Документация сестринского процесса
Необходимость документирования сестринского процесса состоит в том, чтобы перейти от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту на продуманный, рассчитанный на удовлетворение потребностей пациента в уходе.
Принципы ведения документации:
1. Четкость в выборе слов в записи.
2. Краткое изложение информации.
3. Охват основной информации.
4. Использование общепринятых сокращений.
5. Каждой записи предшествует дата и время, в конце записи – подпись медсестры, составляющей отчет.
| Дата | Проблемы пациента (диагнозы) | ПЛАНИРОВАНИЕ | Реализация плана ухода | Конечная дата достижения цели | Оценка эффективности занятий ЛФК | ||
| ЦЕЛИ | Сестр. вмешательство (действия м/с, подбор средств ЛФК) | ||||||
| Краткосрочн. | Долго- срочн. | ||||||
Подпись м/с Подпись врача
| Дата, время | Особенности ухода, манипуляции | Кем совершена | Реакция пациента, наблюдения м/с | Подпись м/с |
Принципы ведения сестринского процесса.
| Сбор информации о состоянии здоровья | Состояние функциональной системы (АД, температура, ЧДД, пульс, ЧСС, ритм) Эмоциональный фон Интеллектуальный фон Способность обслуживать себя |
| Сестринскиёй диагноз Приоритеты: первичные (неотложные), промежуточные (неэкстренные), вторичные (не имеющие отношения к заболеванию) | Реакция пациента на свою болезнь и состояние: функциональная (нарушение функций организма) психологическая (беспокойство, страх) духовная (депрессия) социальная (потеря трудоспособности) |
| Планирование | Цель краткосрочная (устранить проблему) долгосрочная (подготовить к дальнейшему существованию, научить приемам самопомощи, профилактическим мероприятиям вне стационара) |
| Реализация | Осуществление вмешательства в соответствии со стандартами сестринского ухода Независимые (не требующие указания врача – контроль за диетой, лечебно охранительные мероприятия и т.д.) Зависимые (требуют указания врача – ассистирование врачу при проведении манипуляций, текущая коррекция назначений врачом) Взаимозависимые (требуют участия врача и проводятся медсестрой – выполнение врачебных назначений по процедурному листу) |
| Оценка | Критерии: - достижение цели - ответная реакция пациента - новые проблемы - анализ - изменение плана - его реализация - оценка и т.д. |
Задачи для самоконтроля
Цели:
1.Закрепить полученные знания.
2.Уметь планировать использование средств ЛФК.
3.Владеть методикой использования психопотенцирования и навыками релаксации ее в
практической деятельности.
Пример составления индивидуального плана сестринского вмешательства
Сестринский диагноз: умеренные боли в области левого коленного сустава в результате
травмы.
Цели:
краткосрочная – у пациента уменьшится боль к 3-му дню;
долгосрочная – у пациента отсутствуют боли к моменту снятия иммобилизации.
Сестринское вмешательство:
Динамические физические упражнения на здоровую конечность.
Изометрические физические упражнения III варианта.
Релаксация.
Идеомоторные физические упражнения тренирующего характера.
Психопотенцирование в область левого коленного сустава.
Выполните планирование средств ЛФК с психофизической тренировкой в соответствии с приоритетными потребностями пациента.
Задача 1
Сестринский диагноз: острые боли в поясничном отделе позвоночника с нарушением движения
ноги.
Цели:
краткосрочная – у пациента уменьшатся боли в позвоночнике на 5-й день;
долгосрочная – у пациента отсутствуют боли в позвоночнике, движения ноги восстановятся к
моменту выписки. Сестринское вмешательство:
1.
2.
3.
4.
5.
Задача 2
Сестринский диагноз: одышка, связанная с большим количеством мокроты.
Цель: краткосрочная – пациент ощутит отсутствие одышки на 7-й день.
Сестринское вмешательство:
1.
2.
3.
4.
5.
Задачи для самоконтроля
Цели:
1.Закрепить полученные знания.
2.Уметь планировать использование средств ЛФК.
3.Отработать навыки проведения физических упражнений – их реализацию.
Пример составления индивидуального плана сестринского вмешательства
Сестринский диагноз: умеренные боли, связанные с ограничением подвижности грудной
клетки.
Цели:
долгосрочная – исчезновение боли к моменту выписки из стационара.
Сестринское вмешательство:исходные положения пациента – сидя, стоя:
1.Динамические физические упражнения на верхний плечевой пояс.
2.Изометрические физические упражнения II варианта из и.п. сидя.
3.Релаксация в физических упражнениях и в отдыхе.
4.Идеомоторные физические упражнения тренирующего характера.
Выполните планирование средств ЛФК с психофизической тренировкой в соответствии с
приоритетными потребностями пациента.
Задача 1
Сестринский диагноз: чувство страха, связанное с нарушением при выполнении ходьбы.
Цели:
краткосрочная – у пациента исчезнет чувство страха на 4-й день;
долгосрочная – у пациента появится уверенность при выполнении физической нагрузки.
Сестринское вмешательство:
1.
2.
3.
4.
Задача 2
Сестринский диагноз: частичное ограничение движений в правой верхней конечности, в
плечевом суставе, связанное с травмой.
Цели:
краткосрочная – пациент будет выполнять движения в правой конечности с помощью своей
левой руки на 3-5-й день
долгосрочная – у пациента появятся движения с полной амплитудой в
правой конечности к моменту выписки.
Сестринское вмешательство:
1.
2.
3.
4.
Выполните планирование средств ЛФК с психофизической тренировкой в соответствии с приоритетными требованиями пациента.
Задача 1.
Сестринский диагноз: ограничение движения нижних конечностей, связанное с травмой позвоночника.
Цели:
Краткосрочная – пациент отметит увеличение амплитуды движений в конечности к 10 дню
Долгосрочная – пациент будет самостоятельно двигаться к моменту выписки.
Сестринское вмешательство:
1.
2.
3.
4.
Задача2.
Сестринский диагноз: отдышка, возникающая при передвижении.
Цели:
краткосрочная – пациент отметит уменьшение возникновения отдышки при выполнении физической нагрузки на 7-й день.
Долгосрочная – у пациента будет отсутствовать отдышка к моменту выписки из стационара.
Сестринское вмешательство:
1.
2.
3.
4.
«Сестринский процесс в реабилитации»
Все этапы сестринского процесса взаимосвязаны. Каждая последующая стадия вытекает и зависит от предыдущей.