Госпитализация: добровольная и недобровольная

В большинстве случаев люди, заболевшие шизофренией в острой форме, нуждаются в госпитализации. Такая госпита­лизация преследует несколько целей. Самое главное, она позволяет специалистам в области психических расстройств наблюдать пациента в контролируемой обстановке. При этом могут быть выполнены психологические тесты и про­ведены необходимые лабораторные анализы для исключе­ния возможности других заболеваний, имеющих сходную симптоматику. Может быть начато медикаментозное лече­ние, причем в условиях, когда подготовленный персонал имеет возможность следить за появлением побочных эффек­тов. Кроме того, госпитализация дает возможность семье больного немного передохнуть после иногда ужасных дней и ночей, предшествовавших обострению болезни.

Часто госпитализация необходима для того, чтобы защи­тить самих пациентов. Вследствие своей болезни они могут попытаться поранить себя или других (например, им могут твердить об этом «голоса»). По этой причине в большинстве

230______________________________________ Глава 7

клиник имеются «наблюдательные» палаты для изоляции беспокойных пациентов, использовать которые бывает иног­да необходимо. Даже в этих палатах пациент в некоторых случаях может представлять опасность для окружающих и нуждаться в дополнительных ограничительных средствах. К ним относятся запястные или коленные ремни (обычно кожаные), а также специальные смирительные рубашки, в которых руки привязываются к телу. При правильном ме­дикаментозном лечении все эти средства нужны не более чем на несколько часов. В некоторых кругах сегодня при­нято охаивать наблюдательные палаты и любые ограничи­тельные средства как «варварские» и устаревшие. Те, кто говорят так, скорее всего никогда не ухаживали за больным с острой шизофренией. Конечно, будет просто прекрасно, когда мы придем к тому, что лекарства при остром возбуж­дении у пациента будут оказывать моментальное действие и ограничительные средства окажутся ненужными, но пока это время еще не наступило¹.

В госпитализации больных шизофренией есть и допол­нительные преимущества. В хороших психиатрических ле­чебных учреждениях с пациентами проводятся групповые собрания и занятия, которые дают им возможность убедить­ся, что личный опыт каждого из них отнюдь не уникален. Часто тот же эффект достигается и в ходе трудовой тера­пии, соответствующей организации досуга, психодрамы (постановки психологически ориентированных спектаклей) и других форм групповой работы. Для человека, который испытал на себе острый приступ психоза и то, о чем мы с вами говорили во второй главе, является часто огромным облегчением узнать, что нечто подобное испытывали и дру­гие. Вместе с тем ни одна из перечисленных форм группо-

1. В комментариях к российскому закону «О психиатрической помощи...», в частности в п. 2 ст. 30, указываются применяемые формы физического стеснения, разработанные в психиатрии, наименее травматичные, исклю­чающие нанесениеувечий. К ним относятся: фиксация с помощью широких эластичных полос материи, ремни, которыми закрепляются руки выше лучезапястных суставов, а ноги - выше голеностопных. Применяются специальные кровати, оснащенные ремнями, позволяющи­ми быстро осуществить фиксацию с причинением больному минималь­ных неудобств, а также специальные манжеты, корсеты; больной может быть изолирован в отдельной палате (прим. ред.).

Лечение шизофрении___________________________ 231

вых занятий не принесет много пользы, если пациента для снятия острых симптомов параллельно не будут лечить ме-дикаментозно.

Существует несколько типов медицинских учреждений, в которых лечат шизофрению. Психиатрические палаты в многопрофильных местных больницах получили в послед­ние годы довольно широкое распространение, причем лече­ние в них проводится на вполне удовлетворительном уров­не. Также хорошую репутацию имеют психиатрические отделения в университетских клиниках. Частные психиат­рические клиники бывают самыми разными — от заведений с прекрасной репутацией до полуподпольных притонов, где главной целью является получении прибыли, а качество ухода за больными и их лечение не выдерживают никакой критики. Особого внимания заслуживают частные клиники, принадлежащие самим психиатрам: в подобных учреждени­ях часто бывает налицо внутренний конфликт между нуж­дами конкретного пациента и необходимостью для психиат­ра делать деньги. Он наглядно проявляется в тех нередких случаях, когда продолжительность госпитализации пациен­тов подозрительно совпадает со сроками действия их меди­цинской страховки. Как только срок страховки истекает, пациента провозглашают здоровым и отправляют на все четыре стороны.

Помимо муниципальных (городских), университетских и частных клиник, имеются также больницы штатов и госпи­тали Управления по делам ветеранов. Последние сходны с больницами штатов, за тем исключением, что попасть в них могут лишь лица, служившие в армии. В отличие от них больницы штатов принимают всех, и по качеству предостав­ляемого лечения и условий они так же разнообразны, как частные психиатрические клиники.

При выборе того или иного лечебного учреждения самым важным фактором, конечно, является компетентность леча­щего психиатра. По сравнению с этим тип лечебного учреж­дения имеет гораздо меньшее значение. Так, например, в некоторых муниципальных клиниках есть хорошо извест­ные отделения с прекрасными психиатрами, которые обес­печивают отличные результаты лечения шизофрении. В то же время в других государственных больницах психиатри­ческие палаты вполне оправдывают свои прозвища «гадюш-

232_____________________________________ Глава 7

ников». То же самое можно сказать и по поводу частных психиатрических клиник и госпиталей Управления по делам ветеранов. Как правило, о лечебных учреждениях округов и университетских клиниках можно сказать, что они обес­печивают более высокий уровень лечения и ухода, чем боль­ницы штатов, госпитали Управления по делам ветеранов или частные клиники, но это происходит не везде и не всегда. Мне приходилось заниматься пациентами, которые и в этих университетских и окружных клиниках страдали от просто адских условий.

В последние годы в деле оценки качества работы лечеб­ных учреждений принимала активное участие Объединен­ная комиссия по аккредитации органов здравоохранения (ОКАОЗ, JCAHO). Для знакомства с работой той или иной клиники ОКАОЗ направляет туда комиссию из нескольких человек, которые не только оценивают качество лечения и ухода, но и дают консультации и проводят специальные занятия. Эта комиссия выполняет свою работу очень тща­тельно, особое внимание она уделяет, конечно, лечению и уходу, но учитывает и такие аспекты, как терапевтическое оснащение, безопасность пациентов, качество работы регис­тратуры и хозяйственных служб. По выводам данной ко­миссии клинике или предоставляется аккредитация, или нет. Аккредитация может быть полной трехгодичной или условной, что подразумевает назначение через определен­ный срок дополнительной проверки, имеющей целью выяс­нить, устранены ли отмеченные недостатки. Полная аккре­дитация ОКАОЗ в принципе означает, что данная клиника достаточно хороша, хотя и в получившей аккредитацию больнице могут быть отделения, работающие хуже общего, в целом приемлемого, уровня. Свидетельство об аккредита­ции ОКАОЗ обычно вывешивается в вестибюле или при входе в клинику. Если вы такого свидетельства не увидели, то узнать о его наличии можно у любого представителя администрации или обратившись непосредственно в ОКАОЗ. В настоящее время аккредитацию получила при­мерно половина государственных психиатрических больниц и три четверти частных психиатрических и широкопрофиль­ных клиник¹.

1.В Санкт-Петербурге создан Комитет по аккредитации, который начал проводить аналогичную работу (.прим. ред.).

Лечение шизофрении___________________________ 233

Судить о достоинствах клиники по размеру платы за лечение представляется не очень разумным. Во всем мире люди склонны считать, что чем больше цена, тем выше качество медицинских услуг, но это мнение ошибочно. В психиатрии, как и в остальной медицине, то, что дороже, не обязательно лучше.

Итак, как же нужно выбирать клинику? Снова повто­ряю, что ответ заключается в том, чтобы найти хорошего врача. Поскольку в некоторых клиниках врачи часто имеют определенные квоты в госпитализации своих пациентов, то госпитализировать своего родственника или знакомого сле­дует именно в ту больницу, куда его может направить ваш врач. Если, в связи с тем что у врача есть доступ в несколь­ко клиник, у вас имеется возможность выбора, следует выбирать ту из них, которая аккредитована ОКАОЗ.

В последние годы существенно изменился такой аспект госпитализации, как ее продолжительность. В недавнем прошлом длительность госпитализации больных шизофре­нией обычно измерялась неделями и даже месяцами. Одна­ко под давлением страховых компаний и других организа­ций средняя продолжительность пребывания пациента в больнице резко сократилась и сегодня часто составляет счи­танные дни. Иногда этого бывает достаточно, особенно ког­да больному оказывается действительно профессиональная помощь, но довольно часто такой краткий срок госпитали­зации не отвечает реальному состоянию пациента, и его выписка оказывается явно преждевременной.

В идеальном случае больные шизофренией сами распоз­нают у себя начало заболевания и добровольно ищут пути его лечения. К сожалению, в большинстве реальных случа­ев этого не происходит, ведь шизофрения — болезнь голов­ного мозга, именно того органа, который отвечает за распоз­навание болезней. В результате довольно часто возникает необходимость подвергать больного лечению против его воли.

Как же осуществляется госпитализация в принудитель­ном порядке? Все законы, согласно которым проводится недобровольная госпитализация психиатрических пациен­тов, являются не федеральными законами, а законами от­дельных штатов. Следовательно, правила недобровольной госпитализации в разных штатах отличаются друг от друга.

234 Глава 7

В период между 1970 и 1980 годами в США наблюдалось мощное движение за ограничение возможностей недобро­вольной госпитализации психиатрических пациентов. В ре­зультате в некоторых штатах стало практически невозмож­ным подвергнуть человека недобровольной госпитализации до тех пор, пока он явным образом не продемонстрирует, что его поведение представляет угрозу для него самого или окружающих. В связи с возникшими на этой почве пробле­мами сейчас отмечаются попытки изменить законы таким образом, чтобы подобных больных можно было госпитали­зировать в принудительном порядке.

С правовой точки зрения недобровольная госпитализа­ция может иметь два обоснования. Первое из них рассмат­ривается как принцип parens patriae¹ и представляет собой право государства действовать по праву отца и защитить человека, не способного себя контролировать. Оно ведет свое начало от старинного английского представления, что король является отцом всех своих подданных. Второе обос­нование связано с правом государства защищать других людей от представляющего опасность человека. Первое обоснование может применяться тогда, когда человек на­столько болен, что сам не осознает необходимости своего лечения, или тогда, когда он не может удовлетворять свои насущные потребности, представляя тем самым угрозу для самого себя. Второе же применяется, когда человек вслед­ствие своего психического заболевания представляет опас­ность для окружающих.

Существуют два вида госпитализации: неотложная (срочная) и более длительная — долгосрочная. Правила, регламентирующие недобровольную госпитализацию, долж­ны обеспечивать возможность помещения психически боль­ных пациентов в клинику, чтобы они не могли нанести вред ни себе, ни другим людям и получили соответствующее лечение. Недобровольная госпитализация может проводить­ся следующим образом:

1. Сначала должно быть получено ходатайство о направ­лении в клинику человека с подозрением на психическое заболевание. В большинстве штатов такое ходатайство

1. Parens patriae (лат.) — здесь: по праву отца.

Лечение шизофрении__________________________ 235

может быть возбуждено следующими лицами (в штате Теннесси, например): «одним из родителей, опекуном, супругом или взрослым родственником, или лицензиро­ванным врачом или психологом, или представителем ор­ганов здравоохранения (социального обеспечения), или руководителем организации, членом которой данный че­ловек является, или любым лицом, имеющим в штате Теннесси право производить арест».

2. Человек, возбуждающий подобное ходатайство, просит врача (не обязательно психиатра) осмотреть больного, относительно которого данное ходатайство возбуждается. В некоторых штатах требуется заключение двух врачей, а в некоторых допускается заключение психолога. Если этот эксперт (эксперты) выносит заключение, что чело­век психически болен и удовлетворяет принятым в дан­ном штате условиям госпитализации, то его заключение прилагается к ходатайству.

3. Такая экспертиза может проводиться где угодно, в том числе и на дому у пациента.

4. Если потенциальный психически больной отказывается пройти экспертизу, то во многих штатах допускается госпитализация по письменному подтверждению этого факта. Так, например, в штате Невада оно может быть следующим: «Подобный человек является психически больным и, будучи таковым, может нанести вред себе или окружающим» или «Человек является в значитель­ной степени недееспособным».

5. Как только ходатайство будет зарегистрировано, поли­цейский может отправить подозреваемого в психическом заболевании человека в клинику на обследование у пси­хиатра.

6. Если какой-либо человек ведет себя странно в общест­венном месте, то полицейский имеет право доставить его к психиатру на обследование.

7. Дежурный психиатр клиники на основе результатов сво­его обследования принимает решение, удовлетворяет ли этот человек условиям данного штата относительно недо­бровольной госпитализации. Если да, то оформляется неотложная госпитализация, и пациент остается в данной клинике. Если нет, то его отпускают.

236______________________________________ Глава 7

8. В большинстве случаев неотложная госпитализация осу­ществляется на период трех суток без учета выходных и праздничных дней. В конце этого срока пациент должен быть выписан из больницы, если только руководитель клиники или семья больного не обратится в суд с прось­бой о более длительной или долгосрочной госпитализа­ции. Если суд принимает этот запрос к рассмотрению, то больной остается в больнице до слушания дела.

9. Слушание дела о долгосрочной госпитализации может проводиться или в больнице, или в здании суда. На нем требуется присутствие человека, чья госпитализация рас­сматривается, если только психиатр не заявит под при­сягой, что присутствие пациента в суде может пагубно сказаться на его психическом здоровье. При необходи­мости пациент может быть представлен своим адвокатом, и тогда само слушание дела проходит по обычным про­цессуальным правилам. Показания под присягой берутся с психиатра, членов семьи, а также с самого пациента, которого подозревают в психическом заболевании.

10. Слушание дела происходит перед лицом комиссии по здравоохранению данного штата, судьи или равного ему по рангу представителя правосудия. Во многих штатах у ответчика есть право требовать рассмотрения его дела перед судом присяжных.

Различие между штатами в процедуре принятия решения о недобровольной госпитализации заключается главным об­разом в основаниях для такого решения и признании тех или иных доводов доказательствами. В штатах, где приме­няются жесткие критерии «опасности» и признается только опасность данного человека для других или для самого себя, добиться подобного решения труднее, чем там, где критерии «опасности» размыты. Так, например, по законам штата Техас человек может быть госпитализирован в при­нудительном порядке «как ради его собственного блага и безопасности, так и ради безопасности других». В штатах, где основаниями для недобровольной госпитализации могут быть «неспособность удовлетворять собственные насущные потребности» или «необходимость в лечении», добиться ее бывает гораздо проще.

В судах разных штатов используется различная доказа­тельная база. Наиболее жесткий порог доказанности — это

Лечение шизофрении__________________________ 237

«вне всякого сомнения», применяемый в уголовных делах. В настоящее время его используют восемь штатов: Кали­форния, Гавайи, Канзас, Кентукки, Массачусетс, Нью-Гемп­шир, Оклахома и Орегон. При равенстве всех прочих усло­вий (смотри ниже) в этих штатах добиться недобровольной госпитализации труднее. Следующий уровень доказаннос­ти — «наличие ясных и убедительных свидетельств», и он применяется в остальных штатах. В 1979 году Верховный суд США постановил, что, согласно Конституции, «наличие ясных и убедительных свидетельств» является вполне до­статочным и более жесткий порог — «вне всякого сомне­ния» — может применяться в отдельных штатах по жела­нию законодателей, но не является необходимым. Фактически это постановление утверждает, что для помеще­ния человека в психиатрическую клинику не требуется тот же уровень доказательств, который необходим для призна­ния уголовника виновным и отправки его в тюрьму. В то время как психиатры и семьи больных хотят иметь более гибкие стандарты доказательств, юристы — поборники гражданских прав и свобод — и «защитники» психически больных продолжают борьбу за применение в вопросе недо­бровольной госпитализации как можно более жестких уров­ней доказанности опасности данного человека.

В прошлом в некоторых штатах применялись стандарты доказательств еще более слабые, чем «ясные и убедитель­ные свидетельства». В Техасе, Нью-Джерси и Миссисипи, например, для недобровольной госпитализации требовалось лишь наличие «простого преобладания свидетельств». Во время судебной процедуры сопоставлялись доводы той и другой стороны, и выигрывала та сторона, чьи доводы казались суду более убедительными. После постановления Верховного суда в 1979 году в этих штатах были приняты более жесткие критерии.

Вероятно, наиболее важным фактором, определяющим, насколько легко или трудно обеспечить недобровольную госпитализацию, является роль конкретного судьи и приня­тые в данном округе стандарты отношений к психически больным людям. Как прекрасно знают юристы, закон — это одно, а его интерпретация — совсем другое, что особенно наглядно проявляется при решении вопроса о недоброволь­ной госпитализации. Так, в одном и том же штате один судья может оценивать опасность пациента для окружаю-

238_____________________________________ Глава 7

щих намного строже, чем другой. То, что одному судье представляется «ясным и убедительным свидетельством», другому может отнюдь таковым не казаться. Точно так же меняются и принятые в различных округах стандарты, в некоторых имеется тенденция «запирать всех сумасшедших в психушках», а в других округах того же штата стремятся не госпитализировать их без крайней на то необходимости. Большую роль играет и общественное мнение. Например, если в местной газете появилось сообщение о том, что быв­ший пациент психиатрической клиники был обвинен в убий­стве, то тут же может появиться тенденция отправлять в лечебницу любого человека с психотическими симптомами. С другой стороны, если в местной газете публикуется серия статей об ужасных условиях, в которых содержатся паци­енты в психиатрических больницах, то тенденция может быть обратной — не отправлять человека на лечение без крайней необходимости.

Можно рассказать сотни историй, будто взятых из филь­мов ужасов, о людях с острыми психотическими симптома­ми, кто не был своевременно госпитализирован из-за избы­точной жесткости и формализма законодательных препон. В 1984 году в округе Колумбия я лично обследовал бездо­мную женщину с бредом и галлюцинациями, бродившую по городу с топором. Полиция отказалась доставить ее в пси­хиатрическую клинику потому, что та еще не совершила ничего такого, что свидетельствовало бы о ее опасности для окружающих. В штате Висконсин какой-то мужчина забар­рикадировался в своем доме и сидел с винтовкой в руках, бормоча: «Убей, убей, убей!» Судья постановил, что этот человек представляет собой недостаточно явную угрозу, чтобы его можно было подвергнуть госпитализации в при­нудительном порядке. В другом случае (в том же штате Висконсин) больной шизофренией, мутичный (молчащий) и отказывавшийся умываться и принимать пищу, во время пребывания в тюрьме был замечен за поеданием своих фе­калий. Он не был госпитализирован, потому что его пове­дение было признано не представляющим опасности. Пре­ния сторон в суде проходили следующим образом:

Общественный защитник. Доктор, может ли однократ­ное поедание фекального материала представлять для данного че­ловека серьезную опасность?

Лечение шизофрении 239

Врач. Этот материал, конечно, следует считать несъедобным... В нем содержатся элементы, могущие нанести ему вред и не являю­щиеся нужными для организма.

Общественный защитник. Но, доктор, вы не можете ут­верждать, что, съев подобный материал один раз, данный человек обязательно повредит своему здоровью? Врач. Да, один раз, конечно, не повредит.

Далее общественный защитник потребовал отказать в принуди­тельной госпитализации — на основании того, что действия паци­ента не представляли собой непосредственной угрозы увечья или смерти.

В госпитализации было отказано.

Подобные абсурдные и негуманные судебные постанов­ления привели к нарастанию движения за расширение ра­мок законов, на основании которых принимается решение о госпитализации. Первыми по этому пути пошли в 1979 году в штате Вашингтон, и их примеру последовали некоторые другие штаты. Например, в Северной Каролине в качестве юридического основания для недобровольной госпитали­зации ввели понятие «не несет ответственности за свои действия». В 1983 году Американская психиатрическая ас­социация внесла предложение о типовых правилах недобро­вольной госпитализации, которые позволили бы госпитали­зировать пациентов со «значительными отклонениями» в их психическом состоянии, явно нуждающихся в лечении. Мне кажется, что это могло бы быть неплохой моделью для законодательства отдельных штатов, поскольку позволило бы лечить больных с острыми психотическими симптомами еще до того, как они станут представлять собой явную угрозу для окружающих со всеми вытекающими отсюда трагическими последствиями.

Что же все это означает для семьи человека, который нуждается в лечении, но отказывается ложиться в психиат­рическую клинику? Это означает, что данной семье сначала следует ознакомиться с процедурой недобровольной госпи­тализации и критериями для нее, которые приняты в дан­ном штате. Наиболее быстро это можно сделать позвонив по телефону или зайдя в ближайшую психиатрическую клини­ку, сотрудники которой обычно прекрасно обо всем осве­домлены. Можно также все разузнать в местном или окруж­ном Управлении по психическому здоровью, у психиатров, юристов или полицейских. Членам семьи также следует знать, какого рода свидетельства нужны для того, чтобы

240______________________________________ Глава 7

доказать, что данный человек представляет опасность. До­статочно ли того, что он выкрикивает угрозы в адрес дру­гих, или он должен действительно кого-либо поранить? Членам семьи больного обычно приходится давать показа­ния в суде под присягой, и знание ими того, какие свиде­тельства необходимы, часто предопределяет решение суда, будет больной госпитализирован или нет. Многим, у кого в семье есть больной шизофренией, чтобы выжить, волей-не­волей приходится становиться юристами-любителями.

В долгосрочном плане последствия недобровольной гос­питализации могут быть самыми разными. С одной сторо­ны, некоторые пациенты, будучи принудительно отправле­ны в психиатрическую клинику, рвут все отношения со своей семьей и иногда просто уходят из дому. С другой стороны, есть люди, которые по прошествии времени начи­нают считать свою недобровольную госпитализацию полез­ной, так как это дало им возможность начать лечиться. Д-р Кейн и его нью-йоркские коллеги опросили 35 принудитель­но госпитализированных пациентов, сначала непосредствен­но после помещения в клинику, а потом перед выпиской, примерно через два месяца. В результате был сделан вывод, что большинство пациентов «существенно изменили свое мнение в пользу необходимости их принудительной госпи­тализации». Я лично присутствовал на судебном заседании, когда больная шизофренией женщина заявила своей доче­ри, добивавшейся ее госпитализации, что никогда больше с ней даже не заговорит. Через год, после соответствующего лечения, в состоянии ремиссии, она рассыпалась в благо­дарностях в адрес своей дочери — та, мол, оказалась един­ственной родственницей, имевшей достаточно смелости, что­бы отправить ее в больницу¹.

Альтернативы госпитализации

По указанным выше причинам госпитализация нужна пре­жде всего тем пациентам, кто заболел впервые. Те же, кому уже был когда-то поставлен точный диагноз и у кого про-

1. Для сравнения материала данного раздела с принятыми в России правилами госпитализации смотри в Приложении закон «О психиатри­ческой помощи...», ст. 29-36 (прим. ред.).

Лечение шизофрении__________________________ 241

изошло обострение заболевания (часто из-за того, что чело­век просто перестал принимать соответствующее лекарст­во), зачастую могут обойтись и без нее. Имеется несколько альтернатив госпитализации.

Одна из них — это инъекция лекарственных препаратов в больнице или поликлинике. Примерно у половины паци­ентов опытный врач в течение шести-восьми часов может снять или уменьшить психотические симптомы, после чего больной может отправляться домой. Здесь одна из проблем заключается в том, что родственники больного настолько устают от его поведения в момент обострения заболевания, что нуждаются в отдыхе и внутренне не готовы снова при­нять больного домой.

Другой возможностью, становящейся все более популяр­ной, является вызов «скорой психиатрической помощи». Бригада прибывает домой к пациенту, оценивает ситуацию и часто начинает лечение на месте. Это может существенно снизить необходимость в госпитализации, но только в том случае, если лечение и последующий уход действительно оказываются квалифицированными и хорошо координиро­ванными.

В последнее время на местах все активнее развивается использование специализированных психиатрических коек в учреждениях, не относимых к рангу больничных — пре­жде всего из-за того, что подобные койки обходятся дешев­ле. Эти учреждения в разных местах называются по-раз­ному: например, Институты по изучению психических заболеваний (ИПЗ) или кризисные палаты. В Калифорнии некоторые ИПЗ насчитывают более 200 коек и почти ничем (за исключением названия) не отличаются от муниципаль­ных психиатрических клиник.

Можно заниматься лечением пациента и на дому, при­влекая к этому приходящих медсестер или, реже, врачей. Подобная практика гораздо шире применяется в Англии, причем с заметным успехом. Ее действенность подтвержда­ется и исследованием Бенджамина Пасаманика, в котором делается вывод, что «сочетание медикаментозной терапии и услуг приходящих медсестер доказало свою эффективность в профилактике госпитализации, домашние лечение и уход практически по всем критериям ничем не хуже, чем осущес­твляемые в условиях госпитализации, а в большинстве слу-

242______________________________________ Глава 7

чаев даже лучше». Этот метод успешно использовался, на­пример, в рамках лечебной программы, разработанной в округе Дейн (штат Висконсин).

Мне довелось работать таким образом, когда я обслужи­вал один сельский район. Семья пациента выразила жела­ние оставить его в домашних условиях, и я в течение недели приходил к ним дважды в день, чтобы делать больному инъекции лекарственных препаратов. Это дало свои плоды, и лечение оказалось вполне успешным.

Еще одна возможность —это так называемая частичная госпитализация. Существуют дневные стационары, в кото­рых пациент находится днем, а на ночь возвращается до­мой, или, наоборот, ночные стационары, где пациент проводит ночь, а днем находится дома¹. В определенных случаях и тот, и другой тип госпитализации оказываются довольно полезными. Поскольку частичная госпитализация обходится дешевле, чем полная, то в некоторых округах этот путь может оказаться наиболее приемлемым. Такие стационары организуются, как правило, на базе медицинс­ких учреждений с полным режимом работы. К сожалению, подобная практика распространена в США еще не в доста­точной мере. Подобного рода учреждения сертифицируются одновременно с проверкой основной медицинской базы.