Речевое развитие детей с ДЦП
На развитие механизма речи в онтогенезе большое влияние оказывает социально-психологические условия, в которых растет ребенок.
Речь - это социально психологическая функция, которая является обеспечением общения между людьми.
Однако не любое общение способствует развитию речи. Процесс общения формируется лишь в то время, когда востребовано общение и адекватно воспринимается речь.
При правильном развитии речи, фонетика, лексика, грамматика между собой взаимосвязаны.
У детей с ДЦП нарушено сенсомоторное развитие, ребёнок может не реагировать на зрительные и слуховые раздражители. В связи с этим страдает фиксация взора и локализация источника звука.
В первые года при церебральном параличе у ребенка речь развивается медленнее: первые слова появляются к 2-3 годам, фразовая речь к 4-5 годам. У каждого ребенка существуют индивидуальные сроки развития речи, которые колеблются в зависимости от тяжести и локализации поражения головного мозга, состояния интеллекта, начала логопедической работы.
Е.Ф. Архиповой было проведено исследование 155 детей в возрасте от 6 мес. до 2 лет, в котором было выявлено, что у детей была малая звуковая активность, лепет был беден звуками. Патологическое состояние артикуляционного аппарата препятствовало спонтанному развитию артикуляционной моторики, появлению новых звуков. В большинстве случаев у детей не было той последовательности развития лепета, которая встречается у здоровых детей [1].
У детей с диагнозом церебральный паралич при нарушении работы артикуляционного аппарата нарушена, прежде всего, фонематическая сторона речи, присуще твердое нарушение произношения звуков.
У 60-70% детей встречается нарушение звукопроизносительной стороны речи, в основном это связано с общими двигательными расстройствами. Например, нарушение речи из-за гиперкинезов языка, губ и т.д., меняющийся тонус мышц. При атонически-астатической форме речь медленная прерывистая, монотонная. Нарушается звукопроизношение в виде пропусков звуков, происходит их искажение или замена. При кинестезии ребенок не ощущает положение языка, губ, что характерно затрудняет артикуляцию. Тяжелые речевые расстройства возникают при нарушении слуха, которые чаще встречаются у ребенка с гиперкинезами. Также нарушение звукопроизношения может усиливаться по причине расстройств голосообразования и дыхания.
В самом начале речевого развития многие звуки отсутствуют, далее эти звуки заменяются близкими по артикуляционному укладу мышц, произносятся искаженно, это приводит к непонятности речи ребенка и ограничивает общение со сверстниками и взрослыми.
У детей с ДЦП наблюдается недостаточный уровень сформированности лексико-грамматической стороны речи. У детей с диагнозом церебральный паралич при нарушении работы артикуляционного аппарата нарушено, прежде всего, фонематическая сторона речи, присуще твердое нарушение произношения звуков.
По данным М.В. Ипполитовной, Н.В. Симоновой, дети с ДЦП 6-7 лет очень редко употребляют предлоги: под, над, перед, между. Также они не дифференцируют временные и пространственные отношения: «поближе ко мне», «от меня чуть-чуть в сторону» и т.д., у них возникают трудности при построении предложений, согласование сказуемого с подлежащим, употребление правильных падежных окончаний. У детей с ДЦП ограничен пассивный и активный словарь, что свидетельствует об узости общих представлений, которые формируются в процессе различных видах деятельности. Ограничен запас слов в описании предметов и их качеств и действий. Забывают словесные формулировки, неточности употребления отдельных лексико-грамматических групп, часто используют речевые штампы. Фразовая речь формируется в тяжелых случаях лишь к периоду школьного обучения [2].
Неблагоприятно влияют на развитие грамматических навыков дефекты, фонетико-фонематическая сторона. Связь звуковой стороны текста с его лексическим и грамматическим смыслом раскрывает системный подход.
Нарушение фонетико-фонематического развития ограничивает накопление словарного запаса, но и грамматических средств. Грамматический строй языка начинается рано в первые три года жизни. К этому времени ребенок уже опирается на все части речи и основные грамматические категории. Недостаточно выражена грамматическая сторона речи при сочетании двигательных нарушений со снижением интеллекта.
У детей при ДЦП качественные особенности нарушений понимания обращенной речи, также полиморфны. Это можно проследить при затруднении различения фраз с правильным и неправильным интонационным согласованием слов. Из-за ограниченного словарного запаса, недостаточных представлений об окружающем мире и маленького практического опыта, ребёнок плохо понимаем обращенную к нему речь.
Нарушение голоса у детей разнообразны и зависят от классификации дизартрии. Чаще встречаются дети, у которых слабый, тихий, истощенный голос, в процессе разговора они не могут произвольно менять высоту голоса. Также голос очень часто глухой, хриплый, назализированный, сдавленный, гортанный, напряженный.
Мелодико-интонационная сторона речи при ДЦП также нарушена, это влияет на разборчивость, эмоционально выразительную окраску. Нарушения голоса связано с параличами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок гортани. Большое влияние на голос оказывают мышцы гортани, которые натягивают голосовые связки. При спастическом сокращении мышц голосового аппарата, в каких-то случаях исключается возможность вибрации голосовых складок, в связи с этим затрудняется процесс образования звонких согласных и он заменяются глухими [48].
Нарушение фонетико-фонематического развития ограничивает накопление словарного запаса, но и грамматических средств. Грамматический строй языка начинается рано в первые три года жизни. К этому времени ребенок уже опирается на все части речи и основными грамматическими категориями. Недостаточно выражена грамматическая сторона речи при сочетании двигательных нарушений со снижением интеллекта.
С вовлечением в патологический процесс мозговых структур при детских церебральных параличах разнообразны клинические формы нарушения речи. Нарушение речи свойственно подразделять на дизартрию – несоблюдение произносительной стороны речи по причине иннервации речевых мышц; алалию - системное нарушение речи при поражении или дисфункции коры головного мозга; нарушения письменной речи – дислексию, дисграфию. Кроме того, под влиянием неблагоприятных внешних факторов могут возникать невротические нарушения речи, заикания.
Клиническая форма нарушений речи при ДЦП разнообразна, что связано с вовлечением в патологический процесс мозговых структур. Речевые расстройства подразделяются на формы:
· Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи из-за патологической иннервации речевых мышц.
· Алалия – системное нарушение речи при поражении корковых зон, отвечающих за речь.
· Дисграфия - нарушение письменной речи.
Кроме того из-за неблагоприятных внешних факторов могут возникнуть невротические нарушения речи - заикания.
При алалии наблюдаются затруднения в усвоении родного языка с раннего возраста. Лишь при специальном обучении ребенок овладевает речью, но не достигает высокого лингвистического уровня.
На протяжении десятилетий в логопедии преобладало мнение, что дети с алалией вообще не владеют экспрессивной речью до 5 лет, либо имеют крайне бедный словарный запас. Считалось, что при специальном обучении такие дети не просто начинают говорить, а способны к овладению быстрой речи. В связи с этим появилось выражение «выход из алалии», «бурный выход из алалии, сопровождающийся заиканием» [46].
В.К. Оршинская заметила, что при лингвистическом анализе алалии видела первую причину в недоразвитии речи в расстройствах формирования фонетико-фонематической системы, так как развитие этой системы имеет непосредственное отношения к анализаторам. А недоразвитие лексико-грамматического строя речи, всегда вторично по отношению к недоразвитию фонетико-фонематической системы.
В основе моторной алалии лежит механизм перевода мысли в речь. При сенсорной алалии ребенок не говорит, но и не понимает речь. Этим детям присуща повышенная возбудимость, у них неустойчивое слуховое внимание, нарушен интеллект.
При алалии правильное произношение звуков происходит благодаря тому, что не нарушена артикуляционная моторика. Другими словами, ребенок может выполнить все артикуляционные движения, но не может реализовать их на «речевом уровне».
Традиционно алалия делится на две основные формы: моторную (экспрессивную), сенсорную. При моторной алалии не срабатывает механизм перевода мысли в речь. При сенсорной алалии ребенок не говорит, но и не понимает речь. Этим детям присуща повышенная возбудимость, у них неустойчиво слуховое внимание, нарушен интеллект. Сенсорная алалия наблюдается преимущественно при гиперкинестической форме ДЦП [46].
Заикание у детей с ДЦП чаще всего имеют сложный невротически-неврозоподобный генез, здесь играют роль психологические травмы: испуг, изменение привычного жизненного стереотипа, волнения, переживание, страх. Особенностью заикания является клиникотонические судороги в дыхательно-вокальных и артикуляционных мышцах. Стойкое заикание сопровождается явными соматовегетативными расстройствами, которые усиливаются в переходном возрасте. При выраженности насильственных движений в речевых и скелетных мышцах на фоне мозжечковой дизартрии возникает заикание [11].
Особенностью нарушений звукопроизносительной стороны речи у детей с церебральным параличом при дизартрии является то, что при всех видах активных движений в конечностях нарастает мышечный тонус в речевой мускулатуре. Это усиливает дизартрические расстройства. Поэтому на подготовительном этапе работы по коррекции дизартрии появляется общее мышечное расслабление и снижения тонуса в речевой мускулатуре.
Клиническая форма дизартрии определяется в зависимости от того, какой отдел двигательной системы пострадал.
При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения тех или иных фонематических признаков. Внятность произношения снижается из-за усиления слюноотделения, а также проявляются хлюпающие звуки. Просодика речи нарушается.
В соответствии с поражением определенного места головного мозга, выделяются следующие формы:
1. Бульбарная – обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге.
Бульбарная дизартрия чаще встречается у детей с приобретенными поражениями центральной нервной системы. У таких детей темп речи замедляется, произношение приобретает смазанный характер. Нарушена фонематическая сторона речи. Так как при нарушении голосового отдела страдает голосоподача, и гласные, соноры, шумные звуки теряют вокальный компонент. Бульбарные расстройства сопровождаются дополнительными призвуками, вызванными не только нарушением регуляции слюноотделения, но иногда и насильственные сосательные движения мешают звукопроизношению.
2. Псевдобульбарная - поражение экстрапирамидной системы, при этом нарушается управление тонусом мышц.
Для детей с псевдобульбарной дизартрией характерно замедленное, напряженное произношение. Ограничение в дыхательном отделе приводит к тому, что воздушная струя недостаточна, сильна для образования звуков в передней части артикуляционного аппарата. Ребёнку невозможно образовать губные звуки, также при меньшей степени дыхательной недостаточности затруднено образование переднеязычных звуков. Недостаточно проявляется модуляция голоса, появляется сиплый оттенок. Это связано с тем, что спастичность голосовых связок приводит к неполному их смыканию. Спастичное сужение кончика языка приводит к образованию межзубного произношения звуков. В целом произношение имеет нечеткий характер, а вследствие повышенной саливации и ограничения артикуляционных движений получается – «каша во рту».
3. Экстрапирамидная дизартрия является следствием поражения экстрапирамидной системы. При этом нарушается управление тонусом мышц.
Дети с такими поражениями диагностируются с гиперкинестической формой церебрального паралича. Для них характерны проблемы развития просодических компонентов, так как темпо-ритмическая организация нарушена. Обычно у таких детей нарушена координация дыхания, голосоподача и артикуляция. И поэтому речь строится как на выдохе, так и на вдохе.
4. Мозжечкововая дизартрия - поражает мозжечок, возможной симптоматикой является расстройства координации. Движения при мозжечковой дизартрии вначале излишне активны, а потом замедляются, также и в речевом высказывании начало слишком громкое, а конечное - тихое. Речь преобладает послоговый характер. У детей с церебральным параличом дыхание, голосообразование, артикуляция нарушены. В связи с этим стирается различие между носовыми и ротовыми звуками. Речь у таких детей напоминает – речь во время плача - всхлипывание во время забора воздуха, громкое начало речевого потока в связи с усиленным выдохом, затихание голоса, связанное со слабой воздушной струи, наличие хлюпающих звуков и носовой оттенок голоса.
5. Корковые дизартрии - следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Для таких нарушений присуще дезорганизация сложных двигательных навыков. Корковые дизартрии делятся на постцентральные и премоторные, ведущими симптомами является апраксия, т.е. потеря контроля за выполнением движений со стороны корковых анализаторов.
При постцентральной корковой дизартрии возникает кинестетическая апраксия, что затрудняет воспроизведение артикуляции. А при премоторной корковой дизартрии возникает кинетическая апраксия, т.е. нарушается плавность переключения от одних элементов движений к другим. Известно, что выделение корковой дизартрии до сих пор признается не всеми, даже при приобретенных мозговых поражениях.