Республиканский центр социальной помощи семье и детям
г. Уфа, ул. 50 лет СССР, д. 27, корп. 1, +7(347) 232-66-55
Полная информация о месте нахождения, телефонах, адресах электронной почты подведомственных организации Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан указана на сайте: http://mintrudrb.ru в разделе «Организации, находящиеся в ведении Минтруда РБ».
Здесь можно получить квалифицированную помощь специалистов:
Государственное казенное учреждение Республиканский центр социального обслуживания населения
Отдел признания граждан нуждающимися в социальных услугах
Адрес: Республика Башкортостан,
г. Уфа, ул. Менделеева, д. 136, корп. 2
тел.: +7(347) 286-51-05
+7 (347) 286-21-93
Адрес электронной почты: [email protected]
Приложения
Приложение 1
Руководителю
(наименование учреждения)
от (фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения,
документ, удостоверяющий личность,
серия, номер, кем и когда выдан,
орган, выдавший его,
место жительства (пребывания),
контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
о создании приемной семьи
Настоящим заявляю, что желаю создать приемную семью и осуществлять уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.
1. Предполагаемое место жительства приемной семьи (нужное подчеркнуть):
по моему месту жительства (пребывания) ;
адрес по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе .
адрес
2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения:
1) ;
2) ;
3) ;
4) .
3. За достоверность и полноту представленных сведений и документов несу полную ответственность_____________________________________________
(подпись)
4. Я подтверждаю свое согласие на обработку ______________________________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения)
моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной, в целях создания приемной семьи в соответствии с Законом Республики Башкортостан от 2 декабря 2016 года № 432-з «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Республике Башкортостан» (далее – Закон).
Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации Закона, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.
5. К заявлению прилагаю:
1) ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) ;
8) .
_________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«__» __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _
принял специалист
Регистрационный № _______________ «__» __________ 20__ г.
(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)
«__» __________ 20__ г.
Приложение 2
Руководителю
(наименование учреждения)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения,
документ, удостоверяющий личность,
серия, номер, кем и когда выдан,
орган, выдавший его,
место жительства (пребывания),
контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
о желании устройства в приемную семью
Настоящим заявляю, что являюсь ___________________________________
(одиноким или одиноко проживающим гражданином) и желаю устроиться в приемную семью, с целью осуществления за мной постоянного постороннего ухода.
1.Предполагаемое место жительства приемной семьи
(нужное подчеркнуть):
по моему месту жительства (пребывания) ;
(адрес)
по месту жительства (пребывания) лица, изъявившего желание осуществлять уход .
(адрес)
2. За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.
3. Я подтверждаю свое согласие на обработку ________________________
(наименование уполномоченного учреждения)
моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной, в целях создания приемной семьи в соответствии с Законом Республики Башкортостан от 2 декабря 2016 года
№ 432-з «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Республике Башкортостан» (далее – Закон).
Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации Закона, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.
4. К заявлению прилагаю:
1) ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) ;
8) .
_________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«__» __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
принял специалист
Регистрационный № _______________ «__» __________ 20__ г.
_____________________________________ ___________________________
(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)
«__» __________ 20__ г.
Приложение 3
Приложение
к Порядку проведения обследования социально-бытовых и жилищных условий гражданина, в месте которого планируется создание приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида
Акт
обследования социально-бытовых и жилищных условий гражданина, в месте которого планируется создание приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида
от «__» _________ 20__ г. № _________
(наименование уполномоченного учреждения)
I. Общие сведения
Комиссия в составе:
1. __________________________________________________,
(Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)
2.___________________________________________________,
(Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)
3.___________________________________________________
(Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)
провела обследование социально-бытовых и жилищных условий _____________________________________________
_____________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, в месте которого планируется создание приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида)
Число, месяц, год рождения: ______________ Пол: _________
Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:________ _____________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:___________________________
_____________________________________________________
Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства), мобильный: ______________________________
_____________________________________________________
Адрес электронной почты: _____________________________
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)______________________________________
Основная профессия __________________________________
Общий трудовой стаж _________________________________
Дата назначения пенсии _______________________________
Категория гражданина: ________________________________
Документ, подтверждающий категорию _________________,
серия _______________, номер ______________________, дата выдачи __________________________________________
Серия __________________, № документа _____________, дата выдачи _______________,
Кем выдан ___________________________________________
II. Социально-экономический статус
Доход заявителя:
| № | Фамилия, имя, отчество членов семьи | Вид дохода (в т.ч. виды льгот) | Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб. |
| Итого: |
Среднедушевой доход заявителя _________________ рублей.
III. Жилищные условия и имущественное положение
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат ____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое _____________________________________________________
Этаж __________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).
Отсутствие жилья (причины): ___________________________
Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) _________________________________________________
продовольственных и промтоварных магазинов (км) _______
почты, кредитных учреждений (км) ______________________
расстояние до источника водоснабжения (км) _____________
Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет).
Другое (указать)______________________________________
обстановка в квартире: наличие необходимой мебели
(перечислить)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) __________________________________________________________________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства: дача (____ соток); участок земли (___ соток);
рогатый скот, птица, пчелы (указать) ____________________
__________________________________________________________________________________________________________
IV. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая), одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с иными родственниками, другое _____________________________________________________
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить), нет_____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Наличие внутрисемейных конфликтов:___________________
__________________________________________________________________________________________________________
личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть)
| Ф.И.О., дата рождения | Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность | Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи | Место работы или учебы |
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников
Дополнительные данные по обследованию _______________
_____________________________________________________
Заключение комиссии (имеются/отсутствуют ограничения к созданию приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида (при наличии ограничений указать))_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии, проводивших обследование:
___________________ __________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________ ______________ ___________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________ _____________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Дата: ___________________________
Приложение 4
Приложение № 1
к Порядку проведения психологической подготовки лица, изъявившего желание осуществлять уход, и лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе
Справка №___ от_______20__г.
о прохождении психологической подготовки
лицом, изъявившим желание осуществлять уход
____________________________________________________,
( Ф.И.О. лица, изъявившего желание осуществлять уход)
Период прохождения психологической подготовки:
С «___» __________20___г. по «___» ______________20___г.
Итоги психологической подготовки:_____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись лица, изъявившего желание осуществлять уход:________________________________________________
Подпись специалиста, проводившего психологическую подготовку:
__________ _______________________ __________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель________________________________________
(наименование учреждения)
____________________________________ __________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Приложение 5
Приложение № 2
к Порядку проведения психологической подготовки лица, изъявившего желание осуществлять уход, и лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе
Справка №___ от_______20__г.
о прохождении психологической подготовки
лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе
____________________________________________________,
( Ф.И.О. лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе)
Период прохождения психологической подготовки:
С «___» __________20___г. по «___» ______________20___г.
Итоги психологической подготовки:_____________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе:___________
Подпись специалиста, проводившего психологическую подготовку:
__________ ___________________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.