Организация экспертизы качества медицинской помощи
В соответствии со статьей 64 ФЗ-323 экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании МП, в т.ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Экспертиза -проверка соответствия деятельности и её результатов имеющимся представлениям, выраженным в виде рекомендаций, стандартов, норм и нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами).
Экспертиза качества медицинской помощи – исследование случая (случаев) оказания МП, выполняемое врачом-экспертом, основными задачами которого являются: оценка степени соответствия оказанной помощи действующим стандартам, клиническим рекомендациям, нормам, а также выявление дефектов оказания медицинской помощи, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций.
Экспертиза КМП является основным методом, используемым в целях оценки и контроля КМП. В соответствии с принятыми подходами организации оценки и контроля качества МП на основе «триады Донабедиана», экспертиза качества МП предусматривает:
· экспертизу структуры и ресурсов МП,
· экспертизу процесса (технологий) оказания МП,
· экспертизу результата оказания МП.
Экспертиза структуры и ресурсов МП включает экспертную оценку организационного построения системы оказания медицинской помощи, материально-технической базы, (помещений, оборудования, расходных материалов и.т.п.), кадрового, финансового, информационного, нормативно-правового обеспечения на основе действующих Порядков оказания МП, стандартов, нормативов и пр..
Экспертиза процесса оказания МП предусматривает экспертную оценку применяемых медицинских профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, организационно-управленческих, информационных технологий на основе действующих инструкций, приказов, методических рекомендаций, Порядков оказания МП, стандартов и пр.
Экспертиза результата оказания МП осуществляется на основе клинических рекомендаций, приказов, нормативов, целевых показателей и др. При экспертизе качества конечных результатов МП оценивается, в первую очередь, медицинский эффект как степень улучшения состояния здоровья, динамика групповых показателей исходов медицинских вмешательств (летальность, частота послеоперационных осложнений). Наряду с этим, используется оценка социального эффекта, например: удовлетворенность пациентов и медицинских работников качеством МП, динамика заболеваемости, инвалидизации, смертности и др.). Кроме того, может быть определен экономический эффект по оценке адекватности затрат, связанных с использованием материально-технических, финансовых и трудовых ресурсов, полученному результату.
Экспертиза КМП используется при разных формах контроля качества и безопасности медицинской деятельности и на разных уровнях контроля.
Выделяют различные виды и способы проведения экспертизы КМП:
· заочная – проводится путем экспертизы записей в медицинской документации (история болезни, медико-технологический лист, карта выбывшего из стационара, карта амбулаторного больного и др.). Как правило, выполняется ретроспективно по законченному случаю лечения больного.
· очная –проводитсяпри непосредственном осмотре больного и одновременном изучении документации; как правило, выполняется в период лечения.
· плановая -проводится в установленном объеме и в определенные сроки, предусмотренные графиком или договором,
· внеплановая, целевая (тематическая) - экспертиза отдельно взятого(ых) случая(ев) медицинской помощи по определенному поводу, проводится в связи с незапланированными обстоятельствами, например, по жалобам пациентов.
При организации экспертизы КМП выделяются случаи, подлежащие обязательному контролю – обязательные экспертные случаи. Кроме того, экспертиза может проводиться дополнительно методом случайной выборки.
Обязательному внутреннему контролю подлежат:
В амбулаторно-поликлинических подразделениях:
-случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;
- случаи летальных исходов на дому от управляемых причин
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течении 30 дней;
- случаи заболеваний со значительной (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;
- случаи расхождения, диагнозов поликлиники и стационара;
- случаи расхождения диагнозов поликлиники и патолого-анатомических диагнозов;
- случаи сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
- случаи нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов (с обязательной подачей сведений в «Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств»);
- случаи осложнений возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности и в послеродовом периоде;
- случаи с длительной или стойкой утратой трудоспособности;
- случаи выявления социально-значимых заболеваний в запущенных стадиях (онкологических заболеваний, туберкулеза и т.д.);
- случаи несвоевременного представления больных на ВК и в бюро медико-социальной экспертизы;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на КМП.
В стационарных подразделениях:
- случаи летальных исходов;
- случаи, сопровождавшиеся ятрогенными осложнениями
- случаи нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов (с обязательной подачей сведений в «Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств»);
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течении 3-х месяцев;
- случаи послеоперационных осложнений и осложнений, связанных с применением инвазивных методик;
- случаи проведения внеплановых оперативных вмешательств, выполненных больным, поступившим на плановые операции;
- случаи заболеваний со значительно удлиненными сроками лечения (более 50% от длительности по стандарту лечения);
- случаи расхождения заключительных клинических диагнозов, патологоанатомических диагнозов и судебно-медицинских диагнозов;
- случаи осложнений возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности и в послеродовом периоде;
- случаи расхождения дооперационных и послеоперационных диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на КМП.
Все прочие случаи оказания МП должныиметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной» выборки.
3.2. Порядок контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (информационный материал)
Контроль качества МП, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании(ст 64 ФЗ-323), и регламентирован приказом ФФОМС №144 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (2011 г.).
Данную форму контроля относят к вневедомственному контролю КМП, поскольку он осуществляется силами организаций, не находящихся в ведении Министерства здравоохранения – страховыми медицинскими организациями (СМО) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
В компетенцию страховых медицинских организаций и ТФОМС входит: контроль штатными и внештатными экспертами качества, объемов и сроков оказания МП в рамках договоров медицинского страхования; определение соответствия оплаты за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству; предъявление претензий ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного застрахованным; информирование органов управления здравоохранением о недостатках, выявленных в ходе экспертной работы, др.
Контроль в системе ОМС может осуществляться в виде контроля результата (оценка медицинской и экономической эффективности услуги, соответствие выбранной технологии патологическому процессу); планового контроля(в соответствии с договором на предоставление медицинских услуг по медицинскому страхованию),целевого контроля (для разрешения спорного случая).