Регидратационно-корригирующая терапия при 111 степени обезвоживания

• Внутривенное струйное введение. Продолжительность первичной регидратации – 1,0-1,5 часа, скорость введения растворов 70-90 мл/мин. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 часа + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Растворы подогреть до 36-38⁰ С. При прекращении рвоты 1/3 необходимой жидкости вводится энтерально. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.

• Квартасоль.

• Трисоль.

• Ацесоль - натрия хлорид - 5,0 г, натрия бикарбонат - 2,0 г, калия хлорид – 1,0 г, вода апирогенная - 1 л.

• Хлосоль - натрия хлорид - 4,75 г, натрия ацетат - 3,6 г калия хлорид – 1,5 г, вода апирогенная - 1 л.

Регидратационно-корригирующая терапия при 1V степени обезвоживания

• Внутривенно струйно. Продолжительность первичной регидратации - 1,0 -1,5 часа, скорость введения растворов 90- 120 мл/мин. Растворы подогреть до 36-38° С. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 часа + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.

• Квартасоль. Трисоль. Ацесоль. Хлосоль.

• Гипокалиемия, не компенсируемая полиионными растворами - объем 1% раствора КС1 (мл) = Р х 1,44(5-Х); Р - масса тела больного, Х- калий в плазме крови больного (ммоль/л).

Экстренная профилактика

• Доксициклин: 1-й день 0,1 г х 2 раза в день, 2-4-й дни 0,1 г х 1 раз.

• Тетрациклин: 1,0 г в сутки за 2-3 приема. Курс 4 дня.

Показания к изоляции контактных лиц

• Члены семьи больного, лица, проживающие с больным в коммунальной квартире, пользующиеся с больным общим туалетом, имевшие непосредственный контакт с больным, декретированные контингенты.

• Срок изоляции 5 дней. В первые сутки - 3-кратно бактериологическое исследование кала, затем экстренная профилактика антибиотиками 4 дня.

Выписка

• Клиническое выздоровление.

• 3 отрицательных результата бактериологического исследования кала, проведенного через 24 часа после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд.

• Декретированные группы - помимо кала однократно исследуется желчь, порции В и С.

Диспансеризация

• Наблюдение 3 месяца в КИЗе.

• Первый месяц - бактериологическое исследование кала после предварительной дачи 30 г сульфата магния натощак за 30 минут до еды 1 раз в 10 дней, второй и третий месяцы - 1 раз в месяц.

Специфическая профилактика

• Профилактика холеры с помощью специфических вакцин является вспомогательной мерой в общей системе противоэпидемических мероприятий.

• Вакцины: 1. Корпускулярная холерная вакцина (убитые холерные вибрионы Эль-Тор), вводится подкожно. 2. Холерная вакцина (вибрион Инаба 569-В) содержит анатоксин и соматический О-антиген, вводится подкожно. 3. Бивалентная химическая таблетированная вакцина (серовары Инаба 569-В и Огава 41).

• Иммунизация проводится по эпидемическим показаниям однократно, ревакцинация при необходимости через 1 год.

• Поствакцинальный иммунитет непродолжительный (4-6 месяцев).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Этиология

Сальмонеллы - грамотрицательные палочки, имеют три основных антигена. О-соматический (термостабильный). Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Известно более 2200 серотипов сальмонелл. Наиболее значимы для человека: S. thyphimurium, S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. newport, S. derbi, S. london. Устойчивы во внешней среде, в некоторых продуктах (молоко, мясо) могут размножаться.

Эпидемиология

• Источники - домашние животные и птицы, больной человек, бактерионоситель.

• Механизм заражения - фекально-оральный.

• Пути передачи – алиментарный, контактно-бытовой, аэрозольный, водный.

• Факторы передачи - мясо животных (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты), рыба, устрицы, крабы, яйца и яичные продукты, вода.

• Заболеваемость - выше в теплое время года.

Классификация

Гастроинтестинальная форма

• Гастритический вариант.

• Гастроэнтеритический вариант.

• Гастроэнтероколитический вариант.

Генерализованная форма

• Тифоподобный вариант (редко).

• Септикопиемический вариант (очень редко).

Бактериовыделение

• Острое (до 3 мес).

• Хроническое (до 6 мес).

• Транзиторное (однократное выделение возбудителя при 3 последующих отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи, отсутствие клинических проявлений в предшествующие 3 месяца, отрицательные серологические исследования - РНГА в динамике).

Тяжесть

• Легкая, средней тяжести, тяжелая.

Критерии степени тяжести

• Выраженность интоксикации.

• Степень дегидратации (по В.И. Покровскому, 1978).

Основные симптомы гастроинтестинальной формы

• Интоксикации - слабость, головная боль, лихорадка.

• Поражение желудочно-кишечного тракта - снижение аппетита, тошнота, повторная рвота, диффузные боли в животе, диарея.

• Стул обильный водянистый, темно-коричневого или зеленого цвета с резким зловонным запахом.

Осложнения

• Инфекционно-токсический и гиповолемический шок.

• Острая сосудисто-сердечная и почечная недостаточность.

• Септические осложнения - гнойные артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, печени, почек, менингиты, перитониты, аппендициты, пиелиты

Лабораторная диагностика.

• Бактериологическое исследование - испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, дуоденальное содержимое, кровь, моча, в редких случаях гной из воспалительных очагов, ликвор.

• Серологическое исследование - РА в динамике (диагностический титр 1:200). РНГА в динамике (диагностический титр 1:200), ИФА.

• Экспресс- диагностика – МФА.

Показания к госпитализации

• Среднетяжелое и тяжелое течение.

• Дети раннего возраста и пожилые люди.

• Лица, относящиеся к декретированным группам.

Терапия гастроинтестинальной формы

Лечение легких форм

• Диета № 4. Полупостельный режим.

• Промывание желудка - 2% раствор соды, 0,1%-ный перманганат калия.

• Пероральная регидратация (1 степень обезвоживания) глюкозо-солевые растворы: оралит, глюкосолан, регидрон, Супер-ОРС, сахарно-солевой раствор (1 ч.л. повареной соли, 8 ч.л. сахарного песка на 1 литр питьевой воды).

Купирование диарейного синдрома

• Препараты кальция- глюконат, глицерофосфат, лактат. Максимальная стартовая доза - 5 г. В последующие дни по 1 г х 3 раза в день. Карбонат кальция в 1 день 30-50 г в сутки за один прием, в последующие дни по 10 г 3 раза в день.

• Нестероидные противовоспалительные средства - индометацин 0,05 г х 3 раза за 9- 12 часов под прикрытием цитопротекторов (смекта, полисорб МП, реабан).

• Энтеросорбенты - полифепан, активированный уголь, ваулен по 20 г 3 раза в день, энтеродез - 5 г в 100 мл воды 3 раза в день.

• Инактивация токсинов протеолитическими ферментами - панкреатин, мезим-форте в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами (смесь Бурже).

• Купирование местного воспалительного процесса.

• Поливитаминные препараты - С, рутин, группа В.

• Холино- и спазмолитики - метацин, но-шпа, галидор, платифиллин, папаверин.

• Фитотерапия.

Восстановление кишечного биоценоза

• Бактисубтил: 2 капс. 4 раза в день.

• Бифидумбактерин: 10-15 доз 2 раза в день, 2 недели.

Этиотропная терапия

Проводится только у лиц с иммунодефицитами.

• Нитрофурановые препараты - фуразолидон, фурадонин, фурагин 0,1 г х 4 раза в день. Курс 5 дней.

• Хинолины - хлорхинальдон 0,2 г х 4 раза, интетрикс 2 капс. х 3 раза в день, энтеросидив. Курс 5 дней.

Лечение среднетяжелых форм

• Диета № 4. Постельный режим.

• Промывание желудка - 2% раствор соды, 0,1%-ный перманганат калия.

• Дегидратация 1-2-й степени - оральная регидратация; при нарастающем обезвоживании, сахарном диабете, пожилым лицам 30% жидкости вводится внутривенно, со скоростью 30- 60 мл/мин - квартасоль, ацесоль, хлосоль.

• Для дезинтоксикации и восстановления гемодинамики - сочетание кристаллоидов и коллоидов 3:1 (5%-ная глюкоза, реополиглюкин, гемодез). Коллоиды назначаются при отсутствии или после ликвидации обезвоживания.

Купирование диарейного синдрома

Купирование местного воспалительного процесса

Восстановление кишечного биоценоза

• Бифидумбактерин: 10-15 доз 2 раза в день от 2 недель до 1,5 месяцев.

Этиотропная терапия

Проводится только у лиц с иммунодефицитами.

• Фторхинолоны - ципрофлоксацин (цифран, ципробай) 0,5 г х 2 раза, офлоксацин (таривид) 0,4 г х 2 раза, норфлоксацин. Курс 7-10 дней.

Лечение тяжелых форм

• Реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии.

• Диета № 4, строгий постельный режим.

• Промывание желудка - 2% раствор соды, 0,1%-ный перманганат калия.

• Дегидратация 3-4-й степени - струйная регидратация со скоростью 80-120 мл/мин солевыми растворами (квартасоль, ацесоль, хлосолъ, трисоль) в течение 1-1,5 часа, затем внутривенно капельно. Объем инфузии определяется степенью обезвоживания на первом этапе регидратации и с учетом количества жидкости, теряемой с рвотой, поносом, мочой за каждые 2 часа. Эти потери восполняются в последующие 2 часа с учетом потери жидкости за сутки в процессе дыхания и через кожу (1,0-1,5 литра). Переход на пероральный прием жидкости - после стабилизации гемодинамических показателей, прекращения рвоты и восстановления диуреза.

• Инфекционно-токсический шок - в/венное введение полиионных и коллоидных растворов со скоростью 100-120 мл/мин. Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики и биохимическими показателями крови. Глюкокортикостероиды - преднизолон 20- 30 мг/кг, дексаметазон - 3- 4 мг/кт, гидрокортизон - 50 мг/кг в сутки через 4 часа. При отсутствии эффекта - допамин 18 мкг/кг в минуту.

• Смешанный шок (гиповолемический и инфекционно-токсический) - терапия по превалированию вида шока.

• Ингибиторы протеаз - трасилол 100-200 тыс ЕД, контрикал - 50-100 тыс ЕД в/в капельно.

• Микротромбозы - стрептокиназа 100-250 тыс ЕД в 50 мл изотонического раствора в/венно капельно, в течение 30-60 минут.

• Купирование диарейного синдрома.

Этиотропная терапия

• Офлоксацин или ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в/венно капельно. Сочетание фторхинолонов с аминогликозидами и цефалоспоринами. Курс 3-5 дней, в дальнейшем пероральный прием фторхинолонов 10-14 дней.

Лечение генерализованных форм

• Тифоподобный вариант - левомицетин 0,5 г х 4 раза в сутки или левомицетин-сукцинат в/мышечно из расчета 30-50 мг/кг, ампициллин 1,0 г х 4-6 раз в сутки, гентамицин в/мышечно 80 мг 3 раза в сутки, рифампицин 0,3 г х 2 раза в сутки.

• Септический вариант - комбинация антибиотикотерапии с хирургической санацией гнойных очагов.

• Заражение госпитальными антибиотикоустойчивыми штаммами – фторхинолоны.

• Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Специфическая терапия

• Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг по 2 табл. 4 раза в сутки. Курс 5 дней при всех вариантах течения.

Выписка

• Клиническое выздоровление.

• Недекретированные группы - 1 отрицательный результат бактериологического исследования кала.

• Декретированные группы - 2 отрицательных результата бактериологического исследования кала.

Диспансеризация

• Недекретированные группы - наблюдение в КИЗе 1 мес с однократным бактериологическим исследованием кала.

• Декретированные группы - наблюдение в КИЗе 3 мес с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием кала.