различным, чем и объясняется сложный рельеф задней стенки перикарда.

В единой полости перикарда из практических сооб­ражений выделяют ряд полостей-пазух, которые рас­положены между перикардом и стенкой сердца или крупных сосудов, между сосудами или различными отделами перикарда. Так, на уровне перехода перед­ней части париетального листка серозного перикарда в нижнюю его часть находится наиболее крупная пе-редненижняя пазуха перикарда, глубиной до несколь­ких сантиметров. Она располагается во фронтальной плоскости дугообразно соответственно углу между грудиной и диафрагмой. При ранениях и заболева­ниях сердца в этой пазухе могут скапливаться кровь, экссудат и др.; в этом месте производится пункция перикарда. В области задней стенки перикарда име­ются две постоянные изолированные друг от друга па­зухи. Поперечная пазуха, sinus transversus pericardii, ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола: сзади - правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу - желобоватым углублением между левым же­лудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорту и легочную артерию оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. Она имеет два входа - правый и левый, со стороны восходящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, расположена между -венами "правого и левого отделов задней стенки перикарда, заключенных в перикардиальные складки. Косая па­зуха спереди ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда, слева - конечными отделами легочных вен, справа -нижней полой веной. Для осмотра косой пазухи вер-

хушку сердца следует отвести вперед и вверх. Попе­речный размер входа в косую пазуху колеблется в пределах 4,5-6 см (рис. 87).

Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их со­суды. От фиброзного перикарда к внутригрудной фас­ции проходят в предперикардиальной клетчатке верх­ние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligg. stemopericardiaca. Наличие этих связок, которые могут быть хорошо развиты, затрудняет мобилиза­цию передних переходных складок плевры при экстраплевральном чрезгрудинном доступе к средо­стению. В предперикардиальной клетчатке располо­жены передние средостенные и предперикардиаль-ные лимфатические узлы: 2-3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Сердце, сог

Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. Форма сердца непостоянна и зависит от возраста, конститу­ции, различных патологических состояний. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпе­реди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, facies stemocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, facies diaphragmatica (inferior), и бо­ковую, или легочную, facies pulmonalis (lateralis). В сердце имеются два края - левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. Передняя поверхность сердца в большей своей части образована передней стенкой правого желудочка и лишь вдоль левого края - левым желудочком. Сверху и справа передняя .поверхность сердца образована пе­редней стенкой правого предсердия и правым сердеч­ным ушком, находящимся впереди верхней полой вены и восходящей аорты. Слева и сверху переднюю поверхность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая легочный ствол. К передней поверх­ности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и несколько сзади располагается верх­няя полая вена, кпереди и левее от нее - восходящая аорта, левее аорты - легочный ствол. На передней по­верхности сердца имеются две борозды: 1) венечная, расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца на границе между правым предсер­дием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2) передняя меж-желудочковая борозда соответствует межжелудочко-вой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший - правый, образован­ный передней стенкой правого желудочка, и значи­тельно меньший - левый, образованный стенкой ле­вого желудочка. В передней межжелудочковой бо­розде проходят одноименная ветвь левой венечной ар­терии, ramus interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиаль­ной клетчаткой. Нижняя (диафрагмальная) поверх­ность сердца образована в основном левым желудоч­ком сердца, частично - правым желудочком и небольшим участком правого предсердия. На нижней поверхности сердца в венечной борозде располо­жены: правая венечная артерия, огибающая ветвь ле­вой венечной артерии, r.circumflexus, a-coronariae sini-strae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочко­вой борозды, соответствующей заднему краю межже­лудочковой перегородки, проходит задняя межжелу-дочковая ветвь правой венечной артерии, ramus interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media (рис. 88), нижнезадняя поверхность сердца образована обоими предсердиями и неболь­шой частью левого желудочка. Предсердия разде­лены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами. Верхушка сердца образована преимущественно левым желудоч­ком. Спереди и справа в ее образовании принимают участие правый желудочек и межжелудочковая пере­городка.

Скелетотопия сердца, его отделов и круп­ных сосудов. Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены, краем пра­вого предсердия и проводится от верхнего края хряща II ребра, у места прикрепления его справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу, кото­рая образована краями правого и частично левого же­лудочков и проводится по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного от­ростка, затем идет к шестому межреберному проме­жутку слева и через хрящ VI ребра в пятый межре­берный промежуток. Левая граница сердца составля­ется дугой аорты, легочным стволом, левым сердеч­ным ушком и левым желудочком. Она проходит от нижнего края I ребра у места прикрепления его к гру­дине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее от 1. stemalis sinistra (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберного проме­жутка на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно проекции легочного ствола). Продол­жение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра (на 2-2,5 см влево от 1. stemalis sinistra левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой, соответствуя ле­вому краю левого желудочка, к пятому межребер­ному промежутку на 1,5-2 см кнутри от 1. medioclavi-

cularis sinistra, где проецируется верхушка сердца. Скелетотопия отверстий сердца. Проекция пра­вого предсердно-желудочкового отверстия и трех­створчатого клапана определяется на правой поло­вине грудины по линии, соединяющей грудинный ко­нец V правого ребра с наружным концом хряща I ле­вого ребра. Левое предсердно-желудочковое отвер­стие и двухстворчатый клапан проецируются на левом крае грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное аортальное отверстие ле­вого желудочка с полулунными клапанами аорты определяется позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное отверстие правого желудочка с полулунными клапа­нами легочного ствола проецируется левее предыду­щего у левого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща III ребра.

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду и че­рез его стенки граничит с окружающими образовани­ями. Передняя поверхность сердца прилежит ча­стично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое сердечное ушко и правый желудочек). Боль­шая часть передней поверхности сердца (правое пред­сердие, правый и левый желудочки) прилежит к ре-

берно-средостенным синусам плевры и к легким. Правый и левый края сердца, его легочные поверхно­сти, а также часть его задненижней поверхности при­лежат к средостенной плевре и легким. Задняя стенка левого предсердия прилежит к левому главному бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Вилочковая железа, thymus

Вилочковая железа, тимус, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудин-ной фасции.

Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади - перикард. Вилочковая железа или замещающая ее клетчатка окружена тон­ким фасциальыым футляром, от которого в толщу же­лезистой ткани и клетчатки отходят фасциальные от­роги. Снаружи фаспиальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно-сре-достенными складками плевры и загрудинной фас­цией.

88.

Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. Блу­ждающие нервы. Удалена передняя стенка перикарда, оба ушка сердца приподняты (по. Ю. Л. Золотко).

1 - arcus aortae; 2 - п. laryngeus recurrens; 3 - a. carotis communis sinistra; 4 - a.subclavia sinistra; 5, 23 - n.vagus; 6 - truncus pulmo-nalis; 7 - auricula sinistra; 8 - a. coronaria sinistra; 9 - v. cordis magna; 10 - r. interventricularis anterior; 11 - ventriculus sinister;

12 - pericardium; 13 - ventriculus dexter; 14 - w. cordis anteriores;

15 - a. coronaria dextra; 16 - sulcus coronarius; 17 - auricula dextra;

18 - atrium dextrum; 19 - plexus cardiacus; 20 - v. cava superior;

21 - aorta ascendens; 22 - rr.cardiaci inferiores; 24 - a.subclavia de­xtra; 25 - truncus brachiocephalicus.

Сосуды средостения

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соот­ветствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине и проецируется на правый край ру­коятки грудины. Левая плечеголовная вена приблизи­тельно вдвое длиннее правой. От места своего образо­вания она проходит косо слева направо позади рукоятки грудины и проецируется на уровне прикреп­ления к ней хрящей I, реже II ребра. Место соедине­ния правой и левой плечеголовных вен в верхнюю по­лую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда). Проек­ция верхней полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I-III ребер. Устье верхней полой вены примерно до уровня границы между ниж­ней и средней третью ее длины со всех сторон по­крыто перикардом, за исключением небольшого участка на ее задней поверхности. Плечеголовные и верхняя полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Левая плечего­ловная вена спереди покрыта вилочкрвой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкаса­ется с плечеголовным стволом и частично с левой об­щей сонной артерией. Правая плечеголовная и верх­няя полая вены прикрыты вилочковой железой и правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верх­ней полой вене прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения верхняя полая вена прилежит к корню правого лег­кого. В клетчатке позади верхней полой вены прохо­дит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки - правый диафрагмальный нерв. Слева к верх­ней полой вене прилежит восходящая аорта, отделен­ная от нее аортокавальным промежутком, который используется для оперативного доступа к правому трахеобронхиальному углу и правому главному бронху.

Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответст­вует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проециру­ется на центр рукоятки грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Начальный и конечный отделы дуги аорты прикрыты спереди плевральными реберно-средостенными синусами и средостенными плеврами. Средний отдел дуги аорты спереди при­крыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней по­верхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавле-ние. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по напра­влению к воротам правого легкого. К левой поверхно­сти дуги прилежит левый блуждающий нерв, от кото­рого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на пе-реднелевой поверхности дуги аорты расположены ле­вый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. На передненижней поверх­ности дуги аорты соответственно уровню отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной арте­рии находится место прикрепления артериальной связки - lig. arteriosum, которая соответствует облите-рированному артериальному (боталлову) протоку. Ле­вый диафрагмальный нерв проходит на 1-2 см кпе­реди от артериальной связки и служит ориентиром при доступе к незаращенному протоку с целью его пе­ревязки. От верхней полуокружности дуги аорты от­ходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая об­щая сонная и левая подключичная артерии.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит не­сколько левее срединной линии и проходит по напра­влению к правому грудино-ключичному суставу, на уровне которого разделяется на правые подключич­ную, и общую сонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой отде­ляется левой плечеголовной веной и грудино-подъ-язычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Оба сосуда справа и спе­реди частично прикрыты средост