Взаимоисключение шизофрении и ревматоидного артрита

Одним из самых необычных, но вместе с тем и наиболее доказанных фактов является то, что шизофрения редко встречается у больных ревматоидным артритом. Первые со­общения об этом датируются еще 1936 годом. С тех пор было проведено 14 независимых друг от друга исследова­ний, в 12 из которых сообщалось о более низкой, чем ожидалось, заболеваемости шизофренией среди больных ревматоидным артритом. Если взять три наиболее безупреч­ных, с методологической точки зрения, работы, то в двух из них среди соответственно 111 и 301 больного артритом не было выявлено ни одного человека, страдающего шизо­френией; в третьей работе также отмечается низкая заболе­ваемость шизофренией в группе больных артритом.

Существует еще целый ряд наблюдений, которые делают отмеченную обратную зависимость между шизофренией и ревматоидным артритом еще более интересной. Ни то, ни другое заболевание до начала девятнадцатого века не было точно описано. Для человека вероятность заболеть и тем, и другим заболеванием в течение жизни составляет около одного процента; заболеваемость среди однояйцевых близ­нецов и в том, и в другом случае составляет около 30 про­центов (то есть если заболевает один из близнецов, то второй тоже заболевает примерно в 30 процентах случаев). Оба эти заболевания более свойственны городским жите­лям, в отличие от обитателей сельских районов. Единствен-

212______________________________________ Глава 6

ной существенной разницей между ними является то, что женщины болеют ревматоидным артритом примерно в три раза чаще мужчин.

Для объяснения такого взаимоисключения предлагались самые разные гипотезы, но ни одна из них так и не была доказана. Возможно, что здесь играют роль какие-то гене­тические факторы, делающие человека восприимчивым к шизофрении и в то же время устойчивым по отношению к ревматоидному артриту. В качестве претендентов на роль решающего фактора различными исследователями предла­гались и биохимические соединения, включая простагланди-ны, некоторые жирные кислоты, бета-эндорфины и трипто­фан. Объяснить данное обстоятельство можно и с помощью вирусных теорий: если оба эти заболевания вызываются вирусами одного и того же типа, то, будучи инфицирован­ным одним вирусом, человек может получить иммунитет к другим вирусам такого типа. Самым притягательным в этой проблеме кажется то, что если мы разгадаем загадку одной из этих болезней, это может помочь нам решить и проблему второй.

Стресс

Стресс как причина возникновения шизофрении отнесен к не самым популярным теориям, поскольку его роль и так отмечается некоторыми генетиками и сторонниками теорий дефектов развития, а также потому, что значение стрессо­вых ситуаций особо подчеркивается во многих учебниках по психиатрии. В этой главе мы уже касались влияния стресса на возникновение шизофрении, в главе 10 мы поговорим о стрессе как факторе, способствующем рецидивам. Убежде­ние, что стресс может вызывать шизофрению, имеет дав­нюю историю, и стрессообразующие факторы типа «разоча­рования в любви» еще в XIX веке регулярно назывались в числе возможных причин шизофрении. Дополнительный толчок стрессовые теории получили в ходе последних войн, когда было замечено, что некоторые солдаты, подвергавши­еся чрезвычайному стрессу на поле боя, могли испытывать внезапные психотические расстройства (смотри главу 4), несколько напоминавшие шизофрению.

Что вызывает шизофрению?___________________ 213

С тех пор как в 1968 году Браун и Берли опубликовали свою статью, где говорилось о том, что причиной возникно­вения шизофрении может являться жизненный стресс, поя­вились еще как минимум 13 других работ в этой области. В трех из них точка зрения Брауна и Берли разделялась, но в остальных она подтверждения не нашла. В 1980 году Рабкин пишет, что «ни в одном исследовании не было обнаружено, что пациенты с шизофренией пережили боль­ше стрессовых ситуаций, чем другие». В 1985 году Теннант категорически утверждал: «Не существует убедительных доказательств, что жизненный стресс причинно связан с эпизодами шизофрении». В 1993 году ему вторят Норман и Малла: «Нет никаких фактов, что, в отличие от других психиатрических расстройств, стрессовые факторы как-то по-особому связаны именно с шизофренией».

У работ, в которых сообщается о связи стрессовых ситу­аций с возникновением шизофрении, имеется существенный методологический недостаток. Дело в том, что на ранних стадиях шизофрении, когда человек заболевает впервые, он часто ведет себя неадекватно, вызывая тем самым ту или иную стрессовую ситуацию. В указанных работах подобные события рассматриваются как причина шизофрении, а не как ее раннее следствие. Эта разница была подмечена еще Блейлером в книге «Dementia Praecox»:

В тех случаях, когда у нас имеется хороший, полный анамнез (история болезни), можно заметить, что признаки этого заболева­ния были налицо еще до возникновения психической травмы, что препятствует отнесению психических травм к возможным причи­нам возникновения болезни. В большинстве случаев даже без спе­циальных исследований очевидно, что неудача в любви, увольне­ние с работы и тому подобное были не причиной, а следствием болезни, если между ними вообще была какая-либо связь.

Эпидемиологические данные также свидетельствуют о том, что роль стресса в возникновении болезни минимальна. Например, если стресс так важен, то почему не отмечается вспышек заболевания шизофренией в тюрьмах и концентра­ционных лагерях? Почему число больных шизофренией не возрастало в период Инквизиции или во время Великой французской революции? Почему во время второй мировой войны заболеваемость шизофренией не возрастала, а, наобо­рот, сокращалась? Короче говоря, очень маловероятно, что

214______________________________________ Глава 6

стресс является сколько-нибудь значимым фактором в воз­никновении шизофрении, если он вообще играет при этом какую-либо роль.

Устаревшие теории

По мере развития знаний в каждой отрасли науки для объяснений тех или иных фактов постоянно возникают но­вые теории. Одновременно с этим уходят в прошлое старые теории, не способные больше объяснять новые наблюдения. В любой области знаний есть свои запылившиеся полки, полные вышедших из употребления теорий, и наука о ши­зофрении здесь не исключение. Среди подобных устарев­ших теорий можно выделить следующие.

Мастурбационная теория

В течение всего XIX века было широко распространено мнение, что мастурбация может вызывать шизофрению и другие формы безумия. Поскольку, как считалось, мастур­бируют очень многие и многие же заболевают шизофренией, был сделан вывод, что между этими двумя явлениями име­ется причинно-следственная связь. Лишь через некоторое время пришло осознание того, что многие из тех, кто зани­мается мастурбацией, шизофренией не заболевают, а многие больные шизофренией никогда не мастурбировали. Когда стало ясно, что никаких научных доказательств связи этих двух фактов между собой нет, мастурбационная теория тихо умерла.

Теории фрейдистского толка

Большую часть XX века причиной шизофрении считали плохие отношения с матерью. Очень многие полагали, что им не повезло с матерями, очень многие страдали шизофре­нией, и между этими двумя явлениями опять-таки усматри­вали причинно-следственную связь.

К наиболее верным приверженцам этих теорий отно­сились психоаналитики — последователи Зигмунда Фрей-

Что вызывает шизофрению? 215

да. Сам Фрейд, по-видимому, знал о шизофрении очень мало. В 1907 году в одном письме он признался: «Я редко вижу больных dementia ргаесох, и вряд ли когда мне попа­дались другие выраженные типы психозов». В 1911 году Фрейд опубликовал свои наблюдения за Даниелем Шребе-ром, больным параноидной формой шизофрении. В этом случае Фрейд сделал вывод, что у Шребера имелся «внут­ренний конфликт по поводу его бессознательной гомосексу­альности», переросший в инвертированный эдипов комп­лекс. Невозможно в это поверить, но Фрейд ни разу не осматривал Шребера лично, он лишь прочитал его дневни­ки. Позже Фрейд писал своему другу: «Не нравятся мне эти пациенты [больные шизофренией]... Я чувствую, что они страшно далеки от меня и от всего человеческого. У меня какое-то странное чувство их неприятия, так что я явно не гожусь в психиатры».

Подобное отсутствие интереса Фрейда к шизофрении отнюдь не стало препятствием для его последователей в деле приложения психоаналитических теорий к анализу этого заболевания. В 40-е и 50-е годы они получили доста­точно широкое распространение в Соединенных Штатах. Так, например, в 1949 году д-р Труде Титце опубликовала свою часто впоследствии цитировавшуюся работу об ис­следовании 25 матерей больных шизофренией, в которой сделала вывод, что «все матери отличались Повышенным беспокойством, тревожностью, все они были властными натурами... Их собственное извращенное психосексуальное развитие и их отношение к сексу отразилось на сексуальном развитии их детей». Как и большинство последователей Фрейда, Титце в своем исследовании не делала никаких сравнений с контрольными группами испытуемых.

В настоящее время в ряде работ доказано, что психоте­рапия, ориентированная на анализ внутренних переживаний пациента, не представляет особого интереса для исследова­ния и лечения шизофрении. К наиболее известным работам относятся труды Филипа Мея и его коллег из клиники Камарильо (штат Калифорния). Мей случайным образом распределил 228 больных шизофренией по пяти отдельным палатам, где их лечили: 1) только при помощи психотера­пии; 2) психотерапией и лекарствами; 3) только лекарства­ми; 4) только воздействием окружающей среды и 5) мето-

216______________________________________ Глава 6

дом электрошоковой терапии. Наилучшие результаты лече­ния были отмечены у пациентов, лечившихся по типу 2 и 3, причем между этими двумя группами не наблюдалось существенных различий. Наихудшие результаты лечения оказались у пациентов, лечившихся только психотерапией и только с помощью воздействия окружающей среды. Отсюда следует неизбежный вывод: собственно психотерапия не дает никакого дополнительного эффекта применительно к лечению пациентов с шизофренией. Эти пациенты наблюда­лись еще в течение 3-4 лет после эксперимента, результаты не менялись: «Анализ результатов показал большую эффек­тивность медикаментозного лечения... и отсутствие какого-либо эффекта от применения психотерапии».

Эксперимент Мея подвергался критике со стороны прак­тикующих психотерапевтов за то, что он был недостаточно «интенсивен» и в нем участвовали «относительно неопыт­ные» психотерапевты. В связи с этим было проведено еще одно исследование, в котором пациенты подвергались ин­тенсивному лечению опытными психотерапевтами (два часа в неделю в течение двух лет), приверженцами метода пси­хоанализа. После завершения эксперимента было отмечено, что «для хронически больных шизофренией взятая в от- . дельности психотерапия, даже с участием опытных психо­терапевтов, дала очень мало или не дала вообще ничего». Итог подобных исследований подвел Дональд Клейн, один из самых уважаемых американских психиатров: «Для ут­верждений о клинической ценности индивидуальной психо­терапии больных шизофренией нет никаких научных осно­ваний» .

Кроме Того, имеются определенные свидетельства того, что психоанализ и индивидуальная психотерапия в отдель­ных случаях могут наносить пациенту вред. В эксперименте Мея, например, было доказано, что «самочувствие пациен­тов, лечившихся с участием только психотерапевтов, было значительно хуже, чем у пациентов из контрольной группы, не получавших никакого лечения». Другими словами, иног­да лучше не лечиться вообще, чем лечиться только при помощи психотерапии. Это подтверждается и опытом мно­гих психотерапевтов, которые были вынуждены прекратить лечение больных шизофренией методом психоанализа, на-

Что вызывает шизофрению?______________ _____ 217

правленного на внутренние переживания, поскольку состо­яние многих пациентов заметно ухудшалось. Проверяя высказывание самого Фрейда о том, что причиной парано­идной шизофрении являются бессознательные гомосексу­альные импульсы, один психиатр отметил, что в ходе ра­боты «мы проанализировали терапевтические результаты психоаналитиков и, к нашему удивлению, обнаружили, что в общем состояние параноидных пациентов не только не улучшалось, как мы полагали, в результате их „гомосексу­альной регулировки", но часто становилось еще хуже».

Учитывая то, что нам известно о мозге больных шизо­френией, совсем не удивительно, что подобная индивиду­альная психотерапия усугубляет их болезненное состояние. Таких людей переполняют внешние и внутренние раздражи­тели, они пытаются внести в этот хаос некоторый порядок, и тут вмешивается психотерапевт и просит их осознать свои подсознательные мотивации — эта задача трудна даже для совершенно здорового мозга. Неизбежным следствием этого является добавление в общую какофонию сигналов еще од­ного сильного потока раздражителей в виде подавлявшихся ранее мыслей и желаний. Действие подобной психотерапии на больного шизофренией можно сравнить с наводнением в только что разрушенном смерчем поселке. Или, используя сравнение из недавно появившейся статьи под названием «Обратные эффекты интенсивного лечения хронической шизофрении», методы индивидуальной, ориентированной на анализ внутренних переживаний пациента психотерапии «аналогичны посыпанию открытой раны солью, так как эти методы игнорируют особую ранимость, восприимчивость па­циентов-шизофреников ко всяким стимулирующим событи­ям, что вызывает быстрое ухудшение их состояния».

Просто удивительно, что очень многие люди (включая даже некоторых специалистов в области психического здо­ровья) по-прежнему верят, будто индивидуальная психоте­рапия может быть эффективна при лечении шизофрении. Мне приходится часто встречаться с довольно богатыми семьями, которые тратят невообразимые суммы — от 100 до 200 тысяч долларов в год — на лечение своих сына или дочери у какого-нибудь психоаналитика в частной клинике. Это, пожалуй, одна из последних оставшихся областей аме-

218______________________________________ Глава 6

риканской медицины, где совершенно легально применяется лечение не только бесполезное, но и могущее нанести вред пациенту.

Признание того факта, что индивидуальная психотера­пия может причинить вред больному шизофренией, отнюдь не ново. В своем исследовании (1976) Хэдли и Струпп сделали вывод, что «часто в результате психотерапии в качестве явных негативных эффектов отмечались психоти­ческие нарушения... эти явления наиболее типичны вслед­ствие производимого подобным вмешательством разрушения внутреннего „я"». В 1978 году Президентская комиссия по психическому здоровью отметила: «Имеются некоторые ос­нования предполагать, что определенная группа хронически больных шизофренией плохо реагирует на психотерапевти­ческие методы лечения». Вскоре после этого Джеральд Клерман, в то время один из самых высокопоставленных психиатров и уважаемый в научных кругах исследователь, признал, что «появившиеся в последнее время факты сви­детельствуют о том, что интенсивная психотерапия действи­тельно может давать при лечении шизофрении негативные эффекты».

Каково же тогда истинное значение психоанализа и индивидуальной психотерапии в лечении шизофрении? Ну­левое, и их следует избегать. В журнале «New England Journal of Medicine» за 1981 год д-р Т. Маншрек писал: «Использование традиционной психотерапии в качестве единственного метода лечения шизофренического рас­стройства признается неадекватным, и его следует по воз­можности избегать. В лечении этого заболевания психоана­лиз и другие ориентированные на внутренний мир пациента методы психотерапии доказали свою несостоятельность». Учитывая имеющиеся факты и научные знания, можно ут­верждать, что применения этих методов для лечения ши­зофрении не только следует избегать, но, более того, их использование нужно признать недобросовестной практи­кой. Специалистов в области психического здоровья, по-прежнему отстаивающих подобные методы лечения, следует рассматривать как реликтов прошлого, более удивительных, чем ветераны испано-американской войны, чудом дожившие до наших дней.

Что вызывает шизофрению?___________________ 219

«Семейные» теории

После второй мировой войны теория «плохой матери» была несколько расширена и стала теперь включать в себя все семейное окружение. К теоретикам подобного толка, считав­шим, что шизофрения возникает вследствие тех или иных отношений в семье, относились почти все психоаналитики, воспитанные в духе фрейдистской теории.

Лидером этого направления был Теодор Лидц из Йельс-кого университета. В 1952 году он предпринял изучение 16 семей, где были больные шизофренией, причем никаких контрольных групп для сравнения результатов у него не было. В итоге Лидц сделал вывод, что примерно половина матерей «были странными, околопсихотическими или скры-тошизофреническими» и что «отцы также могли пагубно влиять на пациента и семью в целом».

В 1956 году появилось понятие «двойственного отноше­ния», ставшее краеугольным камнем в рассуждениях при­верженцев влияния внутрисемейных отношений. В общем виде это означает семейную ситуацию, когда родители адресуют ребенку два противоположных и взаимоисключа­ющих стимула, ставя его перед необходимостью выбора между двумя возможностями, причем обе они вызывают замешательство. Такая ситуация «двойственности» рассмат­ривается как «шизофреногенная». Автором главной теоре­тической работы по данному направлению был Грегори Бей-тсон, антрополог школы психоанализа Юнга. Судя по запискам Бейтсона, идея «двойственного отношения» при­шла к нему после его знакомства с кибернетикой, теорией коммуникации, ритуалами аборигенов Папуа-Новой Гвинеи, общением дельфинов и сказкой Льюиса Кэррола «Алиса в Зазеркалье». В его исследованиях, конечно, не было ника­ких контрольных групп испытуемых, и Бейтсон сам призна­вал, что «эта теория еще не была проверена статистически». Фактически она так и не была статистически доказана, так что единственное, на что эта теория могла опираться, так это на произведение Льюиса Кэррола.

Как и психоаналитические теории, суждения о влиянии отношений в семье на возникновение шизофрении в насто­ящее время всерьез не рассматриваются, часто по тем же самым причинам. В них нет серьезной научной основы, а

220_____________ _____________________ Глава 6

результаты обследований семей больных шизофренией, про­веденные другими учеными, опровергли выводы сторонни­ков влияния семьи на возникновение заболевания. Еще в 1951 году Проут и Уайт сравнили матерей 25 больных ши­зофренией с матерями 25 здоровых людей и не выявили между ними сколько-нибудь существенных различий, неко­торые последующие работы дали те же результаты. Еще одной неразрешимой в рамках подобных воззрений задачей является невозможность разграничить семейные проблемы, вызывающие шизофрению, от проблем, вызванных шизо­френией. Клиницисты, имеющие большой опыт в области шизофрении, прекрасно понимают, как разрушительно влияет заболевание шизофренией на семью.

Нужно также добавить, что изложенные теории не вы­держивают критики с точки зрения здравого смысла. Каж­дый, у кого есть дети, знает, что родители не обладают настолько сильным влиянием на детей, чтобы стать причи­ной шизофрении лишь из-за того, что они одного ребенка любят больше, чем другого, или иногда дают детям проти­воречивые указания. Тем более, что в семьях, где один ребенок болен шизофренией, как правило, другие дети со­вершенно нормальны, и это окончательно сводит на нет все домыслы сторонников подобных теорий.

Теории «плохих культур»

В дополнение к вышеизложенным теориям некоторые «уче­ные» предложили в качестве причины возникновения ши­зофрении влияние «плохих культур». Эта идея впервые была развита антропологами Маргарет Мид и Рут Бенедикт еще в 30-х годах нашего века. Позднее ее поддержали некоторые интеллектуалы, большинство из которых были очарованы социологическими или социалистическими идея­ми, а то и обеими одновременно.

Одним из них был Кристофер Лэш, который в своей книге «Культура нарциссизма» заявил, что психозы — это «в некотором смысле характерное выражение каждой дан­ной культуры». Он цитировал Жюля Анри, который писал, что «психоз — это итог всего неправильного, что есть в данной культуре». Еще одним примером является книга

Что вызывает шизофрению?221

Р. Льютонина, С. Роуза и Л. Камина «Это не в наших генах» (1984), где в предисловии говорится: «Мы разделя­ем убеждение, что в будущем будет создано более социально ориентированное, почти что социалистическое общество». «Развенчав» биологические исследования шизофрении, ав­торы пишут: «Адекватная теория возникновения шизо­френии должна учитывать, что именно социальное и куль­турное окружение вынуждает некоторых людей проявлять шизофренические симптомы». По их мнению, именно соци­альное и культурное окружение порождает биологические изменения в головном мозге, «которые могут соотноситься с шизофреническими». Подобное теоретизирование, устаре­лое с точки зрения современной науки, сегодня можно ус­лышать уже очень редко.

Теория Томаса Шаша

Томас Шаш, психоаналитик из г. Сиракузы (штат Нью-Йорк), получил известность не столько своей теорией ши­зофрении, сколько теорией «нешизофрении». По его утвер­ждению, шизофрения и другие психические расстройства являются не болезнями мозга, а просто семантическими артефактами, и в действительности не существуют. Несо­мненно, это прекрасная новость для больных психическими заболеваниями и членов их семей. Люди с шизофренией, утверждает Шаш, это «мнимые больные», и эта «мнимая болезнь» — священная корова психиатрии, ее символ. Что­бы считаться настоящей болезнью, продолжает Шаш, «она должна стать чем-то достижимым, измеримым, проверяе­мым научными методами».

Теория Шаша заслуживает упоминания только потому, что получила слишком уж широкую рекламу. Сам Шаш занимается традиционной психоаналитической практикой с пациентами, сталкивающимися с определенными жизненны­ми проблемами. Судя по его работам, у него нет никакого опыта лечения больных шизофренией. Кроме того, сегодня шизофрения стала как раз «чем-то достижимым, измери­мым, проверяемым научными методами», и ясно доказано, что это — заболевание головного мозга. Следовательно, те­орию Томаса Шаша по полному праву можно положить на полку курьезов истории медицины.

222______________________________________ Глава 6

Теория Р. Д. Лэинга

Самой любопытной и странной из теорий шизофрении, воз­можно, следует считать теорию английского психоаналитика Р. Лэинга. Он отстаивал идею, что шизофрения — это ес­тественный ответ на безумие мира, так что она может счи­таться своего рода «совершенствованием опыта». Эта ро­мантическая, но бессмысленная теория в 60-е годы отвечала духу многих радикалов. Теория Лэинга взросла на почве фрейдистских взглядов и теорий влияния семьи. Д-р Джо­зеф Берк, один из ближайших последователей Лэинга, писал: «Так называемое психическое заболевание отражает то, что происходит в группе обеспокоенных и беспокоящих­ся людей, особенно когда в нее вмешивается определенная чужеродная личность. Довольно часто человеку ставят ди­агноз „психически больной", когда вследствие семейных или рабочих проблем нарушено его эмоциональное состоя­ние, тогда как на самом деле он может быть самым „психи­чески здоровым" членом данной группы». Теория Лэинга кажется еще более странной, если принять во внимание, что его мать была хронической психически больной, а старшей дочери был поставлен диагноз шизофрении, так что она многие годы провела в психиатрической лечебнице.

Лэинг основал «Кингсли Холл», лондонский клуб, где больным шизофренией дозволялось демонстрировать свой психоз в окружении родных и близких. Он отказывался применять к своим пациентам медикаментозное лечение до тех пор, пока этого не требовал сам пациент. Затея с «Кин­гсли Холлом» провалилась, и он был закрыт. С возрастом Лэинг все более разочаровывался в своей теории и начал пить. В 1982 году он сказал корреспонденту: «Меня счита­ли человеком, знавшим ответы на все вопросы, но ответов этих у меня никогда не было». В 1989 году Лэинг скончался.

Глава 7

Лечение шизофрении

Облегчать страдания от безумия всеми доступными чело­веку средствами не означает восстановить величайший божественный дар. Те, кто посвятил себя такой задаче, па это не претендуют. Они находят удовлетворение и награду в замене жестокости человечностью, злобы — добротой, свирепой ярости — умиротворенностью; вместо ненависти они несут любовь и надежду на выздоровление, а если есть надежда, то придет и выздоровление.

Чарльз Диккенс, 1852

Несмотря на сложившийся в общественном сознании сте­реотип, шизофрения вполне поддается лечению. Конечно, нельзя сказать, что шизофрению можно вылечить полностью, не стоит путать понятия «поддается лечению» и «излечи­ма». Успешное лечение подразумевает контроль над симп­томами, тогда как излечение имеет в виду полное устране­ние их причин. Излечение шизофрении будет невозможно до тех пор, пока мы не поймем, почему она возникает, но одновременно с поиском причин мы должны постоянно ра­ботать над совершенствованием методов лечения.

Пояснить, что мы понимаем под лечением шизофрении, проще всего на примере лечения диабета, заболевания, в течении которого отмечается много сходных черт с течением шизофрении. У той и другой болезни бывают формы, с ранним (детским) и поздним (взрослым) возникновением, обе скорее всего могут вызываться несколькими причинами, и у диабета, и у шизофрении могут наблюдаться периоды обострения и ремиссии, которые иногда длятся годами. Те­чение того и другого заболевания может достаточно хорошо контролироваться с помощью медикаментозных средств, хо­тя полное излечение так и не достигается. Как мы не говорим

224______________________________________ Глава 7

о полном излечении диабета, а говорим всего лишь о конт­роле над его симптомами, что позволяет пациенту вести более или менее нормальный образ жизни, так же следует говорить и о шизофрении.

Поиск специалиста

Пожалуй, самая серьезная проблема, которая в первую оче­редь встает перед родственниками и друзьями больных шизофренией, — это поиск врача. В США очень мало на­стоящих специалистов, кто знает хоть что-нибудь о шизо­френии и интересуется этим заболеванием. Это факт в рав­ной мере и неожиданный, и огорчительный, поскольку шизофрения является одним из самых серьезных хроничес­ких заболеваний и распространена во всем мире. Найти хорошего врача в Европе, особенно на Британских островах или в скандинавских странах, относительно легче.

Поскольку шизофрения является болезнью, возникаю­щей по биологическими причинам, и поскольку для ее ле­чения необходимы лекарства, не следует пренебрегать меди­цинскими советами. Чтобы правильно лечить шизофрению, рано или поздно придется обратиться к врачу, который должен будет не только выписать то или иное лекарство, но и провести первичную диагностику, включая лабораторные анализы, необходимые для того, чтобы определить возмож­ные заболевания, лишь маскирующиеся под шизофрению. Перед тем как начать лечение, нужно убедиться, что у пациента на самом деле шизофрения, а не опухоль мозга или энцефалит. Принять решение по этому вопросу может только врач-специалист.

Наилучший способ найти хорошего врача, специалиста по шизофрении или любому другому заболеванию — это порасспрашивать медиков, к кому бы они сами направили близкого им человека в аналогичном случае. Врачи и мед­сестры знают, кто — хороший врач, а кто — не очень, причем в своем кругу они свободно обмениваются подобной информацией, так что если их спросить, они скорее всего подскажут вам, к кому лучше обратиться. Если, например, у вашего шурина есть знакомая медсестра, тем лучше. Для

Лечение шизофрении___________________________ 225

поиска компетентного специалиста, который, быть может, разбирается в шизофрении, не пренебрегайте любой воз­можностью, помощью любого родственника или знакомого. Это именно тот случай, когда вам следует использовать все свои связи — такая информация бесценна и может избавить вас от долгих месяцев поисков.

Еще один способ найти хорошего врача — это расспро­сить другие семьи, где есть больные шизофренией. Часто они хорошо знают всех местных специалистов и тоже могут помочь сэкономить время. Предоставление доступа к подо­бной информации может стать одним из самых значитель­ных достижений местных подразделений Национального союза помощи душевнобольным и является достаточной причиной, чтобы в него вступить¹.

В поисках хорошего врача бесполезны те данные, кото­рые имеются в местных бюро Американской психиатричес­кой ассоциации (АПА). Позвонить туда может каждый, и ему дадут список из трех фамилий. Эти фамилии, однако, берутся из перечня врачей, нуждающихся в дополнительной клиентуре. Так как в эту организацию может вступить каж­дый медик, готовый платить ежегодные взносы, и так как никакой оценки их профессиональных качеств не проводит­ся, то эти фамилии могут оказаться совершенно бесполез­ными. В этих списках продолжают оставаться даже имена врачей, находящихся под следствием по обвинению в не­добросовестной практике — до тех пор, пока вина их не будет окончательно доказана и они официально не будут исключены из членов ассоциации (что бывает чрезвычайно редко). Так что пользоваться услугами АПА ничуть не лучше, чем наугад выписать фамилии из телефонного спра­вочника².

Каким же требованиям должен отвечать хороший врач — специалист по шизофрении? В идеальном случае он должен сочетать в себе хорошие профессиональные навыки

1. Адреса и телефоны некоторых отечественных аналогичных служб при­целены в приложении (прим. ред.).

2. Согласно российскому закону «О психиатрической помощи...», лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на приглаше­ние по их требованию для работы во врачебной комиссии любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего (прим. ред.).

(3 .. ... .-

226______________________________________ Глава 7

с интересом к этому заболеванию и сочувствием к больным. Как правило, молодые, не так давно закончившие колледж врачи более склонны рассматривать шизофрению как забо­левание, имеющее биологическую основу, но из этого пра­вила имеются многочисленные исключения. Можно встре­тить старика, который скажет вам, что он «всегда говорил, что это „настоящая болезнь"», и начинающего врача, свято верящего, что в этом случае нужен психоаналитик или пси­хотерапевт.

Еще одним важным качеством врача, занимающегося ле­чением шизофрении, является его способность работать в тесном контакте с другими членами медицинского коллекти­ва. В лечебном процессе принимают участие психологи, психиатрические медсестры, работники службы социально­го обеспечения, специалисты по реабилитации и многие другие люди. Неспособные к Коллективной работе врачи не смогут успешно лечить шизофрению, независимо от того, насколько хорошо они подготовлены в области психофарма­кологии.

В своих попытках найти хорошего врача вполне законно можно задавать вопросы типа: «А что, по вашему мнению, вызывает шизофрению?», «А что вы думаете о Лепонексе (или любом другом лекарстве)?», «Какую роль, по вашему мнению, играет в лечении шизофрении психотерапия?» По­добные прямо поставленные вопросы помогут вам самим быстро уяснить, считает ли данный врач шизофрению забо­леванием биологической природы и насколько хорошо он ориентируется в современных методах ее лечения. По мере того как больные и члены их семей больше узнают о лече­нии шизофрении, все чаще можно встретиться со случаями, когда они осведомлены так же (если не лучше), как и их лечащий врач. Таким образом, конечной целью поиска хо­рошего врача является нахождение такого, кто был бы ком­петентен и считал больного шизофренией, говоря словами одного психиатра, «больным человеком, а не дефективным созданием с непонятным образом мыслей и психикой».

Насколько важно, чтобы врач был «лицензированным» и «сертифицированным» по своей специальности? Лицензия необходима врачу для подтверждения права на самостоя­тельную врачебную деятельность. «Сертифицированный»

Лечение шизофрении___________________________ 227

врач — это врач, сдавший экзамен по специальности. По­добная сертификация совершенно не требуется для членства в какой-либо профессиональной ассоциации. Она означает лишь, что в момент сдачи экзамена у данного врача имелись определенные теоретические познания в этой области, кото­рые позволяли считать его достаточно компетентным, при­чем не важно, повышал ли врач свою квалификацию после сдачи экзамена. Так что наличие сертификата никак не связано с истинной компетентностью конкретного специа­листа, и, до тех пор пока от врачей не будут требовать повторной сертификации раз, скажем, в пять лет, у семей больных нет никаких оснований отдавать предпочтение вра­чам, имеющим сертификат¹.

При обращении к иностранным специалистам наиболее сложным аспектом лечения являются неизбежные трудности в общении. Устные языковые навыки — это только одна сторона дела, кроме них в общении есть много других нюансов, определяемых культурой, в которой формировал­ся человек: способ выражения эмоций, система представле­ний о ценностях и идеалах и так далее. Общение между психиатром и больным шизофренией затруднено даже в том случае, когда они говорят на одном языке и принадлежат к одной культуре, если же это не так, то взаимопонимание между ними становится практически невозможным. Бред нужно оценивать в контексте общих представлений, бытую­щих в окружении пациента. Аффект, который в одной куль­турной среде может считаться вполне обычным явлением, в другой будет признаваться совершенно ненормальным. Оценка слабых, едва заметных расстройств мышления пред­полагает виртуозное владение идиоматикой языка. Один психиатр, например, советовал пациентке увеличить дозы принимаемого лекарства, так как та жаловалась на «бабочек в желудке»². Другой врач принял за свидетельство наличия

1. В настоящее время в Санкт-Петербурге и других регионах России разрабатываются специальные экзаменационные программы для прове­дения лицензирования и сертифицирования психиатров. Пока что врачи проходят аттестацию 1 раз в пять лет, после чего им присваивается категория: 2-я, 1-я, высшая (прим. ред.).

2. Butterflies in my stomach (англ.) - идиоматическое выражение, равно­сильно выражению «меня мутит», «мне не по себе». Сравните, например, с русским «на сердце кошки скребут» (прим. перев.).

228______________________________________ Глава 7

у пациентки бреда ее высказывание о том, что детей прино­сят птицы. «Вы имеете в виду аистов?» — спросил присут­ствующий на приеме психолог. «Вот именно, — воскликнул психиатр. — Разве это не идиотизм, не бред?» Еще один психиатр — иностранец — как-то спросил у пациента в ходе диагностической беседы, что значит поговорка: «Один стежок, сделанный вовремя, добра не наживет»¹. Подобные вопросы никак не способствуют выяснению степени логичности мышления у больного шизофренией.

Что можно сказать о людях, не имеющих высшего меди­цинского образования и тем не менее занимающихся лече­нием шизофрении? Фактически психологи, медсестры, ра­ботники социальных служб, специалисты по реабилитации и другие сотрудники регулярно занимаются лечением паци­ентов с шизофренией и часто работают в непосредственном контакте с лечащими врачами, называя себя одной брига­