Принципы хирургической обработки ран открытых переломов.
Хирургический туалет раны проводят при небольших ее размерах и отсутствии размозжения мягких тканей I-II тип (по классификации Gustilo и Anderson). Кожу вокруг раны очищают от грязи: применяют мытье щетками с мылом, обрабатывают кожу вокруг раны 3% раствором водорода пероксида. Затем кожные покровы обрабатывают спиртом и йодом. Рану обкладывают стерильным бельем. Производят обильное промывание раны растворами антисептиков, высушить рану внутри тупфером, ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда, наложить пинцетом салфетку и закрепить ее мягкой бинтовой повязкой или другим способом. Остеосинтезе костей аналогично закрытой травме. При этом по данным литературы в большинстве случаев предпочтение отдается вариантам малоинвазивного стабильно- функционального металлоостеосинтеза (Митиш В.А., Мединский П.В., Налбандян Р.Т., Никонов А. В., 2013г.).
Первичная хирургическая обработкаран при открытых переломах является одним из важнейших этапов лечения. Кожу обрабатывают, как и при хирургическом туалете, рану обкладывают стерильным бельем. Осуществляют послойную ревизию раны для выяснения соответствия размеров кожной раны зоне повреждения мягких тканей. В случаях, если повреждение глубжележащих тканей больше по протяженности кожной раны, проводят увеличение размеров кожной раны - рассечение. Если этого не сделать, возникнут затруднения в проведении обработки в глубине раны, а значит, пострадает качество ПХО. Затем проводят обильное промывание раны растворами антисептиков (фурацилин, риванол, перекись водорода). Наиболее рационально сочетать промывание раны с одновременным «вакуумированием» и последующим активным ее дренажем. Для этой цели применяют электроотсос, которым отсасывают не только промывную жидкость, но и убирают сгустки крови, свободно лежащие посторонние предметы, мелкие костные отломки и поврежденные отторгнутые ткани. Применение электроотсоса позволяет провести механическое очищение раны в глубине, освободить «карманы». Обильное промывание раны, кроме того, позволяет до некоторой степени отдифференцировать поврежденные ткани, которые от длительного контакта с промывной жидкостью изменяют внешний вид. По окончании промывания раны производят смену белья. Затем приступают к иссечению поврежденных тканей с поверхности в глубину раны.
Кожные края раны при открытых переломах иссекают крайне экономно - буквально в несколько миллиметров, а при резаных и рваных ранах их можно не иссекать. В то же время следует обратить внимание на жизнеспособность кожных лоскутов, особенно при их отрывах и отслойках. Жизнеспособным является лоскут с сохраненным кровоснабжением. Определение границы кровоснабжения осуществляют путем нанесения уколов толстой иглой от края лоскута к его основанию. Граница появления кровотечения может служить критерием достаточного кровоснабжения лоскута. Аваскулярная часть лоскута должна быть иссечена, В последующем ее расщепляют на дерматоме и используют для закрытия раны.
Подкожную поврежденную клетчатку иссекают радикально. При этом не следует забывать, что она является местом прохождения сосудов, питающих кожу. Поврежденная фасция подлежит полному иссечению. Кроме того, необходимо провести ее рассечение по длине за пределы повреждения, то есть осуществить профилактическую фасциотомию.
Мышечная ткань. Оставление в ране поврежденных мышц наиболее опасно. Поэтому радикальное иссечение поврежденных мышц во многом определяет успех операции. Критерием жизнеспособности их - розовый цвет, фибриллярные сокращения при дотрагивании, сохранение в них капиллярного кровоснабжения; иссечение мышц проводят до его появления.
Костная ткань. Механическую очистку костной ткани от загрязнения проводят обильным промыванием. Недопустима резекция концов костных фрагментов из-за их загрязнения. Мелкие костные отломки (менее 0, 5 см2), лежащие свободно, можно удалить. Крупные отломки удалять нецелесообразно, так как это приведет к костному дефекту, а значит и нарушению процессов регенерации.
По окончании иссечения поврежденных тканей осуществляют тщательный гемостаз и рану повторно промывают растворами антисептиков с применением «вакуумирования».
Выбор метода фиксации: положительное значение стабильной фиксации открытых переломов никто не оспаривает, но возникают разногласия при выборе метода фиксации. Преимущество отдают методам не наносящим дополнительного повреждения местного кровоснабжения. Для остеосинтеза применяют методы внутренней фиксации пластинами, гвоздями или аппарат внешней фиксации. Высокоэнергетическая природа повреждений с раздроблением перелома и поврежденными мягкими тканями при открытых переломах делает их особенно нуждающимися в относительно устойчивом, минимально инвазивном остеосинтезе.
Аппарат внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации является методом выбора при лечении сильно загрязненных и инфицированных ран. Внешний фиксатор гарантирует заживление ран мягких тканей и достаточную стабильность фиксации для консолидации перелома (Краснов С.А., Дубров В.Э., Колесников В.Н., 1997г.). Внешний фиксатор особенно полезен в случаях, когда из-за особенностей травмы мягких тканей есть противопоказания к внутреннему остеосинтезу. Это обычно бывает при сильно загрязненных и инфицированных ранах, когда применение металлических имплантатов из-за риска бактериального загрязнения опасно (III тип по классификации Gustilo и Anderson). Главные недостатки внешнего фиксатора - слабая толерантность больного к длительному ношению аппарата и значительный риск инфекции по ходу стержней и спиц, особенно при прохождении их через мышцы. Идеально, когда стержни или винты Шанца вводят в кость, расположенную подкожно, например, большеберцовую кость, но аппарат менее удобен в случаях, когда кость окружена выраженным мышечным футляром, например, на бедре и плече. Внешний остеосинтез можно использовать как начальный, временный метод фиксации, который позже может быть заменен. Замена аппарата внешней фиксации на гвоздь или пластину должна проводиться рано, так как задержка с заменой в течение нескольких недель
Первой альтернативой внешней фиксации при открытых переломах в последние годы считают интрамедуллярный остеосинтез стержнем без рассверливания костномозгового канала. Отказ от рассверливания медуллярного канала сохраняет эндостальное кровообращение. Однако другие исследования свидетельствуют о том, что рассверливание имеет полезный эффект, стимулируя периостальное кровообращение и периостальный остеогенез (Михельсон Э.Р., Кучерук Е.Ф., 1981г.). В клинической практике результаты лечения открытых переломов большеберцовой кости одинаковы, но гвоздь без рассверливания костномозгового канала применяют чаще. Сегодня для остеосинтеза закрытых и открытых переломов сравнительно часто применяют разработанные специалистами АО новые стержни - Unaufgebohrter Nagel Femur (UNF) и Unaufgebohrte Tibia Nagel (UTN).
Внутреннюю фиксацию пластинами можно выполнять только в случаях, когда пластина может быть защищена мягкими тканями, применяется в биомеханически благоприятной ситуации и обеспечивает стабильность, когда отделение и рассечение мягких тканей минимальное, непрямая техника репозиции без костодержателей и ретракторов, не повреждаются ткани, окружающие кость. Остеосинтез пластинами проводят одновременно с фасциотомией.
При открытых внутрисуставных переломах остеосинтез можно выполнять винтами. С целью оптимальной стабилизации дополнительно чрезсуставно накладывают мостовидный наружный фиксатор. Для остеосинтеза открытых переломов могут применяться комбинированные средства фиксации: аппарат на большеберцовую кость - пластина на малоберцовую, блокированный стержень на большеберцовую -пластина на малоберцовую кость.
Раздробленные переломы, переломы с дефектом кости или тяжелым повреждением мягких тканей лучше лечить за счет укорочения кости. После укорочения снимается напряжение мягких тканей, что способствует лучшему и быстрому заживлению раны. В последующем можно провести дистракцию мозоли для восстановления первоначальной длины сегмента конечности (Илизаров Г.А., Ли А.Д., Девятов A.A., 1972г.; Гордиенко Д.И., 2013г.).
Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет опасных инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при нарушенном кровообращении в связи с повреждением магистральных сосудов конечностей, с особой осторожностью надо отнестись к наложению глухого шва при обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей. Следует также воздержаться от глухого первичного шва после поздней хирургической обработки раны, если до оперативного вмешательства не производилась антибактериальная терапия. При наложении глухого шва после первичной хирургической обработки при обширных повреждениях, загрязнении в целях профилактики развития раневых инфекционных осложнений рекомендуются дренирование раны и постоянная аспирация раневого экссудата. Обнадеживающие результаты дает постоянное орошение раны через ирригаторы (Юмашев Г.С., 1983г.)
В случае больших дефектов кожи у пострадавших с открытыми переломами IIIB типов (по классификации Gustilo и Anderson) сохраняют высокую актуальность вопросы выбора сроков и способов окончательного закрытия ран, а также замещения дефектов мягких тканей. При этом выполнение реконструктивно-пластических операций в раннем посттравматическом периоде показано примерно 14%, а общая потребность в пластическом замещении посттравматических дефектов мягких тканей у пострадавших на фоне политравм может достигать 35,1% (Хоминец В.В., Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Мальцев С.И., 2011г.). Используются различные виды пластических операций: 1 — пластика раны местными тканями в 43,7%; 2 — пластика раны местными тканями методом дозированного растяжения в 23,5%; 3 — пластика раны расщепленным аутодермальным трансплантатом в 21,8%; 4 — пластика раны несвободным кровоснабжаемым лоскутом на постоянной питающей ножке в 22,7%; 5 — пластика раны свободными комплексами тканей с применением микрохирургической техники в 1,7%; Комбинированное применение разных методов использовано в 13,4% случаев (Митиш В.А., Мединский П.В., Налбандян Р.Т., Никонов А. В., 2013г.). Для замещения обширных дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей конечностей многие авторы рекомендуют шире выполнять микрохирургические трансплантации свободных комплексов тканей. Такой подход позволяет снизить частоту возникновения глубоких инфекционных осложнений, в 1,5 - 2 раза сократить сроки сращения отломков, приблизив их к срокам консолидации закрытых переломов, а также в подавляющем большинстве случаев добиться хороших анатомо-функциональных исходов лечения (Хоминец В.В., Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Мальцев С.И., 2011г.).
В последние годы, прежде всего среди зарубежных специалистов, широкое распространение получил метод лечения ран у пострадавших с открытыми переломами в условиях постоянного отрицательного давления (вакуумная терапия, или VAC-терапия) (Хоминец В.В., Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Мальцев С.И., 2011г.; Дубров В.Э., Рагозин А.О., Кобрицов Г.П., Сидоров В.С., Юдин А.В., 2013г.; Ларичев А.Б., Кузьмин В.С., Васильев А.А., 2013г. ). Его многочисленные позитивные свойства обеспечивают снижение частоты развития инфекционных осложнений, уменьшение потребности в реконструктивно-пластических операциях, направленных на закрытие раны, а также сокращение сроков и стоимости лечения. Однако необходимо отметить, что в настоящее время методики вакуумного лечения ран следует рассматривать лишь как промежуточное звено между ПХО и окончательным закрытием ран и дефектов мягких тканей.
Заключение.
По моему мнению, выбор тактики хирургического лечения ран удобнее определять используя классификацию Gustilo и Anderson, так как она, в отличии классификации Каплана-Марковой, несет в себе информацию не только о виде и размере раны, но и о характере перелома, степени загрязнения и о необходимости пластики мягких тканей.
Раны I типа открытых переломов по классификации Gustilo и Anderson подвергаются хирургическому туалету. Перелом лечится по принципам лечения закрытых переломов.
При II типе открытых переломов проводится радикальная классическая ПХО с ушиванием раны первичным швом наглухо, возможно использование резиновой полоски в качестве дренажа.
Высокоэнергетическая природа повреждений со сложными перелома и обширными повреждениями мягкими тканями при открытых переломах III типов обуславливает ряд особенностей ПХО:
· Адекватное рассечение раны и послойная ревизия.
· Обязательно проводить профилактическую фасциотомию для предупреждения компартмент синдрома.
· Иссечение мягких тканей, по мнению ряда авторов, должно проводиться бережно и только явно нежизнеспособных тканей в сочетании с обильным промывание антисептиком метода пульсирующей струи низкого давления и «ваккумирования».
· Проведение стабильной фиксации открытых проводят методами не наносящим дополнительного повреждения местного кровоснабжения. По данным современной литературы успешно используется этапный подход со сменой методов фиксации: в острый период (фазу воспаления раневого процесса) используют аппарат внешней фиксации с последующей заменой методом внутренней (после стихания воспаления в фазу регенерации).
· При переломах IIIC типа восстановление кровоснабжения путем реконструктивных операций на сосудах.
· При закрытии раны первичным глухим швом дренирование активной проточно-промывной системой.
· При наличии противопоказаний к глухому ушиванию раны или большого дефекта мягких тканей (IIIB тип) и не возможности сопоставить краев раны используется метод вакуумной терапии. Который по мнению многих авторов является «золотым» стандартом в этих случаях.
· Для замещения обширных дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей IIIB тип многие авторы рекомендуют шире выполнять микрохирургические пластические операции, что позволяет снизить частоту осложнений и улучшить прогноз.